АНОМАЛИИ II ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
Аномалии и пороки развития толстой кишки могут проявляться
атрезией и стенозом толстой кишки, а также пороками развития
прямой кишки и заднего прохода, которые клинически выявляют
ся вскоре после рождения или в раннем детском возрасте и соот
ветственно диагностируются. К порокам развития относится не
часто встречающееся удвоение толстой кишки, которое редко со
общается с просветом основного кишечника, чаще это замкнутая
изолированная полость, также распознающаяся в детском воз
расте.
МЕГАКОЛОН
Под термином «мегаколон» в настоящее время понимают хрони
ческое расширение толстой кишки, в основе которого лежат раз
нообразные факторы. Значительным достижением в изучении ме
гаколон следует считать описание врожденного аганглиоза как
основной причины гигантизма толстой кишки [Ehrenpreis Th.,
1946; Whitehouse F., Kornoghan J., 1948], а позже — изменений
интрамуральных ганглиев в дистальной части толстой кишки [До-
лецкий С. Я., 1958; Исаков Ю. Ф., 1959, и др.].
Этиология хронического расширения толстой кишки у взрос
лых разнообразна. Как показали исследования Г. И. Воробьева
(1982), аномалии развития толстой кишки у взрослых занимают
ведущее место, составляя 58% (болезнь Гиршпрунга— 47%, ано-
ректальные аномалии — 11%). Имеется несколько классификаций
мегаколон [Абрикосов А. И., 1954; Долецкий С. Я. и др., 1958;
Исаков Ю. Ф., 1965; Исаков Ю. Ф. и др., 1972; Шнигер Н. У.,
1981; Воробьев Г. И., 1982; Scharer L., Burhenne H., 1965, и др.].
Ю. Ф. Исаков различает следующие типы мегаколон.
I. Врожденный мегаколон. А. Первичный: а) мегадолихоколон — увели
чение размеров толстой кишки с преимущественным ее удлинением; б) идио-
патический мегаколон. Б. Вторичный; а) врожденный аганглиоз толстой
кишки (болезнь Гиршпрунга); б) врожденное механическое препятствие в
дистальном отделе толстой кишки (свищевые формы атрезии заднего прохо
да, стеноз прямой кишки и др.).
П. Приобретенный мегаколон: а) вторичный мегаколон в результате при
обретенного механического препятствия в дистальном отделе толстой кишки
(воспалительные процессы с образованием рубцов, перегибов, свищей, опу
холи, травма); б) вторичный мегаколон в результате приобретенного пора
жения узлов парасимпатического сплетения (гиповитаминоз В
1
).
316
Г. И. Воробьев различает семь типов мегаколон: 1) болезнь Гиршпрунга
(аганглионарный мегаколон)—врожденное недоразвитие интрамуральной
нервной системы толстой кишки; 2) обструктивный мегаколон, обусловлен
ный механическими причинами; 3) психогенный мегаколон, развивающийся
в результате расстройств психики или неправильных привычек; 4) эндокрин
ный мегаколон, обусловленный заболеваниями или недостаточной функцией
желез внутренней секреции; 5) токсический мегаколон, формирующийся в
результате воздействия каких-либо препаратов, инфекций и т. п.; 6) нейро-
генный мегаколон, обусловленный заболеваниями центральной нервной си
стемы; 7) идиопатический мегаколон, к которому относятся случаи гиган
тизма, когда не удается выявить четкий этиологический фактор.
Заслуживает внимания положение автора о том, что имеются
определенные предпосылки для медленного, подчас латентного
течения болезни Гиршпрунга у взрослых, заключающиеся в су
ществовании вариантов врожденных морфологических изменений;
короткие зоны аганглиоза, гипоганглионарные формы, отсутствие
выраженных дегенеративных процессов в мышечной ткани дис-
тальных отделов толстой кишки. Сложность дифференциальной
диагностики различных типов мегаколон состоит в том, что они
проявляются многими общими симптомами: нарушением овакуа-
торной функции толстой кишки, отсутствием позывов на дефека
цию, метеоризмом и болями в животе.
