Учебно-методическое пособие к практическим занятиям и самостоятельной подготовке по внутренним болезням для студентов IV vi курсов
жүктеу/скачать 0,56 Mb. Pdf көрінісі
|
differencialnyj-diagnoz-i-vrachebnaya-taktika-pri-sustavnom-sindrome
|
проявлениями. Определяют уплотнение кожи. В дальнейшем развиваются изменения пальцев кисти по типу “муляжных” или “птичьих лап” - так называемая склеродактилия. Уплотнение кожи. Выделяют следующие формы суставного синдрома при ССД: 1. Полиартралгии. Обратить внимание на сочетание на ранних этапах развития заболевания полиартралгий с плотным отеком кожи. Такого сочетания нет при РА, СКВ и др. 2. Полиартрит. В основном поражаются суставы верхних конечностей, особенно кистей. Полиартрит протекает чаще всего с фиброзно-индуративными изменениями, а экссудативные проявления не выражены. Могут возникать резкие сгибательные контрактуры: пальцы в состоянии ладонной флексии. Рентгенологически выявляется эпифизарный остеопороз, сужение межсуставных щелей из-за склероза синовии, однако, узуры, анкилозирование в отличие от РА при ССД соблюдаются редко и не характерны. 3. Псевдоартрит. Имеется видимая на глаз деформация суставов в результате фиброзно- склеротических процессов в околосуставных тканях и в особенности из- за развития фиброзирующего миозита. Рентгенологические изменения в суставах отсутствуют. Смешанное заболевание соединительной ткани Особенности артрита. Полиартрит с частым поражением суставов кистей олигоартрит, возможно поражение мелких суставов кистей. (ревматоидоподобный артрит), сопровождающийся диффузным отеком кистей. Возможно хроническое течение артрита с развитием деструктивных изменений и деформаций суставов, характерных для РА. Серологическим критерием является высокий титр антител к рибонуклеопротеину (U1RNP, >= 1:1600); Клинические критерии: отечность кистей, синовит, миозит (доказанный биохимически или гистологически), феномен Рейно, изменения кистей рук, характерные для склеродермии (склероактилия, атеросклероз). Почти у всех больных выявляются антинуклеарные антитела в сыворотке (крапчатого свечения) в очень высоком титре, что может использоваться в качестве скринингового теста. Болезнь и синдром Шёгрена У больных со стойким полиартритом необходимо иметь в виду возможность не болезни, а синдрома Шёгрена, развивающийся у больных с ситемными заболеваниями соединительной ткани и у больных с хроническими аутоиммунными поражениями печени (хронический активный гепатит, первичный билиарный цирроз). При болезни Шёгрена артрит наблюдается не часто. Особенности артрита. Типичен моно- или несимметричный олигоартрит, возможно поражение мелких суставов кистей. Артрит, как правило нестойкий и кратковременный, редко приводит к рентгенологическим изменениям суставов. У большинства пациентов артрит развивается после появления типичных железистых проявлений болезни Шегрена: ксеростомия и/ или перенхиматозный паротит, сухой кератоконъюнктивит и др. Постоянно обнаруживается РФ и/ или АНФ в крови в высоких титрах. Представленный алгоритм дифференциальной диагностики суставного синдрома позволяет придти к заключению – чем болен больной, т.е. поставить диагноз пациенту с суставным синдромом. При этом, клинический диагноз должен быть развернутым и учитывать все разделы современных классификаций заболеваний. Помимо постановки диагноза необходимо также правильно определить степень активности процесса, которые наиболее актуальны для воспалительного суставного синдрома (ревматоидный артрит, псориатический артрит, серонегативные артриты и анкилозирующий спондилит). Оценка активности по современным критериям отражает субъективно выраженные (такие как боль и оценка степени активности самим пациентом - оценка состояния здоровья (ОСЗ)), объективизиованные при помощи визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), объективных признаков суставного синдрома (число болезненных суставов, припухших суставов, наличия/отсутствия энтезитов) и лабораторных признаков воспаления (СОЭ и/или СРБ). Для оценки активности ревматоидного и псориатического артрита используют подсчет индекса DAS28 Порядок выполнения: к линическая оценка болезненных (ЧБС) и припухших суставов (ЧПС), забор крови для определения СОЭ и СРБ. Профессиональные навыки: н еобходимо обучение для правильной оценки счета болезненных и припухших суставов. Необходимое оборудование: л аборатория для определения СОЭ или СРБ. Для расчета индекса DAS 28 необходим программируемый калькулятор или компьютер. DAS28-4 (4 параметра) = 0,56 х √(ЧБC28) + 0,28 х √(ЧПС28) + 0,70 х ln(СОЭ) +0,014xОСЗ Интерпретация индекса. • значение DAS28 менее 2,6 соответствует ремиссии артрита • значение DAS28 более 2,6, но менее 3,2 соответствует 1 степени активности, значение DAS28 более 3,2, но менее 5,1 соотвествует умеренной степени активности, уровень DAS28 более 5,1 - высокой степени активности. Для оценки активности заболеваний, протекающих с вовлечением позвоночника (аксиальный спондилоартрит, псориатический артрит со спондилитом, анкилозирующий спондилит) используют индекс активности ASDAS, базирующийся на оценке клинических проявлений болезни с использованием индекса BASDAI и значений СОЭ и/или СРБ. Индекс BASDAI (Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index) определяется следующим образом: при помощи визуальной аналоговой шкалы оценивается ответ пациента на следующие вопроса 1. Как бы Вы охарактеризовали уровень общей слабости/усталости за последнюю неделю 2. Как бы Вы охарактеризовали выраженность боли в шее, спине или тазобедренных суставах в целом за последнюю неделю? 3. Как бы Вы охарактеризовали выраженность боли в суставах (помимо шеи, спины, тазобедренных суставов) или их припухлость за последнюю неделю? 4. Как бы Вы охарактеризовали выраженность неприятных ощущений, возникающих при дотрагивании дот каких-либо болезненных областей тела или при давлении на них в целом за последнюю неделю? 5. Как бы Вы охарактеризовали выраженность утренней скованности, возникающей после просыпания в целом за последнюю неделю? 6. Как долго длиться утренняя скованность после пробуждения в целом за последнюю неделю? Для подсчета индекса BASDAI вначале вычисляется среднее арифметическое ответом на 5 и 6 вопросы, затем суммируется с ответами на первые 4 вопроса и рассчитывается среднее значение полученных пяти показателей: BASDAI= (1+2+3+4+(5+6)):5. Значение BASDAI более 40 мм (4 см) соответствует высокой активности процесса. Для суммарной оценки активности с включением значений уровня СОЭ и СРБ разработаны индексы активности ASDAS-СОЭ и ASDAS-СРБ соответственно. жүктеу/скачать 0,56 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|