Санитарно-эпидемиологические требования по проведению профилактических прививок населению

Я, нижеподписавшийся (аяся)

Дигарбекова Шынар Қорабекқызы

Сүлейман Рауан Түреханқызы 101М9/21 группа

____________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О.(при его наличии) родителя (иного законного представителя)

несовершеннолетнего) настоящим подтверждаю то, что проинформирован

(а) врачом:

1) о необходимости проведения профилактической прививки;

2) о необходимости медицинского осмотра перед проведение профилактической прививки;

3) о возможных реакциях и неблагоприятных проявлениях после проведения профилактической прививки;

4) о необходимости своевременного обращения в медицинскую организацию при развитии любых неблагоприятных проявлений после иммунизации;

5) о последствиях отказа от профилактических прививок.

На все возникающие вопросы получил (а) ответы: _______Да______

(да/нет)

Получив информацию: согласен (на) / отказываюсь на (от) проведение (я) профилактической прививки.

_отказываюсь________от_____________вакцинацин____________________________________________________________________

(наименование препарата)

Причины отказа: ______Не улучшается_____здоровье_________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Ф.И.О. (при его наличии) _________________________________________

(медицинского работника)

Дата "__20__" _____01________ 2022 ___ года                   Подпись:Дигарбекова Ш.Қ.__________

Приложение 2