В связи с этим ведущее значение в дифференциальной диа
гностике различных типов мегаколон принадлежит рентгенологи
ческому методу исследования — обзорному исследованию грудной
и брюшной полостей и заполнению толстой кишки бариевой
взвесью с помощью клизмы. При обзорном исследовании брюшной
полости отмечается расширенная и содержащая газ толстая киш
ка, подчас занимающая всю брюшную полость. Это обусловливает
высокое стояние куполов диафрагмы, горизонтальное расположе
ние сердца, нередко с учащенной пульсацией. Контрастное иссле
дование толстой кишки должно быть даправлено на выявление
сужения (аганглионарная зона), при этом необходимо обращать
внимание на характер перехода суженного участка кишки в рас-
ширенный. При болезни Гиршпрунга отмечается резкий переход,
стенки расширенных отделов кишки утолщены, что определяется
при париетографии. В расширенных отделах кишки гаустрация
сглажена.
Особенно сложна диагностика очень короткого (наданального)
аганглиоза, а также гипоганглиоза толстой кишки. Наданальные
формы можно выявить с помощью прицельного полипозиционного
рентгенологического исследования прямой кишки, при котором
обнаруживают плавный переход нормальной по размерам прямой
кишки в расширенную сигмовидную (Г. И. Воробьев). При не-
аганглионарных функциональных формах мегаколон ввиду общно
сти рентгенологической семиотики установить причину мегаколон
невозможно, поэтому указывают на преобладающее расширение
прямой кишки (мегаректум), либо сигмовидной или всей ободоч
ной (мегасигма или мегаколон), выраженное удлинение тех или
иных отделов толстой кишки с одновременным расширением их
317
просвета (долихомегасигма или долихомегаколон). В сложных
случаях дифференциальной диагностики мегаколон определяют
ректоанальный рефлекс и производят трансанальную биопсию
стенки прямой кишки.
ДИВЕРТИКУЛЯРНАЯ БОЛЕЗНЬ
Дивертикулез толстой кишки по частоте развития занимает одно
из первых мест среди заболеваний этого органа [Земляной А. Г.,
1971; Газетов Б. М., 1977, и др.]. В последнее годы коренным
образом изменились взгляды на его природу: дивертикулез стали
рассматривать не как возрастной процесс, а как болезнь, связан
ную с повышенной активностью мышечного слоя толстой кишки
и увеличением внутрикишечного давления. Эти данные были под
тверждены М. Reilly (1971), который разработал «физиологиче
скую» операцию, направленную на снятие мышечного спазма —
миотомию сигмовидной кишки [Федоров В. Д., Левитан М. X.,
1982]. Согласно этим взглядам, высокие складки наряду со спаз
мом в сфинктероподобных зонах полностью перекрывают просвет
кишки. Когда по обеим сторонам сегмента кишки просвет закры
вается, развивается избыточное давление и в отдельных сегмен
тах на фоне измененной мышечной ткани образуются небольшие
грыжи слизистой оболочки, т. е. дивертикулы. Следовательно, ди
вертикулы являются вторичными по отношению к заболеванию,
связанному с нарушением подвижности кишки. По данным авто
ра, частота дивертикулярной болезни в настоящее время возрос
ла до 25%, среди лиц старше 60 лет она имеется в 7з слу
чаев.
По данным S. Welin н G. Welin (1976), после 45 лет этот
показатель повышается до 35%, к 60 годам — до 60 %, а к 85 го
дам—до 67%. В Японии это заболевание обнаруживают у 54%
лиц старше 50 лет, а в Австралии — у 48% [Eide Т., Stalberg A.,
1979]. Дивертикулярная болезнь — это болезнь развитых стран,
где продукты питания тщательно перерабатываются и очищаются.
Употребляя пищу, содержащую достаточное количество клетчатки,
можно предотвратить дивертикулярную болезнь [Peinter N., 1975,
и др.]. Дивертикулы стали чаще встречаться в молодом возрасте,
проявляться более остро и с худшим прогнозом. В связи с изло
женным различают: бессимптомный дивертикулез, выявляемый
случайно; дивертикулярную болезнь с выраженными клинически
ми проявлениями, для которой характерны боли в животе и на
рушение функции кишечника, обусловленные дегенерацией и мы
шечным спазмом; дивертикулез с осложненным клиническим те
чением (дивертикулит, кишечная непроходимость, кишечные
кровотечения).
Диагноз во всех случаях должен основываться на клинико-
рентгенологических данных, нередко дополненных результатами
ректо- и фиброколоноскопии. Для выявления дивертикулов про-
318
Рис. 127. Прицельная
рентгенограмма уча
стка левой половины
ободочной кишки.
Просвет кишки спа
стически сокращен,
складки слизистой
оболочки широкие,
поперечно и косо рас
положенные, по кон
турам множественные
дивертикулы с узки
ми шейками
изводят исследование толстой кишки через 24
ч
после перораль-
ного приема бариевой взвеси или ирригоскопию, которая позво
ляет не только выявить дивертикулез, но и изучить состояние
стенок кишки, рельеф слизистой оболочки, определить степень
спазма, выявить возникшие осложнения.
Рентгенологическим симптомом дивертикула, как известно, яв
ляется мешковидное выпячивание стенки толстой кишки, соеди
ненное узким перешейком с основным просветом кишки, или
кольцевидная либо однородная дополнительная тень на рельефе
(пневморельефе) слизистой оболочки кишки. Контуры дивертику
ла ровные и четкие. В. М. Араблинский и В. Н. Мушникова
([Федоров В. Д., Левитан М. X., 1982] различают одиночные
(до 5) и множественные (более 5) дивертикулы, а по размерам —
маленькие (до 0,5 см), средние (от 0,5 до 1 см) и большие (бо
лее 1 см в диаметре). Такие дивертикулы могут протекать бес
симптомно или проявляться болями в животе, особенно в левой
половине. При рентгенологическом исследовании отмечаются вы
раженное спастическое сокращение (сужение), чаще сигмовидной
или всей левой половины толстой кишки, которая длительное
время не заполняется бариевой взвесью, а также мелкая зубча
тость по контурам, в одних случаях дивертикулы заполняются
туго, в других — только частично (рис. 127).
319
Рентгенологическими симптомами д и в е р т и к у л и т а явля
ется нечеткость и неровность контура дивертикула, длительная
задержка в нем бариевой взвеси, наличие слизи; в полости боль
ших дивертикулов иногда отечные складки создают картину де
фектов наполнения. Кишка раздражена, очень быстро освобожда
ется от бариевой взвеси, просвет кишки часто спастически со
кращен, рельеф слизистой оболочки представлен широкими
складками. Клинически острый дивертикулит проявляется боля
ми, часто сопровождающимися тошнотой, рвотой, лихорадкой,
у части больных температура тела повышается до 38—39 °С, от
мечается лейкоцитоз.
К тяжелым осложнениям острого дивертикулита относятся пе-
рикишечные абсцессы и инфильтраты, коловезикальные свищи,
диагностика которых нередко вызывает значительные трудности.
При наличии абсцессов и инфильтратов толстая кишка может
быть смещена, фиксирована, стенка ее выпрямлена, она может
очень быстро заполняться бариевой взвесью и освобождаться от
нее, складки слизистой оболочки широкие, извитые, подчас про
дольные, соответственно пальпируется инфильтрат. В процесс мо
гут вовлекаться и петли тонкой кишки, с которыми образуются
свищи. Инфильтрат может циркулярно охватывать толстую киш
ку, суживая ее просвет, при этом смещения кишки не наблюдает
ся, что вызывает известные трудности при дифференциальной
диагностике с опухолевым процессом. В этих случаях наличие
дивертикулов, а также соответствующая клиническая картина по
могают установить правильный диагноз. С помощью фиброколо-
носкопии и ректороманоскопии уточняют диагноз. В трудных слу
чаях выявления правостороннего дивертикулита используют
компьютерную томографию, которая помогает установить связь
воспалительного инфильтрата со стенкой правой половины тол
стой кишки [Koch H., Treugut H., 1981].
ДИСКИНЕЗИИ
Функциональные расстройства кишечника [Беюл Е. А. и др.,
1983, и др.] составляют от 30 до 70% заболеваний органов пище
варения [Fahrlander Н., 1973; Ritchie J., 1973; Almy Th., 1975,
и др.]. Психоэмоциональное напряжение, стремительный темп
жизни в сочетании с состоянием хронической гипокинезии и ко
ренным изменением характера питания населения экономически
развитых стран обусловливают возникновение патологических
признаков, объединенных в группу дискинезий [Fielding J., 1977;
Poynard Т. et al., 1977, и др.]. Дискинезий могут быть первичны
ми и вторичными, как составная часть различных заболеваний
толстой кишки. Клиническими симптомами дискинезий являются
запор, понос и запор, чередующийся с поносом. Расстройства сту
ла сопровождаются неприятными ощущениями или болями в жи
воте, метеоризмом. Преобладание тех или иных симптомов опре-
320
деляется формой дискинезии (запор, понос, синдром раздражен
ной толстой кишки).
В основе дискинезии лежит нарушение моторики толстой киш
ки, которую обычно исследуют через 24 ч после перорального
приема бариевой взвеси. К этому времени при нормальной мото
рике толстая кишка на всем или большем протяжении равномер
но или неравномерно заполнена. При гипомоторных дискинезиях,
сопровождающихся запором, может наблюдаться замедление про
движения бариевой взвеси во всех отделах толстой кишки (рас
пространенный колостаз) или в ее отдельных частях. При за
держке контрастного вещества в поперечной ободочной кишке
устанавливают наличие трансверзостаза, при задержке в правой
половине — запора восходящего типа, в прямой кишке — соответ
ственно проктогенного запора. При запоре тонус кишки может
быть повышенным или сниженным. При повышенном тонусе от
мечается глубокая гаустрация, промежутки между гаустрами мо
гут быть нитевидными и короткими, гаустры небольшими и
неправильными. При сниженном тонусе гаустры сглажены, а в
отдельных сегментах не прослеживаются.
При гипермоторной дискинезии, проявляющейся поносом, от •
мечается ускоренное продвижение бариевой взвеси по толстой
кишке, она может быть заполнена уже через 5—6 ч, а через 8—9 ч
наступает почти полное ее опорояжнение. Ускоренное опорожне
ние может наблюдаться только в одном или нескольких сегмен
тах толстой кишки. Учитывая, что дискинезии бывают вторичны
ми, во всех случаях необходимо изучить рельеф слизистой обо
лочки толстой кишки. Принято считать, что при дискинезиях
складки слизистой оболочки не изменены, однако это чаще на
блюдается при первичных, самостоятельных заболеваниях, да и
то непостоянно. Изучение рельефа слизистой оболочки влечет за
собой необходимость проведения ирригоскопии, при которой к то
му же лучше выявляются и сегментарные спастические сужения
кишки с зубчатым контуром, неравномерная, местами отсутствую
щая гаустрация, поперечная исчерченность. В процессе исследо
вания эти участки расправляются (рис. 128).
Укоренившийся термин «дискинезии» в настоящее время сле
дует рассматривать не только в аспекте расстройств моторной
функции толстой кишки, но и тонических и секреторных наруше
ний [J. Fielding, T. Poynard и соавт., и др.]. В связи с развитием
сочетанной дискинезии кишечной деятельности — двигательной
тонической и секреторной — появился и нашел распространение
в современной медицине термин « с и н д р о м р а з д р а ж е н н о й
т о л с т о й к и ш к и » — г р у п п а симптомов со стороны желудочно-
кишечного тракта, основным из которых является сочетание бо
лей с нарушениями акта дефекации. Боли схваткообразные, ною
щие, постоянные или отмечаются в течение длительного времени.
Приступы могут сменяться периодами относительного благополу
чия. Могут наблюдаться урчание, вздутие живота, плохое отхож-
дение газов. Запор чередуется с поносом [Лычковский Р. М., 1981,
321
Рис. 128. Прицельные рентгенограммы поперечной ободочной кишки. Спазм
кишки при обострении панкреатита.
а — сужение просвета с нарушенной гаустрацией; б — после введения метацина
просвет полностью расправился.
1982]. Впервые термин «синдром раздраженной толстой кишки»
употребили G. Peters и J. Bargen (1944).
Характерными рентгенологическими симптомами являются
быстрое заполнение бариевой взвесью толстой кишки, спастиче
ское сужение ее просвета с различной степенью зубчатости кон
тура (неравномерная зубчатость, симптомы пилы, частокола, от
дельные спикулы); неравномерная, местами отсутствующая гау-
страция; поперечная исчерченность толстой кишки при ее тугом
заполнении — симптом тонкой кишки на фоне толстой; патологи
ческая сегментация, которая принимает вид соединенных между
322
собой расширений, частично или полностью заполненных бариевой
взвесью. Правильная диагностика синдрома способствует выбору
адекватного лечения.
ХРОНИЧЕСКИЙ КОЛИТ
Хронические заболевания кишечника, в частности толстой кишки
занимают большое место среди болезней системы органов пище
варения. Относительно большую группу составляют лица, у ко
торых хроническое заболевание толстой кишки является самостоя
тельным. В то же время нередки и вторичные поражения кишеч
ника при патологических процессах в других органах брюшной
полости.
Термин «хронический колит» объединяет группу заболеваний
толстой кишки, сходных по этиологии, патогенезу и клинической
картине, в основе которых лежат воспалительно-дистрофические
изменения, вызванные различными причинами. При хроническом
колите преобладают проявления кишечных расстройств, при этом
в отличие от хронического энтерита общее состояние страдает
мало. Основным и постоянным симптомом являются боли различ
ного характера, большей частью периодические, ноющие, локали
зующиеся по ходу толстой кишки или в нижней части живота,
усиливающиеся после приема пищи, перед дефекацией и умень
шающиеся после нее и отхождения газов. Часто отмечается ме
теоризм, распространяющийся на нижние и боковые отделы жи
вота, постоянно наблюдаются разнообразные дисиептические яв
ления. Нарушения стула — самый характерный признак хрониче
ского колита, у одного и того же больного в разные периоды
могут отмечаться понос и запор или их сочетание. Характерен
синдром недостаточного опорожнения кишечника. Гастроилеаль-
ный рефлекс повышен. Общепризнанным копрологическим при
знаком хронического колита является наличие в кале воспали
тельных элементов — слизи, лейкоцитов, реже эритроцитов.
Дифференциальная диагностика хронического колита и хрони
ческого энтерита сложна вследствие того, что очень редко пато
логический процесс локализуется изолированно в тонкой или
толстой кишке. При хроническом колите очень часто наблюдают
ся признаки поражения тонкой кишки, наиболее ярко проявляю
щиеся дисбактериозом, расстройствами моторики, тонуса и ее сек
реторной функции. В то же время при длительном течении эн
терита выявляются изменения в толстой кишке [Беюл Е. А.,
Екисенина Н. П., 1975]. По данным В. Б. Антонович, У. X. Ха-
шема (1984), в 98% случаев они протекают в основном по типу
хронического левостороннего колита и реже — проктосигмоидита.
Дифференциальная диагностика усложняется также из-за часто
наблюдающегося нетипичного клинического течения, в связи с
чем все большее значение приобретает рентгенодиагностика и
фиброколоноскопия с изучением материала, полученного при
323
Рис. 129. Обзорная
рентгенограмма обо
дочной кишки. Хро
нический левосто
ронний колит (коло-
носкопия).
биопсии слизистой оболочки [Фролькис А. Ф., 1975; Радбиль О. С,
1978; Федоров В. Д., 1978; Ногаллер А. М., 1979, и др.].
Рентгенологическая картина при хронических колитах вклю
чает функциональные и морфологические симптомы. Функцио
нальные признаки — это различные описанные выше виды диски-
незий, выявляющиеся как при пероральном заполнении толстой
кишки бариевой взвесью, так и при контрастировании с помощью
клизмы. Изменения могут быть распространенными, но чаще они
наблюдаются в левой половине кишки. Часто толстая кишка или
ее левая половина спастически сокращена, по контурам опреде
ляется мелкая равномерная, а местами неравномерная зубчатость,
местами контуры сглажены. В каждом конкретном случае один
из указанных симптомов может преобладать. Гаустры могут быть
деформированы, размеры их — уменьшены. Особое значение при
обретает изучение рельефа слизистой оболочки, складки ее могут
быть крупными, извитыми, в некоторых случаях они располага
ются беспорядочно или продольно, часто нарушается непрерыв
ность их хода, нередко определяются обрывки складок, реже они
сглажены. В просвете кишки имеется слизь в большем или мень
шем количестве (рис. 129, 130).
Дифференциальная диагностика правосторонних сегментарных
колитов затруднена ввиду нетипичности клинической картины и
малохарактерной рентгенологической семиотики. Основным кли
ническим симптомом при этой локализации изменений являются
324
Рис. 130. Прицельные рентгенограммы того же больного. Левая половина
кишки спастически сокращена, гаустры деформированы, в отдельных сег
ментах по контурам кишки мелкая зубчатость. Складки слизистой оболочки
широкие, косо и поперечно расположенные.
длительные постоянные боли, не связанные с опорожнением толс
той кишки. При рентгенологическом исследовании на первый
план выступают деформация слепой и, частично, восходящей
-
кишки, сглаженность и полное отсутствие гаустр, во всех случаях
в процесс вовлекается илеоцекальный клапан. Складки слизистой
оболочки чаще не определяются ввиду резкой деформации. Спазм
не удается ликвидировать в условиях гипотонии и двойного кон
трастирования, деформация не расправляется (рис. 131). Во всех
случаях проводят колоноскопию, при которой выявляют сохра
нившуюся эластичность стенки и типичную картину правосторон
него колита, деформация не определяется. Трудности диагности
ки могут быть обусловлены периколитическими сращениями
(рис. 132).
325
Рис. 131. Прицельные рентгенограммы илеоцекального отдела. Хронический
колит слепой кишки (колоноскопия). Деформация медиального контура сле
пой кишки с перестройкой рельефа слизистой оболочки и спазмом.
Наряду с большой разрешающей способностью указанных ме
тодов, еще не всегда удается провести дифференциальную диа
гностику между воспалительными заболеваниями толстой кишки
и кишечной патологией, не сопронождающейся воспалительными
изменениями [Левитан М. X. и др., 1978; Рабдиль О. С, 1978;
Elster К. et al., 1967; Brittner et al., 1976, и др.].
Многие авторы [Вайль С. С, 1961; Маржатка Э., 1967; Ян-
чев В., 1974; Кац М. Н., 1976, и др.] указывают на то, что при
хроническом колите нарушения функции толстой кишки преобла
дают над воспалительными изменениями слизистой оболочки и
обусловливают клиническую симптоматику заболевания. В связи
с этим возникла необходимость в проведении более углубленного
морфологического исследования, что стало возможным благодаря
развитию методов морфометрического исследования [Иваниц-
кий Г. Р., 1977; Автандилов Г. Г., 1978; Weibel, 1963]. Клинико-
морфологические сопоставления с использованием комплексного
обследования 100 больных хроническим колитом [Жбанова Л. А.,
1978; Ларченко Н. Т. и др., 1978] показали, что только у 30 из
326
Рис. 132. Прицельная рентгенограмма слепой кишки. Хронический колит сле
пой кишки, перпколит (операция). Деформация слепой кишки с перестрой
кой складок слизистой оболочки.
них имелись воспалительные изменения слизистой оболочки тол
стой кишки и выраженный дисбактериоз кишечника как ослож
нение ранее проводимой антибактериальной терапии, что могло
явиться причиной возникновения острого воспалительного процес
са в слизистой оболочке толстой кишки. Только этим 30 больным
можно было бы поставить диагноз хронического колита, если
учесть, что термин «колит» отражает воспалительную реакцию
слизистой оболочки толстой кишки. У большинства же больных
(70) при гистологическом и морфологическом исследованиях ко-
лонобиоптатов были выявлены функциональные нарушения с раз
личной степенью выраженности секреторной функции и иммун
ного ответа. В клинической картине у них преобладали функ
циональные симптомы, характерные для синдрома раздраженной
толстой кишки. Следовательно, такая уточненная дифференциаль
ная диагностика будет способствовать проведению целенаправлен
ной терапии.
327
|