Анализ кала на скрытую кровь отрицательный.
При рН-метрии: рН базальной фазы - 1,5, рН стимулированной фазы - 1,2. Уреазный экспресс-метод на Helicobacter pylori выявил инфицированность слизистой (+++).
При гастродуоденоскопии: желудок содержит значительное количество жидкости и слизи, слизистая гиперемирована, складки слизистой антрального отдела гиперемированы, извиты, наблюдается выраженный рефлюкс желчи. Луковица 12-перстной кишки деформирована, на задней стенке определяется хроническая язва размерами 3x4 мм, края ее возвышаются, отечны.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы. • Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.
На 1-м этапе диагностического поиска анализ жалоб пациента и анамнеза болезни позволяет выделить в качестве ведущего болевой синдром в эпигастральной области, имеющий весьма характерные свойства - ночные, голодные боли, поздние боли, а также боли, проходящие после рвоты на высоте состояния. Боли сезонные - ухудшение наступает в осенне-весенний период. Боли в эпигастрии бывают при многих заболеваниях - хроническом гастрите, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, хроническом холецистите, хроническом панкреатите. Учитывая симптомы, указанные выше, с большей долей вероятности можно сделать вывод, что данный болевой синдром характерен для язвенной болезни 12-перстной кишки. Кроме того, следует помнить, что язвенная болезнь 12-перстной кишки наиболее часто бывает у мужчин (причем заболевают они чаще в молодом возрасте). Подобная клиническая картина не свойственна другим перечисленным заболеваниям. Следовательно, информация, полученная на 1-м этапе диагностического поиска, весьма ценна для диагностики. Таким образом, можно сформулировать предварительный диагноз: «Язвенная болезнь 12-перстной кишки в фазе обострения».
Данные исследования больного на 2-м этапе диагностического поиска не противоречат предварительному диагнозу. Обращают на себя внимание общее удовлетворительное состояние, умеренное развитие подкожно-жирового слоя. При поверхностной пальпации живота отмечаются умеренное мышечное напряжение в эпигастральной области, локальная болезненность в пилородуоденальной области. То есть анализ данных, полученных на 2-м этапе диагностического поиска, не только не противоречит первоначальному диагнозу, но и в известной мере подтверждает его (локальная болезненность в пилородуоденальной зоне, напряжение передней брюшной стенки).
На 3-м этапе диагностического поиска получены данные, окончательно подтверждающие диагноз: в общем анализе крови патология не выявлена, анализ кала на скрытую кровь отрицательный, что говорит об отсутствии скрытого кровотечения из язвы. При рН-метрии желудочного содержимого отмечается гиперсекреция натощак и после стимуляции. Уреазный тест на наличие Helicobacter pylori (один из важных этиологических факторов возникновения заболевания) положительный. И конечно, наиболее значимая информация получена при гастродуоденоскопии, при которой выявлена язва с локализацией в 12-перстной кишке с признаками воспаления, деформацией луковицы 12-перстной кишки (указывает на рецидивирующее течение болезни).
Таким образом, окончательный клинический диагноз будет сформулирован следующим образом: «Язвенная болезнь 12-перстной кишки в фазе обострения (с локализацией в луковице 12-перстной кишки)».
Лечение включает рекомендации по лечебному питанию (стол № 1), этиологическую лекарственную терапию (эрадикационная) -7-дневная схема - омепразол (зероцид, омизак и другие аналоги) 20 мг 2 раза в день + кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день, или тетрациклин 500 мг 2 раза в день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в день, антисекреторную терапию - блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (рани-тидин 0,15 г утром и 0,3 г вечером), ингибиторы протонной помпы - омепразол 20 мг по 1 таблетке 2 раза в день (4-6 недель) и терапию, направленную на защиту слизистой оболочки 12-перстной кишки (де-нол 120 мг по 1 таблетке 4 раза в день перед едой - 4 недели или вентер 500 мг по 1 таблетке 4 раза в день перед едой).
№ 2 Пациент Б., 52 года, поступил в клинику с жалобами на боли в подложечной области, возникающие через 20-30 минут после приема пищи, отрыжку воздухом, снижение массы тела на 3 кг за последний месяц. Первые признаки заболевания появились осенью три года назад (стали возникать боли в эпигастральной области через 30—40 минут после приема пищи, самостоятельно принимал но-шпу и альмагель, с кратковременным эффектом), не обследовался, обратил внимание на сезонность появления болей (весной и осенью). Настоящее ухудшение самочувствия в течение последнего месяца, боли прежнего характера, на высоте болей наблюдалась иррадиация в спину. Появилась отрыжка воздухом. Поступил в клинику для уточнения диагноза и лечения.
При осмотре общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые слегка бледноваты. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ритмичные, ясные, АД - 140/80 мм рт. ст. Пульс - 80 в минуту. Живот мягкий, умеренное напряжение мышц в эпигастрии, локальная болезненность в эпигастральной области. Печень, селезенка не увеличены.
В общем анализе крови: эритроциты - 3,7 млн, гемоглобин -10,7 гр%, цветной показатель - 0,9, СОЭ - 15 мм/ч.
При ЭГДС: пищевод не изменен, кардия смыкается полностью. Желудок хорошо расправляется воздухом. На малой кривизне, в средней ее трети, имеется звездчатый белесый рубец с отчетливой конвергенцией складок. Там же свежая язва с отечными, воспалительно измененными краями, размерами 6x8 мм. В глубине язвы имеется сгусток крови. Луковица 12-перстной кишки не изменена. Произведена биопсия слизистой из краев язвы.
