Рентгенологическая картина

Рентгенологическая картина
• Удлинение дуги левого желудочка и 
закругление верхушки сердца.
• Аортальная конфигурация характерна для 
декомпенсированного аортального стеноза.
• Расширение восходящей части аорты.
• Пульсация левого желудочка глубокая, 
медленная и напряженная (М.А.Иваницкая, 
1958).
• Наличие кальциноза аортального клапана.

Пороки трикуспидального клапана
• Недостаточность трикуспидального 
клапана
• Этиология
• • Ревматизм
• • Инфекционный эндокардит, чаще у 
наркоманов.
• • Пролапс трикуспидального клапана 
при миксоматозной дегенерации 
створок, наслед-ственных болезнях 

• Недостаточность трикуспидального 
клапана (трикуспидальная недостаточ-
ность) – порок сердца, при котором 
вследствие несмыкания створок 
происходит регурги-тация крови из 
правого желудочка в правое 
предсердие в систолу.

Этиология
•
Ревматизм
•
Инфекционный эндокардит, чаще у наркоманов.
•
Пролапс трикуспидального клапана при миксоматозной дегенерации 
створок, наслед-ственных болезнях соединительной ткани (синдромы Марфана, 
Элерса-Данло и др.)
•
Карциноидный синдром при раке тонкого кишечника, яичников, 
бронхогенном раке легких.
•
Инфаркт правого желудочка.
•
Аномалия Эбштейна.
•
Травма грудной клетки.
•
Относительная трикуспидальная недостаточность вследствие перегрузки 
правого же-лудочка давлением или объемом (тромбоэмболия легочной артерии, 
легочная гипер-тензия различного генеза).
.

Гемодинамика
• •
Регургитация крови из правого желудочка в правое предсердие 
ведет к дилатации последнего без развития значительной 
гипертрофии.
•
•
Увеличение объема крови, поступающей в диастолу в правый 
желудочек вызывает его гипертрофию и последующую дилатацию.
•
•
Компенсаторные возможности дилатированного правого 
предсердия невелики, поэтому рано возникает венозный застой в 
большом круге кровообращения.
•
•
Обратный ток крови при значительной трикуспидальной 
недостаточности вызывает систолическую пульсацию печени и 
яремных вен.
•
•
Значительное увеличение размеров правого желудочка может 
привести к развитию относительного трикуспидального стеноза с 
небольшим градиентом диастолического давления между правым 
предсердием и правым желудочком.

Клиническая картина
•
Жалобы
• •
Одышка.
• •
Общая слабость.
• •
Сердцебиение
• •
Боли в области сердца неопределенного 
характера.
• •
Чувство тяжести в правом подреберье.
• •
Диспептические расстройства – отсутствие 
аппетита, рвота.

Данные объективного исследования
• •
Цианоз губ, носа, ушей, пальцев рук.
• •
Некоторая желтушность кожных покровов вследствие 
кардиального фиброза печени.
• •
Набухшие пульсирующие шейные вены.
• •
Пульсация в области нижней 1/3 грудины и правее от 
нее, связанная с дилатацией правого желудочка.
• •
Систолическая пульсация увеличенной печени.
• •
Увеличение живота, обусловленное наличием асцита.
• •

• Пальпаторно можно обнаружить положительный венный пульс 
на сосудах шеи, сер-дечный толчок в области нижней 1/3 
грудины, систолическую пульсацию печени и печеночно-
яремный рефлюкс – набухание яремных вен при надавливании 
на печень (симптом Плеша).
• •
При перкуссии определяется увеличение сердца 
преимущественно вправо, но при наличии порока левого сердца 
возможно увеличение размеров сердца как вправо, так и влево.
• •
Умеренное снижение артериального давления.
• •
Повышение венозного давления до 200 – 300 мм рт. ст.

Аускультативная картина
• •
Наличие дующего (реже грубого) систолического шума различной 
продолжительности с наилучшим выслушиванием в нижней части грудины, 
справа и слева у мечевидного отростка и проведением к правой ключице (В.Х. 
Василенко), в правую подключичную область – типичный признак 
трикуспидальной недостаточности. При увеличении правого желудочка шум 
лучше выслушивается между верхушкой сердца и левым краем грудины.
•
•
Усиление систолического шума на вдохе у части больных (симптом 
Риверо-Корвалло).
•
•
Ослабление I тона над верхушкой.
•
•
Уменьшение акцента II тона над легочной артерией при присоединении 
трикуспи-дальной недостаточности к митральному пороку.
•
•
Патологический III тон правого желудочка.
•
•
Мезодиастолический шум относительного трикуспидального стеноза при 
наличии больших размеров правого желудочка.

Электрокардиографическая 
картина
• •
Отклонение ЭОС вправо.
• •
Признаки гипертрофии и дилатации правого 
предсердия.
• •
Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
• •
Удлинение интервала PQ (при аномалии Эбштейна).
• •
Признаки гипертрофии правого желудочка.

Фонокардиографическая 
картина
• •
Регистрация у основания мечевидного 
отростка различной интенсивности лентовидного, 
убывающего по форме или нарастающего ко II 
тону систолического шума, усиливающегося на 
глубоком вдохе. При выраженной гипертрофии 
правого желудочка шум хорошо регистрируется 
на участке между верхушкой сердца и левым 
краем грудины.
• •
Патологический правожелудочковый III тон.
• •
Мезодиастолический шум относительного 
трикуспидального стеноза.

Ультразвуковая диагностика
• •
Увеличение размеров правого предсердия и правого 
желудочка.
• •
Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки.
• •
Верхушка сердца образована правым желудочком.
• •
Систолическая пульсация нижней полой вены.
• •
Регистрация высокоскоростного турбулентного потока 
трикуспидальной регургитации различной степени при 
импульсновольновом исследовании и цветном допплеровском 
картировании.
• •
Возможно установление этиологии трикуспидальной
недостаточности (ревматизм, инфекционный эндокардит, пролапс 
и др.).

Рентгенологическая картина
• •
Увеличение размеров правого предсердия и 
правого желудочка.
• •
Расширение тени верхней полой вены.
• •
Часто большие размеры сердца вследствие 
наличия многоклапанного порока.
• •
Отсутствие застоя в малом круге 
кровообращения или он выражен нерезко.

Стеноз правого атриовентрикулярного 
отверстия
• Стеноз правого атриовентрикулярного 
отверстия (трикуспидальный стеноз) –
состояние, при котором возникает 
препятствие току крови из правого 
предсердия в правый желудочек.

Этиология
• •
Ревматизм.
•
•
Врожденный трикуспидальный стеноз, обычно в сочетании с другими 
врожденными заболеваниями сердца (атрезия клапанов легочной артерии, 
открытое овальное окно, наличие атриовентрикулярной коммуникации, 
фиброэластоза эндокарда (Popper и др).
•
•
Карциноидный синдром.
•
•
Опухоли правого предсердия (миксома, ангиосаркома, метастазы 
опухоли).
•
•
Инфекционный эндокардит (редко).
•
•
Тромбы правого предсердия или желудочка ( вследствие инфаркта 
миокарда).
•
•
Коллагенозы, в частности, системная красная волчанка (Gibson и Wood).

Гемодинамика
• •
Наличие препятствия току крови из правого предсердия в правый 
желудочек в диастолу ведет к дилатации правого предсердия.
•
•
Наличие диастолического градиента давления между правым 
предсердием и правым желудочком создает условия для 
формирования турбулентного транстрикуспидально-го кровотока и 
лежит в основе возникновения диастолического шума 
трикуспидального стеноза.
•
•
Уменьшение наполнения правого,а, следовательно, и левого 
желудочка обусловливает снижение минутного объема 
кровообращения.
•
•
Повышение давления в правом предсердии ведет к повышению 
давления в венах большого круга кровообращения и последующему 
развитию застойных явлений.

