Пере дова я с татья editorial лечение детей, инфицированных covid-19, в непрофильном стационаре

◆
Педиатр. 2020. Т. 11. Вып. 2 / 
Pediatrician (St. Petersburg). 2020;11(2) 
eISSN 
2587-6252
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ / EDITORIAL
9
Препарат
Возрастные 
ограниче-
ния
Дозы
Длитель-
ность тера-
пии
Противопоказания и побочные
действия. Другие ограничения
применения
Осельтамивир внутрь, 
суспензия/капсулы
Нет
Разовая доза: <12 мес.: 
3 мг/кг; <10–15 кг: 30 мг; 
15–23 кг: 60 мг; >40 кг: 
75 мг. Кратность: 2 раза 
в сутки
5 дней
Применяется только при гриппе. 
Возможны гиперчувствительность, 
нарушения ритма сердца, диспепсия, 
почечная недостаточность, нарушения 
функции печени
Гидроксихлорохин, 
внутрь, таблетки
>6 лет
>31 кг: не более 6,5 мг/кг 
в сутки (не более 400 мг 
в сутки) (рассчитывается 
по «идеальной», а не по 
реальной массе тела)
5 дней
До лечения обязательна ЭКГ, далее — 
мониторинг ЭКГ. Не применяется при 
ретинопатии, наследственной непере-
носимости лактозы, недостаточности 
лактазы, галактоземии, гиперчувстви-
тельности. Ограничения при болез-
нях крови (в том числе в анамнезе), 
тяжелых неврологических болезнях, 
почечной и печеночной недостаточ-
ности, гепатите, дефиците глюкозо-6-
фосфатдегидрогеназы, тяжелых 
желудочно-кишечных заболеваниях. 
Возможны зрительные расстройства
Лопинавир/ритонавир 
внутрь (200/50 мг), 
раствор/таблетки
>6 мес.
Разовая доза:
7–15 кг: 12 мг/3 мг/кг;
15–40 кг: 10 мг/2,5 мг/кг;
>40 кг: 400 мг/100 мг. 
Кратность: 2 раза в сутки
5–14 дней
Возможна индивидуальная неперено-
симость. Возможно развитие тяжелой 
печеночной недостаточности. С осто-
рожностью применять при вирусных 
гепатитах, циррозе печени, панкреати-
те, гемофилии, заболеваниях сердца
Тоцилизумаб, парен-
терально, раствор 
для внутривенного 
введения
>2 лет (ис-
пользуется 
только при 
системном 
артрите)
8 мг/кг однократно (рас-
считывается на реальную 
массу тела), максимально 
800 мг
Только 
однократное 
введение
Возможны анафилаксия, инфекцион-
ные осложнения, нарушения функции 
печени, гематологические отклонения. 
С осторожностью при рецидивирую-
щих инфекциях, патологии печени, 
почек, нейтропении, тромбоцитопении
Внутривенные имму-
ноглобулины, парен-
терально, раствор 
для внутривенного 
введения
Нет
1 г/кг в сутки 2 дня или 
400 мг/кг в сутки
Только по 
строгим по-
казаниям!
Нет опыта применения при инфекции 
COVID-19
Выписка детей с лабораторно подтвержденным 
диагнозом COVID-19 разрешается при отсутствии 
клинических проявлений болезни и получении дву-
кратного отрицательного результата лабораторного 
обследования на наличие РНК SARS-CoV-2 с ин-
тервалом не менее одного дня [1, 2, 4].
Согласно Приказу Минздрава России 
1
в стацио-
наре, оказывающем помощь пациентам с COVID-19, 
70 % коечного фонда должно быть обеспечено 
кис лородом. В свою очередь, 25 % коек, снабжен-
ных кислородом, должны располагать возмож-
ностью проведения искусственной вентиляции 
1
Приказ Минздрава РФ от 19.03.2020 № 198н «О временном по-
рядке организации работы медицинских организаций в целях 
реализации мер по профилактике и снижению рисков распро-
странения новой коронавирусной инфекции COVID-19». Дей-
ствующая последняя редакция от 02.04.2020.
легких (ИВЛ). Однако, как показывает практика, 
в детских стационарах такое требование избы-
точно, что связано с особенностями заболевания 
в педиатрической популяции. Имеющиеся на дан-
ный момент публикации не позволяют объектив-
но судить о заболеваемости детей коронавирусной 
инфекцией, поскольку включают относительно не-
большое количество детей с диагностированным 
COVID-19. По данным ВОЗ, на 20 февраля 2020 г. 
заболеваемость коронавирусом в Китае детей млад-
ше 19 лет составила 2,4 % [17].
Известно, что в целом у детей COVID-19 про-
текает легче, чем у взрослых. По данным США, 
на 2 апреля 2020 г. доля детей, инфицированных 
коронавирусом, составляла 1,7 % (2572 ребенка), из 
них тяжелых случаев, потребовавших госпитализа-
ции в отделения реанимации, — 0,58 % (15 детей). 

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ / EDITORIAL
◆
Педиатр. 2020. Т. 11. Вып. 2 / 
Pediatrician (St. Petersburg). 2020;11(2) 
ISSN 2079-7850
10
Из числа детей, госпитализированных в отделе-
ния реанимации, одну треть составляли пациенты 
в возрасте до 1 года (5 человек) [7]. По мнению 
некоторых авторов, относительно низкая официаль-
ная заболеваемость среди детского возраста может 
быть связана с низкой выявляемостью вследствие 
преимущественно легких или бессимптомных форм 
заболевания [10, 16]. Тем не менее из литературы 
известно как минимум об 11 летальных случаях 
среди детского населения.
Несмотря на небольшое количество тяжелых 
случаев заболевания коронавирусом среди детей, 
в открывающемся инфекционном корпусе клини-
ческой больницы СПбГПМУ имеется возможность 
быстрого развертывания 15 реанимационных мест 
на отдельном этаже. Каждое реанимационное ме-
сто оборудовано всем необходимым для проведе-
ния любых методов интенсивной терапии, в том 
числе искусственной вентиляции легких и экстра-
корпоральной мембранной оксигенации.
Показаниями для госпитализации в отделение 
реанимации являются тяжелые формы коронави-
русной инфекции (тяжелая пневмония, РДС, сеп-
сис, септический шок), а также наличие декомпен-
сированной сопутствующей патологии.
Согласно рекомендациям ВОЗ 
2
, определены кри-
терии тяжелых форм коронавирусной инфекции.
1. Тяжелая пневмония:
• дети с кашлем или затрудненным дыханием 
в сочетании с хотя бы одним признаком:
◦ центральный цианоз или SpO
2 
< 90 %;
◦ тяжелые респираторные нарушения (напри-
мер, хрипы, очень сильная боль в груди);
◦ признаки пневмонии с тревожными симптома-
ми — отказ от груди у новорожденных, неспо-
собность пить, вялость, потеря сознания или 
судороги;
◦ могут наблюдаться и другие признаки пневмо-
нии: впалая грудная клетка, тахипноэ (<2 мес.: 
≥60 вдохов/мин; 2–11 мес.: ≥50; 1–5 лет: ≥40);
• подростки с лихорадкой или подозрением на 
острую респираторную инфекцию в сочетании 
с одним из признаков:
◦ ЧД >30 вдохов/мин;
◦ тяжелая дыхательная недостаточность;
◦ SpO
2
≤ 93
% при дыхании атмосферным воз-
духом.
2. Респираторный дистресс-синдром:
• появление новых или ухудшение ранее имев-
шихся респираторных симптомов в течение не-
дели от начала заболевания;
2
ВОЗ: Рекомендации по тактике ведения тяжелой острой ре-
спираторной инфекции (ТОРИ) при подозрении на COVID-19: 
временное руководство от 13 марта 2020 г.
• при лучевой диагностике (рентгенография, КТ 
или ультразвуковое исследование плевральных 
полостей):
◦ двусторонние затенения, не связанные с пере-
грузкой объемом, ателектазы доли, долей или 
всего легкого, очаговые образования;
◦ дыхательная недостаточность, не связанная 
с сердечной недостаточностью или перегруз-
кой жидкостью.
3. Нарушение оксигенации у детей:
◦ для не интубированных пациентов:
PaO
2
/FiO
2
≤ 300 мм рт. ст. или SpO
2
/FiO
2
≤ 264;
◦ РДС легкой степени (инвазивная ИВЛ):
4 ≤ OI
* 
< 8 или 5 ≤ OSI
**
≤ 7,5;
◦ РДС средней степени (инвазивная ИВЛ): 
8 ≤ OI ≤ 16 или 7,5 ≤ OSI ≤ 12,3;
◦ РДС тяжелой степени (инвазивная ИВЛ):
OI ≥ 16 или OSI ≥ 12.3.
*
OI = (FiO
2
· P
mean
)/PaO
2
.
**
OSI = (FiO
2
· P
aw
· 100)/ SpO
2
.
4. Сепсис: подозреваемая или доказанная ин-
фекция, а также наличие ≥2 критериев синдрома 
системной воспалительной реакции с учетом воз-
раста, один из которых должен быть аномальным 
уровнем температуры тела или лейкоцитов.
5. Септический шок: несмотря на инфузию 
изотонической жидкости внутривенно болюсно 
>40 мл/кг:
• снижение АД (гипотензия) менее 5 возрастного 
перцентиля или систолическое давление снижено 
на 2 квадратичных отклонения от возрастной нор-
мы;
• или необходимость в вазопрессорах для поддер-
жания АД в пределах нормы (допамин >5 мкг/кг 
в минуту или добутамин, адреналин или нор-
адреналин в любой дозировке);
• или два из пяти ниже перечисленных симптомов:
◦ нобъяснимый метаболический ацидоз, дефи-
цит оснований >5,0 ммоль/л;
◦ увеличение содержания лактата в артериаль-
ной крови более чем в 2 раза от нормального;
◦ олигоурия (диурез <0,5 мл/кг в час);
◦ удлинение времени капиллярного наполнения 
более чем на 5 с;
◦ разница между центральной и перифериче-
ской температурой >3 °C.
Факторами риска развития тяжелых форм коро-
навирусной инфекции являются возраст до 1 года, 
а также наличие врожденных пороков развития 
и сопутствующих заболеваний, в первую очередь 
сопровождающихся иммунодефицитными состоя-
ниями различной этиологии (онкологические и ау-
тоиммунные заболевания, сахарный диабет и пр.).

◆
Педиатр. 2020. Т. 11. Вып. 2 / 
Pediatrician (St. Petersburg). 2020;11(2) 
eISSN 
2587-6252
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ / EDITORIAL
11
У детей младшего возраста тяжесть заболева-
ния часто сопряжена с коинфекцией, в первую 
очередь — респираторно-синцитиальным виру-
сом [1, 3].
В клинике ФГБОУ ВО «СПбГПМУ» Мин-
здрава России для оказания специализированной 
помощи в условиях неинфекционного стациона-
ра пациентам с COVID-19 выделено отдельно 
стоящее здание. Корпус удален от клинических 
подразделений, организован отдельный въезд для 
специализированного транспорта, вокруг корпуса 
возведено ограждение с целью изолирования ка-
рантинной зоны. Так как отведенное здание неин-
фекционного профиля и не имеет в своем составе 
боксы для изолирования пациентов с инфекцион-
ной патологией, принято считать весь корпус 
«красной» зоной.
Алгоритмы маршрутизации разработаны в со-
ответствии со строгими условиями безопасно-
сти пациентов и персонала, исключая пересече-
ние потоков; организованы отдельные маршруты 
для передвижения незадействованного в работе 
с COVID-19 персонала на территории клиники. 
Сформирована мобильная группа автотранспорта 
для перемещения сотрудников из «чистой» зоны 
в «заразную». Отдых, прием пищи и хранение 
вещей специалистов, работающих с пациентами 
с подтвержденным либо вероятным диагнозом 
«новая коронавирусная инфекция», осуществляется 
в отдельном оборудованном корпусе. В «красной» 
зоне персонал может находиться только в сред-
ствах индивидуальной защиты в течение шести-
часовой рабочей смены. Для каждого специалиста 
сформирован комплект, состоящий из шапочки, 
защитного комбинезона из воздухонепроницаемо-
го материала, памперсов, респиратора, защитных 
очков, двух пар медицинских перчаток, высоких 
прочных бахил.
К работе с пациентами с подтвержденным 
COVID-19 или подозрением на заболевание до-
пускаются сотрудники, прошедшие подготовку 
по вопросам особо опасных инфекционных за-
болеваний, а также инструктаж по применению 
средств индивидуальной защиты. Профилактика 
распространения COVID-19 осуществляется пу-
тем проведения у медицинских работников тер-
мометрии на протяжении всего периода лечения 
и ухода за пациентами с подтвержденным или 
вероятным диагнозом, а также в течении 14 дней 
после последнего контакта с инфицированным 
пациентом.
Лабораторное исследование на COVID-19 про-
водят раз в неделю всем сотрудникам карантинного 
корпуса. При проявлении симптомов респиратор-
ного заболевания специалист обследуется в сроч-
ном порядке 
3
.
Регулировка «чистых» и «грязных» потоков 
осуществляется с помощью инструкторов-наблю-
дателей, задействованных в «красной» зоне и за 
пределами корпуса, общение осуществляется с по-
мощью раций. Использование мобильных телефо-
нов строго запрещено.
Медицинская документация, заполняемая 
в «красной» зоне, не выносится за границы кор-
пуса, она сканируется и распечатывается в чистой 
зоне отдельно выделенного корпуса.
Работа в перепрофилированном корпусе прово-
дится в соответствии с требованиями Постановле-
ния Главного государственного санитарного врача 
РФ 
4
. Вход в «красную» зону осуществляется через 
«чистый» вход, в оборудованном шлюзе надевают-
ся средства индивидуальной защиты, проводится 
проверка на плотное прилегание и их исправ-
ность выделенным инструктором. Для проведения 
самоконтроля правильности применения средств 
индивидуальной защиты шлюз входа оборудован 
зеркалами. Применение респиратора должно соот-
ветствовать требованиям к его эксплуатации. Ре-
спиратор должен плотно прилегать к коже лица, 
закрывая нос, рот и подбородок. Необходимо про-
водить проверку прилегания респиратора до вхо-
да в помещение, где находится пациент, имеющий 
положительный анализ на новую коронавирусную 
инфекцию COVID-19.
Особое внимание уделено шлюзу выхода из 
«красной» зоны, где при снятии средств инди-
видуальной защиты имеется наибольшая вероят-
ность инфицирования персонала. Порядок снятия 
средств индивидуальной защиты должен исклю-
чать возможность контаминации медицинского 
работника в процессе переодевания. Учитывая 
не инфекционный профиль выделенного корпуса 
в связи с отсутствием шлюза выхода, было решено 
установить каркасную палатку М30, которая обо-
рудована с учетом герметичного разделения на три 
специализированные зоны.
«Заразная» зона представлена помещением для 
дезинфекции средств индивидуальной защиты с по-
следующей утилизацией в соответствии с Поста-
3
Письмо Роспотребнадзора от 09.04.2020 № 02/6475-2020-32 
«Об использовании средств индивидуальной защиты» (вместе 
с «Рекомендациями по использованию и обработке защитной 
одежды и средств индивидуальной защиты при работе в контакте 
с больными COVID-19 (подозрительными на заболевание) либо 
при работе с биологическим материалом от таких пациентов»).
4
Постановление Главного государственного санитарного врача 
РФ от 28 ноября 2013 г. № 64 «Об утверждении санитарно-эпи-
демиологических правил СП 1.3.3118-13 „Безопасность работы 
с микроорганизмами I–II групп патогенности (опасности)“».

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ / EDITORIAL
◆
Педиатр. 2020. Т. 11. Вып. 2 / 
Pediatrician (St. Petersburg). 2020;11(2) 
ISSN 2079-7850
12
новлением Главного государственного санитарного 
врача РФ 
5
. На выходе из «красной зоны» дежур-
ный инструктор-дезинфектор проводит орошение 
медицинского работника раствором дезинфициру-
ющего средства, а после времени экспозиции кон-
тролирует порядок и оказывает помощь сотруднику 
при снятии средств индивидуальной защиты.
Для проведения самоконтроля правильности 
снятия средств индивидуальной защиты шлюз вы-
хода оборудован зеркалами. Далее медицинский 
работник, в хирургическом костюме, следует в ус-
ловно «чистую» зону. На границах зон сотрудник 
проводит обработку рук с помощью спиртосодер-
жащего кожного антисептика с целью удаления 
транзиторной микрофлоры.
В «условно чистой» зоне сотрудник принимает 
душ и надевает чистую смену одежды. Завершаю-
щая «чистая» зона в санитарном пропускнике ре-
гистрирует выход сотрудника и дает разрешение 
отправиться в корпус для отдыха на специализи-
рованном транспорте.
Пациенты, находящиеся в корпусе, пребывают 
в режиме строгой палатной изоляции для мак-
симального разобщения потоков в карантинной 
зоне и выделения зон низкого и высокого риска. 
Медицинские манипуляции проводятся в пала-
те, при невозможности проведения манипуляции 
или диагностического обследования в палате па-
циент транспортируется в изолированной капсуле. 
При необходимости оказания оперативной помощи 
пациент переводится в оборудованный операцион-
ный блок, расположенный в здании.
Дезинфекционные мероприятия являются одними 
из основных для снижения рисков распространения 
инфекции, а также для снижения вирусной нагрузки 
на медицинский персонал. В «красной» зоне прово-
дят текущую, генеральную и заключительную убор-
ку с использованием дезинфицирующих средств. 
В каждом помещении выполняют обеззараживание 
воздуха в присутствии людей с помощью ультра-
фиолетового облучателя-рециркулятора.
Чистое белье, лекарственные препараты, расход-
ный материал и питание забираются персоналом 
корпуса в организованной буферной зоне, исклю-
чая контакт с персоналом, который осуществил до-
ставку. Использованную посуду, предметы ухода за 
пациентом и белье обрабатывают путем погруже-
ния в дезинфицирующий раствор. После выписки 
пациента постельные принадлежности подлежат 
камерной дезинфекции. Все отходы, образованные 
5
Постановление Главного государственного санитарного вра-
ча РФ от 9 декабря 2010 г. № 163 «Об утверждении СанПиН 
2.1.7.2790-10 „Санитарно-эпидемиологические требования к об-
ращению с медицинскими отходами“».
в корпусе, утилизируются в соответствии с Поста-
новлением Главного государственного санитарного 
врача РФ. Транспорт и предметы, использованные 
при транспортировке пациента, обеззараживаются 
дезинфицирующим раствором на специально обо-
рудованной площадке.
Таким образом, правильная организация отделе-
ний для лечения детей, инфицированных COVID-19, 
в непрофильном стационаре с учетом изложенных 
в статье особенностей течения заболевания, воз-
можных критических осложнений и их адекватной 
интенсивной терапии позволит повысить эффектив-
ность мероприятий, направленных на борьбу с пан-
демией.

жүктеу/скачать 210,23 Kb.

Достарыңызбен бөлісу: