СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 319 [K003301]
1. ИБС: постинфарктный кардиосклероз (ОИМ по задней стенке ЛЖ от 2011 г).
Дислипидемия IIА тип по Фредриксону. ХСН IIb стадия по Стражеско-Василенко, IIФК
по NYHA.
2. Диагноз «ИБС: постинфарктный кардиосклероз» установлен на основании
анамнеза (ОИМ по задней стенке ЛЖ 5 лет назад), изменения на ЭКГ (патологический
зубец Q и отрицательный зубец T в III, aVF отведениях).Диагноз «дислипидемия IIА
типа» установлен на основании повышения общего холестерина за счѐт ХС-ЛПНП при
нормальном уровне ТГ.
Диагноз «ХСН» установлен на основании жалоб пациента (одышка, отѐки в
области стоп, общая слабость, повышенная утомляемость), анамнеза (перенесѐнный ОИМ,
давность симптоматики, постепенное еѐ развитие), результатов осмотра (пастозность
нижних конечностей до нижней трети голени, ЧД - 20 в 1 минуту, приглушѐнные тоны
сердца, систолический шум на верхушке, ЧСС - 92 в минуту, увеличение размеров
печени).
Согласно классификации СН Нью-Йоркской кардиологической ассоциации
(NYHA) установлен 2ФК ХСН, т. е. заболевание сердца приводит к лѐгкому ограничению
физической активности. В покое симптомов нет. Обычная физическая нагрузка вызывает
усталость, сердцебиение или одышку. Исходя из классификации хронической сердечной
недостаточности ОССН (2003 г.) установлена IIb стадия ХСН по Стражеско-Василенко,
что подтверждается выявлением выраженных изменений гемодинамики в большом
(отѐки, увеличение печени) и малом (одышка, тахипноэ) кругах кровообращения.
Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018
282
3. Пациенту рекомендовано: проведение ЭХО-КГ для выявления зон гипо- и
акинезии миокарда, диастолической и систолической функции миокарда, оценки
состояния клапанного аппарата; рентгенография органов грудной клетки для выявления /
исключения
некоторые
виды
заболеваний
лѐгких;
измерение
содержания
натрийуретических гормонов (BNP или NT-proBNP) показано для исключения
альтернативной причины одышки и для определения прогноза; выполнение стресс тестов
– предпочтительнее выполнение визуализирующих исследований - стресс ЭХО-КГ
(особенно при ФВ ЛЖ < 50%), при невозможности выполнения исследования с
визуализацией – может проводиться стресс ЭКГ с физической нагрузкой (при ФВ ЛЖ >
50%); ультразвуковое исследование сонных артерий с целью оценки соотношения
интима/медиа и выявления/исключения стенозов, атеросклеротических бляшек.
По результатам неинвазивного обследования проводится стратификация риска и
принимается решение о целесообразности выполнения коронароангиографии.
4. Пациент нуждается в приѐме диуретиков.
Диуретики применяются у всех больных ХСН II–IV ФК с признаками застоя для
улучшения клинической симптоматики и снижения риска повторных госпитализаций.
Рекомендованы препараты из группы антагонистов минералокортикоидов (АМКР):
Спиронолактон в дозе 25-50 мг в сутки конкурентно по отношению к альдостерону
связывается с его рецепторами, блокируя биологические эффекты альдостерона, оказывая
антифибротическое действие, а также повышает экскрецию натрия и хлора и снижает
экскрецию калия, водорода, кальция и магния. Применение препарата возможно, т.к.
тяжелой ХБП у пациента нет, СКФ - 92 мл/мин. Эплеренон также продемонстрировал
положительный эффект при сердечной недостаточности и может использоваться как
альтернатива Спиронолактону. При сохранении застойных явлений, рассмотреть
добавление малых доз петлевых диуретиков с пролонгированным действием– Торасемида,
который обладает антиальдостероновым эффектом и в меньшей степени активирует
РААС, чем Фуросемид.
5. Необходимо уточнить и отрегулировать рацион питания пациента: избегать
солѐной пищи и отказаться от еѐ досаливания, суточное потребление хлорида натрия 1,2 -
1,8 г/сут (II - III ФК ХСН), соблюдением гиполипидемической диеты.
Рекомендовать пациенту обучение в школе здоровья; объяснение пациенту
поведения при развитии жизнеугрожающего состояния, вероятность развития которого у
пациента высока и обеспечить его памяткой содержащей алгоритму неотложных
действий.
Уточнить уровень его физической активности, порекомендовать методы
кардиологической реабилитации: ходьба, или тредмил, или велотренинг 5 раз в неделю по
20 - 30 минут при достижении 80% от максимальной частоты сердечных сокращений
(ЧСС) или при достижении 50-70% от максимального потребления кислорода.
Объяснить необходимость проведения ежегодной вакцинации против гриппа,
поскольку данное заболевание может иметь фатальные последствия для пациента с ИБС и
ХСН.
Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018
283
Объяснить
необходимость
отказа/минимизации
приѐма
обезболивающих
противовоспалительных препаратов из группы НПВС и ингибиторов ЦОГ-2, которые
провоцируют задержку натрия и жидкости, что повышает риск развития декомпенсации у
больных ХСН.
Достарыңызбен бөлісу: |