м очепузы рного кат ет ера
для
почасовой оценки вы деления м очи (ниж
няя граница 0,5 мл/кг м ассы тела в час).
» О цределецие тем цературы тела.
Обязательна регистрация 12-канальной Ц ЭКГ для
диагностики острого и перенесенного инфаркта
миокарда, ишемии миокарда и нарушений ритма.
Благодаря
анализу р и т м а и ST -сегмент а
вы
являю тся как наруш ения ритма, так и м олча
щ ая иш емия миокарда.
Расширенная диагностика
В расш иренную диагностику входят:
• И нвазивное измерение артериального д а в
ления.
• Постановка многопросветного ЦБК. при этом
в связи с риском кровотечения на фоне
тром болизиса избегаю т постановки в п о д
клю чичную и внутренню ю яремную вены
и предпочитаю т наружную яремную, бе
дренную вены, медиальную или латераль
ную вены плеча.
• О пределение общ их параметров: НЬ, Na,
К, Са. Mg. креатинин и мочевина.
• Неоднократный анализ газов крови.
• Определение концентрации лактата.
• Контроль сверты вания по показателям
ЧТТ, протромбинового времени (МНО.
показатель Квика), концентрации фибри
ногена и числу тромбоцитов.
Биохим ические маркеры повреж дения м и о
карда
имею т ключевое значение для диагно
стики, дифференциальной диагностики, л е
чения и оценки риска:
• П овыш ение сердечного
т ропонина
Т и 1
(сТпТ, cTnl) происходит приблизительно
через 2 ч после повреж дения миокарда.
• П овыш ение М В -К Ф К (норма: до 10% от
общей концентрации КФ К) определяется
только через 4 6ч после повреж дения
миокарда.
К дополнительным методам диагностики от
носятся эхокардиография, инвазивный мони
торинг кровообращ ения при помощи катете
ризации легочной артерии и анализ контура
пульсовой артериальной волны.
Лечение
Основные положения
Лечение
направлено на устранение причин
дисф ункции миокарда и стабилизацию гемо-
1.5 Ш о к и ку п и р о в а н и е ш ока
динам ики за счет оптимизации преднагруз-
ки, сократимости и постнагрузки.
П ац иенты
с
ка р д и а л ьн ы м
ш оком
д о л ж ны
б ы ть
н е м е д л е н н о на п р а вл е н ы на кате те р и за ц и ю се р д ц а с
в о зм о ж н о сть ю
ч р е ско ж н о й
инте р ве н ц и и
в
ко р о н а р н о е русло.
Время до проведения интервенции необхо
димо минимизировать. Ч етких ограничений
по времени нет. При сохраняющ ейся стено
кардии возм ож на чрескож ная интервенция в
коронарное русло после более продолж и
тельного периода, так как стенокардия пред
полагает сущ ествование жизнеспособны х
тканей в зоне ишемии.
Обш,ие т е р а п е в ти ч е с ки е м ер о при яти я
К ним о тн осятся:
• Н емедленное
обеспечение кислородом
че
рез м аску или назальны й зонд.
• Ранняя
инт убация с контролируемой ис
кусственной
вент иляцией
и
аналгоседацией
для ум еньш ения нагрузки
при ды хании и обеспечения надежной
оксигенации.
• Постановка на доклиническом этапе двух
крупнопросвегны х венозны х доступов,
чтобы можно было раздельно вводить к а
техоламины.
• П остановка Ц БК на доклиническом этапе
обычно не производится, однако она обя
зательна на клиническом этапе (осторож
но: лизис!).
А н а л ге зи я и се д а ция
Д о с та то ч н а я
а н а л ге зи я
и
се д а ц и я
с н и ж а ю т
изб ы точн ую
си м п а ти ч е с ку ю
а кти вно сть,
по тр е б н о с ть
в
кисло ро де ,
п р е д н а гр узку
и
по стнагрузку.
У папистов с адекватны м самостоятельным
дыханием препаратами выбора являются
м орф ин
и
мидазолам
(см. «1.6. Аналгезия.
седация и анестезия»).
Электролитные
наруш ения
и
ацидоз
И зменения концентрации калия и магния не
обходимо немедленно корригировать, чак
как низкие значения провоцирую т наруш е
ния ритм а сердца. Часто диагностируемы й
м етаболический ацидоз ум еньш ает чувстви
тельность адренорецепторов и обладает от
рицательным инотропным эффектом.
