Острый холецистит ! !

Основная угроза для жизни — холангиогенный 
сепсис с развитием холангиогенных абсцессов 
п е ч е н и , п е ч е н о ч н о й и п о л и о р г а н н о й 
недостаточности, септического шока. Летальность 
при обтурационном гнойном холангите 30% и более. 
Хирургическое лечение предпочтительно 
начинать с трансдуоденальных процедур (если есть 
такая возможно сть). Трансабдоминальные 
вм е ш ат е л ь с т ва , в том ч и с л е ч р е с кож н о-
чреспеченочная холангиостомия, — метод резерва. 
Вмешательства следует проводить с предельной 
осторожностью, избегая повышения давления в 
протоках. При проведении прямой холангиографии 
(ЭПТ, ИОХГ) в нерасширенные протоки не следует 
в в о д и т ь б о л ь ш е 5 , 0 м л к о н т р а с т а , 
фиброхолангиоскопия при наличии признаков 
тяжелого сепсиса нецелесообразна. 
Холецистостомия и пункционная катетеризация 
желчного пузыря (микрохолецисто стомия, 
пункционная холецистостомия) малоэффективны в 
лечении гнойного холангита, поскольку тканевой 
детрит, фибрин и сладж при этом способе остаются 
в желчных протоках и продолжают служить 
субстратом для патогенной микрофлоры. 
Для наружного и внутреннего отведения 
гнойной желчи рекомендуется использовать 
дренажные устройства, имеющие просвет не 
менее 1,5 — 2 мм. 
После купирования острой окклюзии протоков, 
как правило, купируется и острый холецистит, что 
позволяет легче выполнить холецистэктомию в 
отсроченном порядке. 
При обтурационном гнойном холангите, 
с о п р о в ож д а ю щ е м с я я в л е н и я м и с е п с и с а , 
необходима системная терапия этого осложнения. 
Явления септического шока целесообразно 
попытаться купировать перед операцией. 
При отсутствии выраженных системных 
д и с ф у н к ц и й о п р а в д а н ы од н о м о м е н т н ы е 
хирургиче ские вмешательства. Подобные 
операции требуют соответствующей технической 
оснащенности и участия наиболее опытных 
специалистов. 
Подробнее см. Раздел ОСТРЫЙ ХОЛАНГИТ. 
!
4. Синдром Мириззи. Острый (обтурационный 
гнойный) холангит, механическая желтуха, острый 
(обтурационный) холецистит. 
Наиболее редкий вариант патологических 
изменений, обусловленный одновременной острой 
о к к л ю з и е й ж е л ч н о г о п у з ы р я и о б щ е г о 
печеночного протока камнем в ме сте их 
соприкосновения. Основной патогенетический 
механизм — формирование на камне пузырно-
холедохеального свища. Клинические проявления 
сочетают проявления острого (обтурационного) 
холецистит а, гнойного (обтурационного) 
холангита и механической желтухи. 
Э н д о с к о п и ч е с к а я п а п и л л о т о м и я и 
н а з о б и л и а р н о е д р е н и р о в а н и е в в и д е 
монотехнологий малоэффективны. Возможно их 
использование в комбинации с применением 
ч р е с к о ж н ы х 
ч р е с п е ч е н о ч н ы х 
и 
трансабдоминальных операций. 
Рекомендуемая тактика — неотложное 
т р а н с а б д о м и н а л ь н о е в м е ш а т е л ь с т в о и з 
минидоступа. При отсутствии условий или 
навыков — традиционная операция из широкого 
до ступа или чре скожно е чре спеченочно е 
д р е н и р о в а н и е ж е л ч н ы х п р о т о к о в 
( э н д о с ко п и ч е с ка я кат е т е р и з а ц и я о б щ е го 
печеночного протока выше зоны окклюзии) в 
сочетании с холецистомией. 
К л юч е в о й м о м е н т в м е ш а т е л ь с т в а — 
поперечное пересечение желчного пузыря на 
уровне шейки без попытки его отделения от 
гепатодуоденальной связки и гепатикохоледоха. 
При наличии свища такая попытка неизбежно 
приведет к обширному дефекту в стенке протока, 
закрыть который не удастся!
Пере сечение желчного пузыря поперек 
п о з в о л я е т у т о ч н и т ь а н а т о м и ч е с к и е 
взаимоотношения изнутри, безопасно удалить 
тело и дно желчного пузыря, извлечь камень из 
пузырнохоледохеального свища, через него 
установить в гепатикохоледох Т-образный дренаж 
и закрыть дефект наложением швов на остатки 
шейки желчного пузыря выше и ниже дренажной 
трубки. 
!

жүктеу/скачать 261,45 Kb.

Достарыңызбен бөлісу: