Глава XI
РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ
В толстой кишке под действием кишечных соков и бактериаль
-
ной флоры продолжается превращение пищевых веществ, посту
пающих из тонкой кишки, завершаются процессы всасывания,
формируется кал, который выводится наружу. Длина толстой
кишки варьирует от 1 до 2 м, а в рентгенологическом изображе
нии в среднем составляет 1,15 м [Михайлов А. Н., 1983]. Ее диа
метр значительно больше, чем диаметр тонкой кишки, и состав
ляет в зависимости ют уровня от 2 до 12 см и более. В рентгено
логическом плоскостном изображении равномерная бугристость
контуров кишки обусловлена наличием двух рядов гаустр. Третий
ряд проекционно наслаивается на тень кишки при ее искусствен
ном контрастировании и самостоятельного отображения не полу
чает, что необходимо учитывать при рентгенологическом исследо
вании.
В толстой кишке наблюдается чередование поперечных и про
дольных складок соответственно чередованию гаустр. Кроме того,
наблюдается общая закономерность формирования рисунка скла
док в зависимости от функциональных задач различных отделов
кишки. Так, в правой половине кишки преобладают поперечные
складки и складки смешанного направления, а в левой половине —
продольные. Направление складок в процессе исследования неред
ко меняется в результате кишечных сокращений и в зависимости
от конкретных условий контрастирования кишки — степени запол
нения, фазы опорожнения и т. д., т. е. рельеф слизистой оболоч
ки толстой кишки является в значительной степени функциональ
ным образованием [Фанарджян В. А., 1977; Михайлов А. Н.,
1983].
Толстая кишка располагается по периферии брюшной полости,
окружая петли тонкой кишки. В ней различают три отдела: сле
пую, ободочную и прямую кишку, изображение каждой из кото
рых имеет особенности.
С л е п а я к и ш к а представляет собой начальную часть толс
той кишки, располагается в правой подвздошной области и по
крыта брюшиной со всех сторон с образованием в ряде случаев
брыжейки, что обусловливает ее большую смещаемость. В связи
с этим уровень положения кишки очень разнообразен — от ниж
него края печени до малого таза. Слепая кишка — самая короткая
и самая широкая (за исключением ампулы прямой кишки) часть
толстой кишки, ее диаметр достигает 12 см. В области нижнего
полюса слепой кишки локализуется устье червеобразного отрост-
310
Рис. 125. Прицельные рентгенограммы илеоцекального отдела. Изображение
илеоцекального клапана в виде краевого (а) и центрального (б) дефекта на
полнения с щелевидными депо бариевой взвеси в центре.
ка, ширина просвета которого равна 0,5 см, длина отростка чаще
составляет 7—8 см, но может колебаться в пределах от 3 до
25 см. Червеобразный отросток в норме свободно смещается и
может занимать любые положения относительно слепой кишки.
На границе слепой и ободочной кишки, на медиальной или
медиально-задней стенке илеоцекальным отверстием открывается
конец подвздошной кишки. Это отверстие со стороны толстой
кишки прикрывается илеоцекальным клапаном, который состоит
из двух губ, верхней и нижней. В образовании губ илеоцекально
го клапана участвуют дупликатура слизистой оболочки и цирку
лярный мышечный слой. В рентгенологическом отображении губы
илеоцекального клапана обусловливают краевой либо центральный
дефект наполнения или дефект на рельефе округлой формы, вер
тикальный размер которого в норме не превышает 2,5 см. Остат
ки контрастного вещества, находящегося между верхней и ниж
ней губами клапана, отображаются в виде щелевидного или звезд
чатого депо бариевой взвеси в центре дефекта [Жданова М. М.,
1959; Шнигер Н. У., Гинзбург С. Н., 1976].
Описанная рентгенологическая картина илеоцекального клапа
на обычно выявляется в условиях исследования рельефа слизис
той оболочки или при полутугом заполнении кишки контрастной
массой (рис. 125). При более сильном растяжении стенок кишки
в условиях тугого заполнения илеоцекальный клапан, как пра-
311
пило, не дает дефекта наполнения. Величина губ клапана и его
проходимость зависят от степени заполнения слепой кишки. При
растяжении стенок кишки губы клапана смыкаются, не допуская
ретроградного поступления содержимого из толстой кишки в тон
кую. При сокращении кишки створки раскрываются и происходит
эвакуация из тонкой кишки в слепую [Шнигер Н. У., 1973].
В целом илеоцекальный аппарат выполняет роль клапана и сфинк
тера.
О б о д о ч н а я к и ш к а делится на восходящую, поперечную,
нисходящую и сигмовидную части. Восходящая ободочная кишка
начинается сразу же над илеоцекальным клапаном, средняя про
тяженность ее 20 см, ширина просвета 5—10 см, гаустрация вы
ражена хорошо. Кишка направляется вверх у задней стенки пра
вой боковой части брюшной полости, покрыта брюшиной спереди
и с боков, т. е. расположена мезоперитонеально и переходит ввер
ху в поперечную ободочную кишку. Область перехода соответст
вует уровню I I — I I I поясничного позвонка и представляет собой
изгиб с разной величиной угла, который получил название пра
вого, или печеночного, изгиба (кривизна) ободочной кишки.
Поперечная ободочная кишка, начинаясь в правом подреберье,
пересекает поперек брюшную полость и заканчивается в левом
подреберье, где на границе с нисходящей ободочной кишкой об
разует левый, или селезеночный, изгиб (кривизна) ободочной
кишки. Последний находится выше печеночного изгиба, на уров
не XI—XII грудного позвонка, образует, как правило, острый
угол и удерживается в подреберье диафрагмально-толстокишечной
связкой. Поперечная ободочная кишка прилежит справа и сверху
к печени, желчному пузырю, в центральной части благодаря ши
рокой желудочно-толстокишечной связке занимает положение па
раллельно большой кривизне желудка, слева и сверху прилежит
к нижнему краю селезенки. Сзади кишка граничит с правой и
левой почками, двенадцатиперстной кишкой, спереди прикрыта
большим сальником. Эта часть ободочной кишки расположена ин-
траперитонеально, имеет брыжейку, что обусловливает ее весьма
вариабельную длину, подвижность и положение в виде дугообраз
ного провисания книзу, наблюдающегося у астеников. Смещение
книзу изгибов ободочной кишки может быть вызвано увеличени
ем правой доли печени (правый изгиб) или селезенки (левый
изгиб), что необходимо учитывать в рентгенологической практи
ке. Ширина просвета поперечной ободочной кишки 3—7 см, гауст
рация хорошо выражена.
Книзу от левого изгиба ободочной кишки, в левой боковой
части брюшной полости находится нисходящая ободочная киш
ка, которая в топографическом отношении весьма сходна с восхо
дящей ободочной кишкой, т. е. является мезоперитонеальным
участком толстой кишки, а следовательно, имеет постоянные фор
му и положение. Длина кишки 25—30 см, средний диаметр
3,5 см, гаустры более плоские и редкие по сравнению с прокси
мальными отделами толстой кишки. Нижняя граница нисходяще-
312
го отдела ободочной кишки примерно соответствует уровню кры
ла подвздошной кости или расположена несколько ниже, там, где
малоподвижная нисходящая часть ободочной кишки переходит в
подвижную — сигмовидную, имеющую брыжейку.
Сигмовидная ободочная кишка расположена в левой подвздош
ной области и частично в полости малого таза. Имеет брыжейку
различной длины, которая обусловливает многочисленные вариан
ты длины кишки (20—60 см и более), ее положение и подвиж
ность. Чаще кишка образует изгиб книзу, но при большой длине
может иметь дополнительные петли, имеющие различное положе
ние и протяженность, перемещающиеся в брюшной полости вплоть
до диафрагмы. В практическом отношении важно учитывать, что
сигмовидная кишка граничит с органами малого таза и может
смещаться вследствие их изменения. Диаметр просвета сигмовид
ной кишки и характер гаустрации такие же, как в нисходящей
ободочной кишке. При обзорном рентгенологическом исследова
нии брюшной полости в ободочной кишке, как правило, опреде
ляется газ, скопления которого образуются в зоне правого и ле
вого изгибов ободочной кишки и в средних наиболее подвижных
отделах сигмовидной кишки.
На уровне I I — I I I крестцовых позвонков вблизи их передней
поверхности сигмовидная кишка переходит в самый дистальный
отдел толстой кишки — п р я м у ю к и ш к у , которая спускается
вниз вдоль передней поверхности крестца и копчика и заканчива
ется заднепроходным отверстием. В сагиттальной плоскости она
образует изгиб, соответствующий изгибам дистального отдела по
звоночника, во фронтальной плоскости ее изгибы менее постоян
ны, из них наиболее выражен ректосигмоидный. Важно учиты
вать, что прямая кишка спереди граничит у мужчин с предста
тельной железой, семявыносящими протоками, семенными пу
зырьками и мочевым пузырем, у женщин с влагалищем и маткой.
От крестца и копчика прямая кишка отделена слоем рыхлой
клетчатки. По рентгенологическим данным, ширина пресакраль-
ного пространства в норме составляет 0,8—2 см [Шехтер И. А.,
Шнигер Н. У., 1967; Шнигер Н. У., 1973].
В прямой кишке выделяют падампулярный участок (ректо
сигмоидный переход) длиной 3—4 см, ампулярный — 9 - 12 см и
анальный - 2,5 - 4 см. Общая длина кишки варьирует в пределах
от 12 до 18 см. Дополнительно к указанным выше общим законо
мерностям рельефа слизистой оболочки толстой кишки в ампу-
лярной части прямой кишки имеются постоянные поперечные
складки. Чаще всего их бывает три — две на левой стенке и одна
на правой. При рентгенологическом исследовании в прямой про
екции они отображаются в виде глубоких перетяжек по контурам
кишки, в анальной части сформированы продольные складки.
При рентгенологическом исследовании толстой кишки с при
менением контрастных средств обычно оценивают ее двигатель
ную функцию, которая включает тонус, движения, выполняющие
перемешивающую и транспортную функции, сокращения сфинк-
313
Рис. 126. Схематическое изображение сфинктеров
толстой кишки. Объяснение в тексте.
терных зон. Правая и левая половины
толстой кишки, выполняя различные
функции, отличаются по характеру двига
тельной активности. Правой половине
свойственны перемешивающие движения,
для левой же половины, выполняющей
эвакуаторную функцию, характерны про-
пульсивные движения. Для осуществления
этих движений требуется определенный
тонус кишечной стенки, так как слишком
высокий и слишком низкий тонус тормо
зят распространение перистальтической
волны. Вторым условием нормальной моторики толстой кишки яв
ляется согласованность движений различных ее участков.
Степень тонуса оценивают по выраженности и глубине гаустр,
а также по ширине просвета кишки, принимая за основу назван
ные выше средние цифры нормы. К перемешивающим движениям
кишки относят малые и большие маятникообразные движения.
Они совершаются в пределах участка длиной 5—7 см, при этом
содержимое кишки не передвигается на соседние участки, что
возможно лишь при сокращении соседних сегментов в различных
ритмах. Такая дискоординация между функциональными едини
цами в кишке носит название «физиологическая заслонка». Рент
генологически маятникообразные движения выражаются в изме
нении формы, размеров и положения гаустр, которые расширя
ются, сокращаются или сглаживаются при одновременном изме
нении диаметра кишки. Эти движения не приводят к перемеще
нию контрастной массы, происходят медленно и не всегда улав
ливаются глазом [Юхвидова Ж. М. и др., 1971; Коваль Г. Ю.,
1975].
Пропульсивную деятельность осуществляют так называемые
большие движения, выполняющие эвакуаторную функцию киш
ки. При этом контрастная масса в течение нескольких секунд
продвигается в каудальном направлении на значительном протя
жении, оставляя после себя суженный участок кишки со сглажен
ными гаустрами, свободный от бариевой взвеси, в котором склад
ки слизистой оболочки перестроены в продольном направлении.
Такие участки с продольными складками слизистой оболочки не
редко наблюдаются в левой половине толстой кишки после ее
освобождения от контрастной взвеси как свидетельство больших
эвакуаторных движений. При рентгенологическом исследовании
толстой кишки, чаще при ретроградном ее контрастировании, мо
гут наблюдаться участки спастического сужения просвета, в боль
шинстве случаев соответствующие локализации сфинктерных зон,
314
которые, по данным ряда исследователей, делятся на анатомиче
ские и функциональные.
В различные периоды исследователями описаны 12 сфинктер-
ных зон (рис. 126) [Михайлов А. Н., 1983]: 1) сфинктер Варо-
лиуса на месте перехода тонкой кишки в толстую; 2) сфинктер
Бузи на границе слепой и восходящей ободочной кишки; 3) сфинк
тер Гирша в средней части восходящей ободочной кишки;
4) сфинктер Кеннона — Бема в правом изгибе ободочной кишки;
5) сфинктер Херста на границе проксимальной и средней трети
поперечной ободочной кишки; 6) сфинктер Кеннона (левый) па
границе средней и дистальной трети поперечной ободочной киш
ки; 7) сфинктер Пайра — Штрауса в левом изгибе, у начала нис
ходящей ободочной кишки; 8) сфинктер Михайлова в средней
части нисходящей ободочной кишки; 9) сфинктер Балли в об
ласти перехода нисходящей кишки в сигмовидную; 10) сфинктер
Мутье — Росси в средней части сигмовидной кишки; 11) сфинк
тер О'Берна — Пирогова — Мутье в зоне перехода сигмовидной
кишки в прямую; 12) сфинктер Нелатона — Гепнера в средней
части ампулы прямой кишки. В рентгенологическом отображении
это участки сужения просвета кишки протяженностью 1—2,5 см.
Исключение составляют срединно-сигмовидный (Мутье — Росси)
и сигмовидно-прямокишечный (О'Берна — Пирогова — Мутье)
сфинктеры, протяженность которых больше и может достигать
4 см и более. Наиболее часто рентгенологически выявляются
сужения в зоне сфинктеров Бузи, Гирша, Кеннона — Бема, Пай
ра — Штрауса, Балли, О'Берна — Пирогова — Мутье. Последний
по частоте выявления и степени выраженности занимает первое
место. Учет сфинктерных зон при рентгенологическом исследова
нии обязателен, так как при их спазме может возникнуть подо
зрение на органическое поражение.
Г л а в а X II
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ
ТОЛСТОЙ КИШКИ
Достарыңызбен бөлісу: |