В ус л о в и я х н о р м о ксии и н о р м о ка п н ии при И О >1 0
м м ол ь /л
(или
р Н < 7 ,25 )
по ка за н о
в в е д е ние
б у ф е р н о го
р а ств о р а
ги д р о ка р б о н а та
на трия
в
н а ча л ьн о й д о зе 1 м м о л ь /кг м ассы тел а.
Н а р уш е н ия р итм а с е р д ц а
В це ло м нуж но стр е м и ть с я к ко н тр о л ю частоты
п ул ьса и си н у с о в о м у ритму.
Если устранить гемодинамически значимую
брадикардию
на фоне синусового ритма не
удается с помощью лекарственных средств
(например, инъекция 0,5-3.0 мг атропина
в/в), следующим шагом становится
чрескож
ная ст им уляция
в условиях аналгоседации
(см. «1.4. Сердечно-легочная реанимация»).
При
надж елудочковых т ахикардиях
могут
наблю даться как узкие, так и широкие (при
блоке внутрижелудочковой проводимости)
комплексы, в то время как при желудочковых
тахикардиях имею т место только широкие
ж елудочковы е комплексы.
П ри
ка р д и а л ь н о м
ш о ке
п о ка за н а
п о этапн ая
эл е ктр и ч е с ка я кар д и о ве рси я, ориеі-гтируюш,аяся на
R -зубцы , пр е ж д е чем п р о в о д и ть по п ы тку л е ч е н и я
а м и о д а р о н о м
(см.
«1.4.
С е р д е ч н о -л е го чн а я
р е а ним ац ия »).
П о в ы ш е н ие пр ед на гр узки
В озм еш ,ение
о б ье м а
при
е го
н е д о стато чно сти
п о ка за н о всем б о л ьн ы м с кар д и а л ьны м шоком.
К клиническим признакам относятся сухие
слизистые и длительное нерасправление кож
ной складки. Понижение ЦВД<10 мм рт.ст.
рассматривается как показание для возмеще
ния обьема.
П ри
вы р а ж е н н о й
не д о ста то ч н о сти
о бъ е м а
(н апр им ер , Ц В Д < 5 мм рт.ст.) с н а ч а л а за п о л н я е тся
в н утр и со суд исто е
русло,
вве де ние м
м етодом
ти тр о в а н и я и зо о н ко ти ч е с ки х ко л л о и д н ы х р аство ро в,
на пр им е р, 4% G E L 30, 6% ГЭ К 1 3 0 /0 ,4 или 6% ГЭ К
2 00 /0,5 % .
За тем
дл я
во сп о л н е н и я
и н те р
сти ц и а л ь н о го
д е ф и ц и та
вво д я тся
по лны е
э л е ктр о л и тн ы е растворы .
1.5 Ш о к и ку п и р о в а н и е ш ока
Т а б л и ц а 1 .5 .4 К л ин и ч е ски з н а ч и м ы е эф ф е кты ка те хо л а м и н о в на р е ц е пто р ы а д р е н а л и н а и
д о п а м и н а се р д е ч н о -с о с у д и с то й систем ы
Р ец епто р
а 1
ы
Ь 2
D1
Л о ка л и за ц ия
Гл адкая
м ускул атур а
со суд о в
М ио кар д
Гл адкая
м ускул атур а
со суд о в
П о ч е чн ы е
и м е зе н те р и а л ь н ы е
а рте рии
Э ф ф е кт
В а зо ко н стр и кц и я
П о зи ти вн о е ино-
т р о п н о е и хр оно -
т р о п н о е д е йствие
В а зо д и л а та ц и я
В а зо д и л а та ц и я
Д об ута м и н
+
+ + +
+
-
Н о р а д р е н а л и н
+ + +
+ + *
+
-
А д р е н а л и н
+ +
+ +
+ +
-
Д о п а м и н
+
+ +
-
+ + +
h
иі'озасчегсш муляции барорецегтторов параошпагачеоам регуляции
Т а б л и ц а 1 .5 .5 Д и ф ф е р е н ц и а л ь н о -д и а гн о с ти ч е с ки е пр и зн аки а н а ф и л а кти ч е ско й или
а н а ф и л а кто и д н о й р еакций
Т а б л и ц а 1 .5 .6 Н о рм ы ча стоты д ы ха н и я (ЧД), Ч С С в покое, С А Д и Д А Д , ко н ц е н тр а ц и и ге м о гл о б и н а и ур овн я
ге м а то кр и та в за в иси м о сти о т во зра ста
1.5 Шок и купирование шока
10> Достарыңызбен бөлісу: |