Клиническая картина
• •
Жалобы на одышку при физических усилиях, чувство тяжести в правом подреберье, 
утомляемость.
•
Данные объективного исследования
•
•
Цианоз с желтушным оттенком кожных покровов.
•
•
Набухание и пульсация яремных вен.
•
•
Увеличение живота, обусловленное асцитом.
•
•
Периферические отеки.
•
•
Диастолическое дрожание у мечевидного отростка на высоте вдоха при пальпации 
(редко).
•
•
Пресистолическая пульсация печени, выявляемая при пальпации.
•
•
Увеличение размеров сердца вправо при перкуссии.
•
•
Возможна артериальная гипотензия.
•
•
Длительное существование порока ведет к кахексии.
•
•
Наличие порока с детского возраста способствует отставанию в физическом разви-
тии. 

Аускультативная картина
• •
Усиление I тона в области мечевидного
отростка.
• •
Тон открытия трикуспидального клапана.
• •
Низкого тембра диастолический шум с 
пресистолическим усилением (при 
синусовом ритме) в нижней части грудины 
или над мечевидным отростком. Шум
усиливается на вдохе (симптом Риверо-
Корвалло).

Электрокардиографическая картина
• •
Регистрируются различные нарушения ритма, чаще всего 
мерцательная аритмия.
• •
Наличие высоких остроконечных зубцов РП,Ш,AVF (P-
pulmonale), а также увеличение амплитуды первой фазы
двухфазного зубца Рv1 – признаки гипертрофии правого 
предсердия.
• •
Отклонение электрической оси предсердий вправо.
• •
Отсутствие признаков гипертрофии правого желудочка при 
«чистом» трикуспидальном стенозе.
• •
При сочетании трикуспидального стеноза с митральным 
стенозом ЭОС часто отклоняется вправо.

Фонокардиографическая картина
• •
Увеличение амплитуды I тона справа у нижнего края 
грудины и у основания мечевид-ного отростка.
• •
Наличие тона открытия трикуспидального клапана.
• •
Отсутствие усиления П тона над легочной артерией.
• •
Регистрация диастолического шума трикуспидального 
стеноза у нижнего края груди-ны и у основания мечевидного 
отростка, усиливающегося на высоте вдоха.
• •
Регистрация при синусовом ритме пресистолического 
шума ромбовидной формы, не наслаивающегося на П тон.

Фонокардиограмма больной А., 80 лет с митрально–
трикуспидальным стенозом. Основание мечевидного отростка. С 
интервалом в 0,10с от начала II тона зарегистрирован
высокоамплитудный тон открытия трикуспи-дального клапан, 
среднеамплитудный систолический шум, занимающий первую 
треть систолы и примыкающий к I тону.

Ультразвуковая диагностика
•
Уменьшение скорости раннего диастолического прикрытия 
передней створки трикуспидального клапана при М-модальном 
исследовании.
•
•
Однонаправленное движение створок трикуспидального клапана 
при М-модальном исследовании. «Подтягивание» задней створки к 
передней.
•
•
Куполообразное выпячивание створок трикуспидального клапана 
в полость правого желудочка – «парусение» створок.
•
•
Утолщение, уплотнение створок и ограничение их движения.
•
•
Наличие высокоскоростного турбулентного 
транстрикуспидального диастолического кровотока.
•
•
Увеличение размеров правого предсердия.
•
•
Уменьшение площади трикуспидального отверстия.

Импульсноволновая допплерограмма больной А., 80 лет с 
трикуспидальным стенозом ревматического генеза. 
Регистрируется турбулентный высокоскоростной кровоток через 
трикуспидальный клапан в диастолу. (ФКГ этой же больной 
представлена на рис. выше)

Рентгенологическая картина
• •
Увеличение размеров правого 
предсердия.
• •
Отсутствие увеличения правого 
желудочка.
• •
Нет расширения ствола и ветвей 
легочной артерии.
• •
Отсутствие застойных явлений в легких 
(А.М.Дамир, 1962).
• •
Увеличение тени верхней полой вены.