Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2018 году подготовку по образовательной программе высшего медицинского образования в соответствии с федеральным государственным образовательным стандартом по


СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 319 [K003301]



Pdf көрінісі
бет235/271
Дата22.09.2023
өлшемі1,97 Mb.
#109841
түріЗадача
1   ...   231   232   233   234   235   236   237   238   ...   271
Байланысты:
otvety-k-sz lechebnoe-delo-2018

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 319 [K003301] 
1. ИБС: постинфарктный кардиосклероз (ОИМ по задней стенке ЛЖ от 2011 г). 
Дислипидемия IIА тип по Фредриксону. ХСН IIb стадия по Стражеско-Василенко, IIФК 
по NYHA. 
2. Диагноз «ИБС: постинфарктный кардиосклероз» установлен на основании 
анамнеза (ОИМ по задней стенке ЛЖ 5 лет назад), изменения на ЭКГ (патологический 
зубец Q и отрицательный зубец T в III, aVF отведениях).Диагноз «дислипидемия IIА 
типа» установлен на основании повышения общего холестерина за счѐт ХС-ЛПНП при 
нормальном уровне ТГ. 
Диагноз «ХСН» установлен на основании жалоб пациента (одышка, отѐки в 
области стоп, общая слабость, повышенная утомляемость), анамнеза (перенесѐнный ОИМ, 
давность симптоматики, постепенное еѐ развитие), результатов осмотра (пастозность 
нижних конечностей до нижней трети голени, ЧД - 20 в 1 минуту, приглушѐнные тоны 
сердца, систолический шум на верхушке, ЧСС - 92 в минуту, увеличение размеров 
печени). 
Согласно классификации СН Нью-Йоркской кардиологической ассоциации 
(NYHA) установлен 2ФК ХСН, т. е. заболевание сердца приводит к лѐгкому ограничению 
физической активности. В покое симптомов нет. Обычная физическая нагрузка вызывает 
усталость, сердцебиение или одышку. Исходя из классификации хронической сердечной 
недостаточности ОССН (2003 г.) установлена IIb стадия ХСН по Стражеско-Василенко, 
что подтверждается выявлением выраженных изменений гемодинамики в большом 
(отѐки, увеличение печени) и малом (одышка, тахипноэ) кругах кровообращения. 


Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018
282 
3. Пациенту рекомендовано: проведение ЭХО-КГ для выявления зон гипо- и 
акинезии миокарда, диастолической и систолической функции миокарда, оценки 
состояния клапанного аппарата; рентгенография органов грудной клетки для выявления / 
исключения 
некоторые 
виды 
заболеваний 
лѐгких; 
измерение 
содержания 
натрийуретических гормонов (BNP или NT-proBNP) показано для исключения 
альтернативной причины одышки и для определения прогноза; выполнение стресс тестов 
– предпочтительнее выполнение визуализирующих исследований - стресс ЭХО-КГ 
(особенно при ФВ ЛЖ < 50%), при невозможности выполнения исследования с 
визуализацией – может проводиться стресс ЭКГ с физической нагрузкой (при ФВ ЛЖ > 
50%); ультразвуковое исследование сонных артерий с целью оценки соотношения 
интима/медиа и выявления/исключения стенозов, атеросклеротических бляшек. 
По результатам неинвазивного обследования проводится стратификация риска и 
принимается решение о целесообразности выполнения коронароангиографии. 
4. Пациент нуждается в приѐме диуретиков. 
Диуретики применяются у всех больных ХСН II–IV ФК с признаками застоя для 
улучшения клинической симптоматики и снижения риска повторных госпитализаций. 
Рекомендованы препараты из группы антагонистов минералокортикоидов (АМКР): 
Спиронолактон в дозе 25-50 мг в сутки конкурентно по отношению к альдостерону 
связывается с его рецепторами, блокируя биологические эффекты альдостерона, оказывая 
антифибротическое действие, а также повышает экскрецию натрия и хлора и снижает 
экскрецию калия, водорода, кальция и магния. Применение препарата возможно, т.к. 
тяжелой ХБП у пациента нет, СКФ - 92 мл/мин. Эплеренон также продемонстрировал 
положительный эффект при сердечной недостаточности и может использоваться как 
альтернатива Спиронолактону. При сохранении застойных явлений, рассмотреть 
добавление малых доз петлевых диуретиков с пролонгированным действием– Торасемида, 
который обладает антиальдостероновым эффектом и в меньшей степени активирует 
РААС, чем Фуросемид. 
5. Необходимо уточнить и отрегулировать рацион питания пациента: избегать 
солѐной пищи и отказаться от еѐ досаливания, суточное потребление хлорида натрия 1,2 -
1,8 г/сут (II - III ФК ХСН), соблюдением гиполипидемической диеты. 
Рекомендовать пациенту обучение в школе здоровья; объяснение пациенту 
поведения при развитии жизнеугрожающего состояния, вероятность развития которого у 
пациента высока и обеспечить его памяткой содержащей алгоритму неотложных 
действий. 
Уточнить уровень его физической активности, порекомендовать методы 
кардиологической реабилитации: ходьба, или тредмил, или велотренинг 5 раз в неделю по 
20 - 30 минут при достижении 80% от максимальной частоты сердечных сокращений 
(ЧСС) или при достижении 50-70% от максимального потребления кислорода. 
Объяснить необходимость проведения ежегодной вакцинации против гриппа, 
поскольку данное заболевание может иметь фатальные последствия для пациента с ИБС и 
ХСН. 


Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018
283 
Объяснить 
необходимость 
отказа/минимизации 
приѐма 
обезболивающих 
противовоспалительных препаратов из группы НПВС и ингибиторов ЦОГ-2, которые 
провоцируют задержку натрия и жидкости, что повышает риск развития декомпенсации у 
больных ХСН. 


Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   231   232   233   234   235   236   237   238   ...   271




©emirsaba.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет