Нысан Тіркеу формасы 1. Тіркеу нөмірі ________ 2. Алғашқы кеңес беру күні (анамнез жинау) ________________ 3. Баланың аты-жөні (ол болған жағдайда) __________________ 4. Баланың туған күні (жасы) ___________________ 5. Кім жүгінеді: Ата-аналар, (тегі, аты, әкесінің аты (ол болған жағдайда) ___________________ Отбасының құрамы 6. Тұратын жері (мекенжайы)_______________________ 7. Кім жіберді 8. Жүгіну себебі (сұраныс)__________________________ 9. Не алаңдатады (баланың проблемалары) 10. Не ұсынылды: Қабылдамау (ұсынылған себеп) _________________________ Диагностикалық тексеруге жіберілді (күні) ________________ М-CHAT (М-ЧАТ), АДОS (АДОС) (күні) ______________________________ 11. Байланыс ақпараты Телефондар ___________________________________________ e-mail (е-майл)________________________________________________ 12. Анамнез жинауға жауапты ___________________________ Баланың даму картасы
