Острый холецистит ! !



Pdf көрінісі
бет10/15
Дата15.04.2023
өлшемі261,45 Kb.
#82965
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   15
Байланысты:
Острый холецистит


разделе «острый панкреатит». 
!
Особенностью тактики лечения больных с 
вклиненным камнем БСДК, поступивших до 
развития тяжелого панкреатита, является 
рекомендация как можно раньше (в течение первых 
2 х ч а с о в ) р а з бл о к и р о ват ь БСД К ( Э П С Т, 
холедохолитотомия) или осуществить наружную 
декомпрессию желчных путей (холецистостомия, 
чрескожная чреспеченочная холангиостомия, 
трансабдоминальная холедохостомия). 
Холецистэктомию осуществляют 2м этапом. 
!
3.3. Обтурационный (гнойный) холангит. 
(вторичный холецистит носит, как правило, 
необтурационный характер). 
Клиническая картина острого холецистита и 
механической желтухи дополняется присоединением 
системной воспалительной реакции и сепсиса.
Содержимое желчного пузыря может быть 
гнойным, но глубокая деструкция стенки желчного 
пузыря вст речает ся отно сительно редко. 
Перитонеальная клиника выражена слабо, реальная 
угроза перитонита возникает нечасто.


Основная угроза для жизни — холангиогенный 
сепсис с развитием холангиогенных абсцессов 
п е ч е н и , п е ч е н о ч н о й и п о л и о р г а н н о й 
недостаточности, септического шока. Летальность 
при обтурационном гнойном холангите 30% и более. 
Хирургическое лечение предпочтительно 
начинать с трансдуоденальных процедур (если есть 
такая возможно сть). Трансабдоминальные 
вм е ш ат е л ь с т ва , в том ч и с л е ч р е с кож н о-
чреспеченочная холангиостомия, — метод резерва. 
Вмешательства следует проводить с предельной 
осторожностью, избегая повышения давления в 
протоках. При проведении прямой холангиографии 
(ЭПТ, ИОХГ) в нерасширенные протоки не следует 
в в о д и т ь б о л ь ш е 5 , 0 м л к о н т р а с т а , 
фиброхолангиоскопия при наличии признаков 
тяжелого сепсиса нецелесообразна. 
Холецистостомия и пункционная катетеризация 
желчного пузыря (микрохолецисто стомия, 
пункционная холецистостомия) малоэффективны в 
лечении гнойного холангита, поскольку тканевой 
детрит, фибрин и сладж при этом способе остаются 
в желчных протоках и продолжают служить 
субстратом для патогенной микрофлоры. 
Для наружного и внутреннего отведения 
гнойной желчи рекомендуется использовать 
дренажные устройства, имеющие просвет не 
менее 1,5 — 2 мм. 
После купирования острой окклюзии протоков, 
как правило, купируется и острый холецистит, что 
позволяет легче выполнить холецистэктомию в 
отсроченном порядке. 
При обтурационном гнойном холангите, 
с о п р о в ож д а ю щ е м с я я в л е н и я м и с е п с и с а , 
необходима системная терапия этого осложнения. 
Явления септического шока целесообразно 
попытаться купировать перед операцией. 
При отсутствии выраженных системных 
д и с ф у н к ц и й о п р а в д а н ы од н о м о м е н т н ы е 
хирургиче ские вмешательства. Подобные 
операции требуют соответствующей технической 
оснащенности и участия наиболее опытных 
специалистов. 
Подробнее см. Раздел ОСТРЫЙ ХОЛАНГИТ. 
!
4. Синдром Мириззи. Острый (обтурационный 
гнойный) холангит, механическая желтуха, острый 
(обтурационный) холецистит. 
Наиболее редкий вариант патологических 
изменений, обусловленный одновременной острой 
о к к л ю з и е й ж е л ч н о г о п у з ы р я и о б щ е г о 
печеночного протока камнем в ме сте их 
соприкосновения. Основной патогенетический 
механизм — формирование на камне пузырно-
холедохеального свища. Клинические проявления 
сочетают проявления острого (обтурационного) 
холецистит а, гнойного (обтурационного) 
холангита и механической желтухи. 
Э н д о с к о п и ч е с к а я п а п и л л о т о м и я и 
н а з о б и л и а р н о е д р е н и р о в а н и е в в и д е 
монотехнологий малоэффективны. Возможно их 
использование в комбинации с применением 
ч р е с к о ж н ы х 
ч р е с п е ч е н о ч н ы х 
и 
трансабдоминальных операций. 
Рекомендуемая тактика — неотложное 
т р а н с а б д о м и н а л ь н о е в м е ш а т е л ь с т в о и з 
минидоступа. При отсутствии условий или 
навыков — традиционная операция из широкого 
до ступа или чре скожно е чре спеченочно е 
д р е н и р о в а н и е ж е л ч н ы х п р о т о к о в 
( э н д о с ко п и ч е с ка я кат е т е р и з а ц и я о б щ е го 
печеночного протока выше зоны окклюзии) в 
сочетании с холецистомией. 
К л юч е в о й м о м е н т в м е ш а т е л ь с т в а — 
поперечное пересечение желчного пузыря на 
уровне шейки без попытки его отделения от 
гепатодуоденальной связки и гепатикохоледоха. 
При наличии свища такая попытка неизбежно 
приведет к обширному дефекту в стенке протока, 
закрыть который не удастся!
Пере сечение желчного пузыря поперек 
п о з в о л я е т у т о ч н и т ь а н а т о м и ч е с к и е 
взаимоотношения изнутри, безопасно удалить 
тело и дно желчного пузыря, извлечь камень из 
пузырнохоледохеального свища, через него 
установить в гепатикохоледох Т-образный дренаж 
и закрыть дефект наложением швов на остатки 
шейки желчного пузыря выше и ниже дренажной 
трубки. 
!


Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   15




©emirsaba.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет