Microsoft Word Курс лекции лечебный факультет doc

112 
- повысить дозу нормотимика; если и это не дало эффекта – провести замену 
нормотимика (например, карбонат лития на карбамазепин или на вальпроат, 
карбамазепин на топирамат и т.д.); 
- в редких случаях терапевтической резистентности возможно непродолжительное 
совместное назначение двух препаратов-нормотимиков – карбоната лития и 
карбамазепина в невысоких дозах; необходимо при этом иметь в виду, что такое 
сочетание повышает вероятность побочных эффектов каждого из них; сочетание 
карбамазепина и вальпроатов не используется; 
- добавить к принимаемому нормотимику бензодиазепиновый транквилизатор в 
средних или высоких дозах – диазепам, клоназепам или лоразепам; 
при неэффективности описанных выше мероприятий провести курс ЭСТ (5-7 сеансов), 
после чего продолжить лечение нормотимиком в сочетании с антипсихотиком. 
КУПИРОВАНИЕ ДЕПРЕССИВНЫХ СОСТОЯНИЙ. 
Первый вопрос, с которым сталкивается психиатр при обращении к нему пациента с 
депрессией – госпитализировать ли пациента или лечить амбулаторно. При решении этого 
вопроса необходимо руководствоваться следующими принципами.
Прямыми показаниями к госпитализации являются – риск суицида, стойкий отказ от 
приема пищи, необходимость дополнительных диагностических процедур. Однако при 
решении лечить пациента амбулаторно, психиатр должен быть уверен в том, что близкое 
окружение больного будет выполнять все инструкции по контролю за поведением, 
приемом препаратов и уходу за пациентом.
Стратегия начала антидепрессивной терапии 
Необходимо помнить, что около 70% пациентов с умеренно выраженной и тяжелой 
депрессией хорошо поддаются лечению антидепрессантами. 
Ни в коем случае не сочетать ИОЗС с ингибиторами МАО. Если начато лечение 
ингибиторами МАО, и решено перейти на ИОЗС, то после прекращения первого и начала 
лечения вторым должно пройти не менее двух недель. 
Препаратами первого выбора при лечении умеренно выраженной и тяжелой 
депрессии должны быть ИОЗС (флуоксетин - прозак, пароксетин – паксил, сертралин – 
золофт, циталопрам, ципролекс), поскольку эти препараты реже вызывают побочные 
эффекты (в том числе значительное повышение веса), малотоксичны (необходимо 
принимать во внимание, что около половины пациентов, совершающих в депрессии 
суициды используют для этого назначенные им антидепрессанты, а ИОЗС даже при 
многократном превышании дозы не вызовут летального исхода), а также крайне редко 
способствуют переводу депрессии в гипоманию у больных биполярным аффективным 
расстройством.
У пациентов с сочетаннным тревожно-депрессивным расстройством флуоксетин 
также эффективен в достижении редукции тревоги, как и транквилизаторы, поэтому таким 
пациентам возможно назначение препарата и в вечернее время. 
Рекомендуется начинать лечение флуоксетином (прозак) или пароксетином (паксил) 
с 10 мг в утреннее время и через 3 – 5 дней повысить дозу до 20 мг за завтраком. Опыт 
показывает, что в случаях, когда терапию начинали в дозе 20 мг у многих больных 
возникали побочные эффекты и из-за этого около четверти больных прекращают лечение.
При отсутствии эффекта на 25% в течение 4 – 6 недель возможно повышение дозы до 
40мг/сутки, а еще через 2 – 4 недели до 60 мг/сутки. 
При терапии флувоксамином или золофтом начальная доза должна составлять 50 мг 
и повышаться до 100 мг через 5 –7 дней от начала терапии. При недостаточной 
эффективности можно повысить дозу до 100 мг на один прием, а в дальнейшем до 150 мг 
(50 мг утром и 150 мг на ночь). 
Если терапия эффективна рекомендуется продолжить лечение до 6 – 12 месяцев, при 
чем это время должно составлять не менее 4 месяцев, после того, как у пациента исчезнут 
все симптомы депрессии. Отмена препарата должна быть постепенной. 

