Microsoft Word Дикова, Байтяков Схема истории болезни 2016. doc
Система органов пищеварения
жүктеу/скачать 0,57 Mb. Pdf көрінісі
|
ÐеÑмаÑовенеÑÐ¾Ð»Ð¾Ð³Ð¸Ñ - Ðикова, ÐайÑÑков - Ð¡Ñ ÐµÐ¼Ð° клиниÑ. иÑÑоÑии болезни (2016)
- Бұл бет үшін навигация:
- Гепатолиенальная система.
- Мочевыделительная система.
- Внимание! Ошибки, наиболее часто встречающиеся при написании этого раздела
- МЕСТНЫЙ СТАТУС (STATUS LOCALIS)
| Система органов пищеварения. Осмотр полости рта (язык – окраска,
влажность, наличие налета; состояние зубов, десен, мягкого и твердого нёба небных миндалин). Осмотр живота (форма, величина, участие в дыхании, сим- метричность, видимая перистальтика). Поверхностная пальпация, перкуссия и аускультация живота. Гепатолиенальная система. Осмотр (наличие выбухания, пульсация в проекции печени и селезенки). Перкуссия печени по Курлову. Пальпация пече- ни (определение размеров, консистенции, наличие болезненности; исследова- ние края и поверхности; определение симптома Ортнера). Перкуссия селезенки (определение длинника и поперечника). Пальпация селезенки (исследование края и поверхности). Мочевыделительная система. Осмотр области почек и надлобковой области. Пальпация почек. Определение симптома Пастернацкого. Нейропсихическая сфера. Сознание (ясное, помрачнение). Настроение (спокойное, подавленное, тревожное, состояние эйфории). Рeакция зрачков на свет. Наличие параличей, парезов. Сохранность интеллекта. Психические на- рушения (бред, галлюцинации). Внимание! Ошибки, наиболее часто встречающиеся при написании этого раздела: – Не очень логичным является выражение «кожные покровы вне высыпаний чистые»; – Необходимо полностью приводить данные осмотра. Недопустимы выраже- ния типа «границы относительной сердечной тупости в норме»; – Указывая границы легких, сердца, печени, не забывайте указывать линии и другие анатомические ориентиры. МЕСТНЫЙ СТАТУС (STATUS LOCALIS) Это один из важнейших разделов клинической истории болезни, где опи- сываются высыпания на коже и видимых слизистых, патологические изменения ногтевых пластин на момент осмотра. В местном статусе не надо приводить ощущения больного, динамику высыпаний. Порядок описания патологического кожного процесса должен быть сле- дующим: 1. Распространенность. Патологический кожный процесс может быть ог- раниченным, распространенным, генерализованным. Ограниченный кожный процесс охватывает только одну анатомическую область, распространенный – несколько анатомических областей, генерализованный (универсальный) – всю или практически всю кожу. 2. Симметричность (асимметричность) поражения относительно средней линии тела. 3. Локализация патологического процесса. 11 4. Характер высыпаний (воспалительный, невоспалительный). 5. Описание первичных, а затем – вторичных морфологических элементов проводится по следующим признакам: величина (приблизительные размеры); цвет (его оттенки); границы (четкие, нечеткие); форма (плоская, конусовидная, полушаровидная); очертания (конфигурация) (округлая, овальная, полигональ- ная, полициклическая, мелко- и крупнофестончатая); поверхность (гладкая, блестящая, шероховатая, шелушащаяся, бугристая); консистенция (мягкая, плотная, плотно-эластическая, твердая, деревянистая); группировка (в кольца, дуги, парность элементов при чесотке). Заболевания кожи бывают мономорфные (высыпания представлены толь- ко одной разновидностью первичных морфологических элементов) – псориаз, красный плоский лишай, пузырчатка и др. При полиморфных дерматозах вы- сыпания представлены несколькими разновидностями первичных элементов (экзема, токсидермия, герпетиформный дерматит Дюринга и др.). Кожный про- цесс при полиморфных болезнях кожи описывают в виде «очагов». Пример описания «status localis» у больного с диагнозом «Распростра- ненный вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия. Псориаз ногтевых пла- стин»: Кожный процесс носит распространенный симметричный характер. На коже волосистой части головы, туловища, разгибательных поверхностей ко- нечностей, области крестца отмечаются ярко-красные папулы и бляшки диа- метром до 5-6 см. Поверхность элементов покрыта сероватыми чешуйками, по периферии – яркий ободок без шелушения. Феномен Кебнера (+) положи- тельный – отмечаются свежие высыпания по ходу ссадин, царапин. Ногтевые пластины стоп и кистей несколько утолщены, тусклые. Сим- птом «наперстка» (+) положительный. Пример описания «status localis» у больного с диагнозом «Микробная эк- зема правой кисти»: Кожный процесс носит ограниченный асимметричный характер. На коже тыла правой кисти отмечается очаг овальной формы 6×4 см с четкими контурами. В очаге на фоне яркой эритемы отмечаются мелкие узелки, пу- зырьки с серозным содержимым, гнойнички, точечные мокнущие эрозии, се- розно-гнойные корочки, чешуйки. жүктеу/скачать 0,57 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|