Садуакасова Фатима Умбеталыевна



Дата31.12.2021
өлшемі16,31 Kb.
#22338
түріЗакон
Байланысты:
Бижарас ;flshf

Садуакасова Фатима Умбеталыевна


Бижарас Жадыра Медетқызы

Вопросник для медицинских работников по опросу прививаемого лица или его законных представителей перед проведением профилактической прививки против КВИ





Категории

Вопросы

Да / нет

Обязательные вопросы


Общее состояние прививающегося лица? Наличие острого заболевания?

нет


Наличие аллергии на какие-либо лекарства, продукты питания или вакцины?

нет

Были ли серьезные реакции на введение какой-либо вакцины в прошлом?

нет

Наблюдались ли судороги или патологии головного мозга и нервной системы?

нет



Наличие астмы, заболеваний легких, сердца, почек, метаболических заболеваний (диабет)?

нет


Наличие онкологического заболевания?

нет

Наличие ВИЧ/СПИД, каких-либо других проблем со стороны иммунной системы?

нет


Лечение в последние 3 месяца кортизоном, преднизолоном и другими стероидами, противоопухолевыми препаратами, прохождение лучевой терапии?

нет


Проведение иммунизации за последние 4 недели?

нет

Наличие контакта с инфекционным больным, в том числе с больным КВИ, в течение последних 14 дней

нет


Переболел ли коронавирусной инфекцией? Когда?

нет

Для лиц женского пола

Наличие беременности или вероятность наступления беременности в течение следующего месяца?



Нахождение в периоде грудного вскармливания




Дополнительные сведения, которые по мнению врача являются необходимыми



Я, нижеподписавшийся (аяся)

___Садуакасова Фатима Умбеталыевна___________________________________________________

(Ф.И.О.(при его наличии) родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего)

настоящим подтверждаю то, что проинформирован (а) врачом:

1) о необходимости проведения профилактической прививки;

2) о необходимости медицинского осмотра перед проведение профилактической прививки;

3) о возможных реакциях и неблагоприятных проявлениях после проведения профилактической прививки;

4) о необходимости своевременного обращения в медицинскую организацию при развитии любых неблагоприятных проявлений после иммунизации;

5) о последствиях отказа от профилактических прививок.

На все возникающие вопросы получил (а) ответы: ______Да______________________________

(да/нет)

Получив информацию: согласен (на) / отказываюсь на (от) проведение (я) профилактической прививки.

___________от COVID-19_________________________________________________________

(наименование препарата)

Причины отказа: ________________________________________________________________ Ф.И.О. (при его наличии)

_______________________________________________________________________________



(медицинского работника)

Дата "27" октября 2021 года Подпись

Достарыңызбен бөлісу:




©emirsaba.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет