Пневмония
жүктеу/скачать 1,01 Mb.
|
Ситуационные задачи из Задачника с Ответами
- Бұл бет үшін навигация:
- УЗИ брюшной полости
- Биопсия печени
- Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
| Иммуноглобулины: А - 580 мг/дл, G - 2420 мг/дл, М - 440 мг/дл.
Коагулограмма: протромбиновый индекс - 64%, фибриноген -3,36 г/л. В анализе мочи: уробилин выше нормы, выявлены желчные пигменты и кристаллы билирубина. УЗИ брюшной полости: печень увеличена в размерах за счет обеих долей, контуры ровные, паренхима диффузно изменена. Желчевыводящая система без особенностей. Портальная вена 16,6 мм (до 13 мм). Поджелудочная железа нормальных размеров и структуры. Селезенка увеличена до 200 х 100 мм, селезеночная вена 14 мм (до 10 мм). Свободная жидкость в брюшной полости. При ЭГДС выявлено варикозное расширение вен пищевода 1-й степени. Биопсия печени: небольшие участки печеночной ткани, нарушение дольковой структуры печени. Отмечаются пролиферация, деструкция холангиолы, перидуктулярный фиброз. Портальные поля расширены, фиброзированы. Инфильтрация и фиброз в портальных полях ориентированы на пораженные желчные ходы. Отмечаются признаки холестаза (пигментация, желчные тромбы), более выраженного на периферии дольки. Дайте письменные ответы на следующие вопросы. • Проведите диагностический поиск. • После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз. • Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза. • Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии. • Назначьте лечение и обоснуйте его. На 1-м этапе диагностического поиска можно выделить следующие синдромы, указывающие на поражение печени: холестатический (желтуха, кожный зуд) иммуновоспалительный (субфебрилитет), геморрагический (кровоточивость десен), диспептический астеновегетативный. На данном этапе нельзя с уверенностью говорить об этиологии заболевания печени, так как маркеры вирусных гепатитов (в анамнезе) отрицательные и нет данных о злоупотреблении алкоголем, контакте с гепатотоксическими агентами. На 2-м этапе обращает на себя внимание наличие желтухи, следов расчесов. болезненности при поколачивании по костям (элементы холестатического синдрома), геморрагических проявлений. Кроме того. физикально определяется свободная жидкость в брюшной полости. Наличие портальной гипертензии (асцит) свидетельствует в пользу цирроза печени. На 3-м этапе можно выделить следующие синдромы: холестатический (гипербилирубинемня. увеличение уровня ПТ. ЩФ. общего холестерина, обнаружение желчных пигментов и кристаллов билирубина в моче). цитолитический с печеночно-клеточной недостаточностью (повышение печеночных трансаминаз и прямого билирубина. гипоальбуминемия. снижение протромбинового индекса и холинэстеразы). иммуновоспалительный (увеличение СОЭ. сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение уровней 2 и глобулинов. А. С. М). гиперспленизм (тромбоцитопения, лейкоцитопения, анемия в сочетании со спленомегалией). геморрагический (тромбоцитопения, снижение протромбинового индекса). портальная гипертензия (расширение воротной и селезеночной вен. асцит, варикозное расширение вен пищевода). Совокупность перечисленных синдромов подтверждает предположение о циррозе печени. Верифицировать цирроз позволяют данные биопсии. Отсутствие признаков механического генеза холестаза и характерная микроскопическая картина дают основание говорить о первичном билиарном циррозе печени. Выраженность основных печеночных синдромов отражает активную фазу процесса. Степень тяжести цирроза оценивается по классификации Чайльд-Пью: выраженный асцит - 3 балла, прямой билирубин больше 3 мг% 3 балла, отсутствие энцефалопатии - 1 балл, гипоальбуминемия от 2,8 до 3,5 - 2 балла, Протромбиновый индекс в интервале от 60-80 - 1 балл, отсутствие признаков истощения - I балл, что в сумме составляет 11 баллов и соответствует классу С (декомпенсация). Таким образом, можно сформулировать диагноз: «Первичный билиарный цирроз, активная фаза, степень тяжести С (по Чайльд-Пью). Портальная гипертензия: асцит, варикозное расширение вен пищевода I ст., гиперспленизм (панцитопения). Синдром холестаза». Основные принципы лечения данной больной включают отказ от алкоголя, гепатотоксических препаратов, физиотерапевтических процедур, инсоляции, вакцинаций, соблюдение щадящего режима труда и диеты с исключением жирной, жареной нищи, ограничением жидкости и поваренной соли. При первичном билиарном циррозе препаратом выбора является урсодезоксихолиевая кислота 250-1000мг в сутки (уровень доказательности В). Лечение асцита необходимо начать с консервативных мер - назначение диуретинов (спиронолактон 100 мг в сутки, фуросемид 40-80 мг в неделю, под контролем суточного диуреза). При неэффективности следует провести терапевтический парацентез с однократным выведением асцитической жидкости и одновременным введением 10 г альбумина на 1 л удаленной жидкости и 150-200 мл полиглюкина. Возможно назначение холестирамина от 4 до 12 г в сутки с учетом выраженности кожного зуда. Кроме того, показаны лечение сопутствующей патологии и профилактика осложнений цирроза печени.
жүктеу/скачать 1,01 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|