113 
В случае отсутствия ожидаемого эффекта, постепенно, в течение недели нужно 
сократить дозу приема одного препарата группы ИОЗС и через 1 –2 дня начинайть 
лечение другим препаратом, лучше из группы ИОЗС и Н (например, милнаципран или 
венлафаксин). Однако часто у больных с отсутствием эффекта от флувоксамин или 
золофта, эффективными оказываются флуоксетин или пароксетин и наоборот. 
Что делать в случаях, когда описанная выше тактика не эффективна? 
 Если 
четырехнедельный 
прием 
антидепрессанта 
в 
максимальной 
дозе 
неэффективен, врач выбирает один из следующих видов тактики: 
 Использует другой антидепрессант. 
 Дополняет лечение антидепрессантами терапией солями лития либо на выбор 
карбомазепином или вальпроатом. 
 Добавляет к препарату ИОЗС трициклический антидепрессант 
 Добавляет антипсихотическое лечение к антидепрессивной терапии (особенно в 
случаях сложных депрессивных синдромов). 
 Назначает ЭСТ. 
ЭСТ назначается также в тех случаях, когда тяжесть депрессии быстро нарастает и 
возникает угроза суицида, при этом большинство авторов отмечает более выражнный 
антидепрессивный эффект от ЭСТ, чем от терапии антидепрессантами. 
Обычно ЭСТ проводится унилатерально на недоминантном полушарии и после 
достижения эффекта необходимо провести дополнительно 3 – 4 сеанса для 
предотвращения рецидивов. ЭСТ можно сочетать с приемом антидепрессантов, и 
антипсихотических препаратов. Не рекомендуется сочетать ЭСТ с приемом солей лития, 
поскольку такое сочетание может вызвать тяжелый делирий. Курс ЭСТ терапии обычно 
составляет 10 – 12 сеансов, по три в неделю. 
ЭТАП ДОЛЕЧИВАЮЩЕЙ И СТАБИЛИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ
Начинается от времени достижения ремиссии или значительной редукции 
симптомов болезни и продолжается вплоть до полного окончания фазы, включая 
нормализацию мозговых нарушений, которые являются предполагаемой основой фазы 
болезни. Включает «дозревание» ремиссии, исчезновение колебаний настроения и другой 
остаточной симптоматики. 
Продолжительность этапа составляет 4-6 месяцев. 
ЭТАП ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ (ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ, 
ПРОТИВОРЕЦИДИВНОЙ) ТЕРАПИИ. 
Начинается со времени установления прочной ремиссии и продолжается не менее 1 
года, в некоторых случаях – неопределенно долго. Необходим не во всех, а лишь в 
следующих случаях: 
- большая частота приступов заболевания (один приступ в год и более); 
- невысокое качество ремиссии с сохранением остаточной аффективной симптоматики; 
- если за последние 3 года пациент перенес тяжелый, либо затяжной (более 6 месяцев), 
либо терапевтически резистентный, либо угрожавший жизни эпизод болезни (например, с 
серьезными суицидальными тенденциями, отказами от еды, истощением и т.д.). 
Продолжительность – от 3-4 лет до неопределенно долгого. Может быть 
прекращено, если на протяжении 3-4 лет сохраняется состояние полной ремиссии без 
остаточных симптомов; при этом необходима постепенность и осторожность, так как в 
ряде случаев прекращение лечения может привести к очередному обострению. 
ЛЕКЦИЯ 10. НЕВРОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
Вопросы: 
1. 
Краткий исторический очерк учения о неврозах. 
2. 
Основные этиопатогенетические факторы. 
3. 
Классификация невротических расстройств. 
4. 
Клинические формы и диагностические критерии.

114 
5. 
Лечение невротических расстройств.

жүктеу/скачать 1,25 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: