СТАНДАРТ ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО, ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА

СТАНДАРТ ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО, ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА

Медицинская карта амбулаторного больного, история развития ребенка (далее медицинская карта) является юридическим медицинским документом.

1. 
   При первичном обращении пациента на прием к врачу-специалисту в медицинской карте необходимо отразить:
   
   1. 
      Дату и время обращения на прием.
      
   2. 
      Специальность, должность врача-специалиста.
      
   3. 
      Детализированные жалобы больного с уточненной характеристикой каждой жалобы.
      
   4. 
      Историю развития заболевания.
      
   5. 
      Анамнез жизни:
      

• 
  общебиографические сведения;
  
• 
  жилищно-бытовые условия;
  
• 
  условия труда и производственные вредности (для педиатрии – посещает ли ребенок ДДУ, школу);
  
• 
  сведения о ранее перенесенных заболеваниях (в том числе вирусные гепатиты, туберкулез, ИППП), операциях;
  
• 
  сведения об имеющихся хронических заболеваниях;
  
• 
  семейный анамнез (сведения о наследственных, психических, онкологических заболеваниях);
  
• 
  сведения о гемотрансфузиях;
  
• 
  аллергологический анамнез;
  
• 
  эпидемиологический анамнез (при подозрении на инфекционное заболевание – углубленный);
  
• 
  акушерско-гинекологический анамнез;
  
• 
  клинико-трудовой (экспертный) анамнез за последние 12 месяцев: (временная нетрудоспособность как непрерывная, так и с перерывами по одноименным заболеваниям; при наличие группы инвалидности указать с какого времени и срок переосвидетельствования);
  
• 
  при подозрении на ИППП и ВИЧ-инфекцию: сведения о половом анамнезе, половых и бытовых контактах;
  
• 
  при подозрении на туберкулез: сведения о контакте с больным туберкулезом (семейный, территориальный, производственный), находился ли в местах лишения свободы, предыдущее рентгенологическое обследование органов грудной клетки (дата, результат).
  

6. 
   Объективное исследование больного.
   

1. 
   Общее состояние больного с измерением температуры тела.
   
2. 
   Общий осмотр больного с выявлением патологических признаков:
   

• 
  состояние кожных покровов, подкожной клетчатки, видимых слизистых, лимфатических узлов, щитовидной железы.
  
• 
  у женщин обязательное состояние молочных желез, у мужчин – грудных желез.
  
• 
  описание волос и ногтей, дермографизм, мышечно-волосковый рефлекс;
  
• 
  для описания патологического кожного процесса необходимо выделить локальный статус.
  

3. 
   Состояние нервной системы.
   
4. 
   Состояние костно-мышечной системы (у детей первого года жизни состояние большого родничка, количество зубов).
   
5. 
   Состояние дыхательной системы с обязательным описанием данных, полученных при перкуссии, пальпации, аускультации.
   
6. 
   Состояние сердечно-сосудистой системы с обязательным описанием данных, по­лученных при перкуссии, пальпации, аускультации.
   
7. 
   Состояние органов желудочно-кишечного тракта с обязательным описанием данных, полученных при пальпации, перкуссии, аускультации, с описанием функции же­лудочно-кишечного тракта.
   
8. 
   Состояние и функцию мочеполовой системы, у женщин с обязательным вагинальным исследованием и взятием мазков на атипические клетки врачом-специалистом или средним медицинским работником смотрового кабинета.
   
9. 
   У больных хирургического профиля локальный статус с отражением органических и функциональных изменений патологического процесса в органе или системе организма.
   
10. 
    У детей оценку нервно-психического и физического развития с определением группы здоровья, а у детей раннего возраста – группы риска.
    

7. 
   Клинический диагноз.
   

1. 
   Трактовка клинического диагноза должна соответствовать МКБ Х-го пересмотра и отражать:
   

• 
  основной диагноз;
  
• 
  осложнение основного заболевания;
  
• 
  фоновые заболевания;
  
• 
  конкурирующие заболевания;
  
• 
  сопутствующие заболевания.
  

2. 
   По каждому из перечисленных заболеваний указать:
   

• 
  степень функциональных на­рушений;
  
• 
  локализацию патологического процесса;
  
• 
  степень выраженности патоморфологического субстрата болезни;
  
• 
  течение заболевания (хроническое, рецидивирующее с установлением частоты и длительности рецидивов).
  

8. 
   Диагностические и лечебные назначения.
   

8. 
   . Все диагностические и терапевтические мероприятия, назначенные врачом-специалистом, записываются в медицинскую карту с указанием даты проведения диагностического исследования.
   

8. 
   При назначении медикаментозных средств:
   

• 
  запись ведется на латинском языке;
  
• 
  отмечается дата назначения каждого препарата;
  
• 
  отмечается дата отмены каждого препарата;
  
• 
  указывается обязательно концентрация, доза лекарственного средства, кратность и способы введения, длительность приема;
  
• 
  запрещаются любые сокращения названия препарата.
  

9. 
   Врач-специалист должен ознакомить больного с его состоянием и получить письменное согласие от пациента на его дальнейшее обследование и лечение.
   

2. 
   При текущих обращениях по поводу заболевания в медицинской карте:
   
   1. 
      Необходимо указывать дату и время осмотра пациента.
      
   2. 
      Допускается краткое описание органов и систем, не вовлеченных в патологический процесс, с обязательным подробным описанием:
      

• 
  динамических изменений в состоянии больного;
  
• 
  объективных данных, отражающих патологию;
  
• 
  возникших осложнений в ходе лечения;
  
• 
  тактики дальнейшего ведения больного.
  

1. 
   Служба заместительной почечной терапии:
   

• 
  ведение протоколов проведения процедур;
  
• 
  осмотр заведующего отделением проводится в середине каждого месяца;
  
• 
  этапный эпикриз пишется в конце каждого месяца.
  

3. 
   Дневной стационар поликлиники, стационар на дому.
   

1. 
   В дневном стационаре поликлиники, стационаре на дому записи о состоянии больного при назначении лечения, диагностических исследованиях, а также обобщенные сведения о проведенном лечении и его результатах вносятся в медицинскую карту амбулаторного больного (историю развития ребенка).
   
2. 
   При лечении пациента на дневном стационаре (стационаре на дому) в записях наблюдения необходимо указывать:
   

• 
  динамические изменения в состоянии больного;
  
• 
  объективные данные, отражающие патологию;
  
• 
  тактику дальнейшего ведения больного.
  

3. 
   На каждого больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому ведется «Карта больного дневного стационара поликлиники (стационара на дому), стационара дневного пребывания в больнице» – форма № 003-2/у-88 (приложение № 15).
   
4. 
   Карта формы № 003-2/у-88 выдается больному на руки на время пребывания в дневном стационаре поликлиники (стационаре на дому). По окончании лечения карта возвращается лечащему врачу и приобщается к медицинской карте амбулаторного больного (истории развития ребенка).
   

4. 
   Допускается использование формализованного стандарта оформления осмотра врачом-специалистом на амбулаторном приеме.
   

5. 
   Заведующий отделением должен:
   
   1. 
      контролировать выдачу листков временной нетрудоспособности в 100% с отметкой в медицинской карте;
      
   2. 
      проводить внутриведомственную экспертизу качества в 50% с отметкой в медицинской карте.
      

6. 
   Психотерапевтическая служба.
   

1. 
   Первичный осмотр оформляется согласно приложениям №№ 11, 12, 13.
   
2. 
   Этапный эпикриз должен быть написан каждые 10 встреч.
   
3. 
   По завершении случая оформляется выписной эпикриз, заведующий отделением фиксирует завершение (обрыв) случая.
   
4. 
   Оформление психотерапевтической сессии должно включать дату проведения, время приема, номер сессии, вид проводимой терапии, подпись врача. При необходимости заполняется графа «примечание» .
   

7. 
   В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти, оформляется посмертный эпикриз.
   

8. 
   В медицинской карте амбулаторного больного, истории развития ребенка, амбулаторной карте беременной женщины и в индивидуальной карте беременной должны заполняться вкладыши по обучению в профильных школах, школах материнства или кабинетах здорового ребенка.
   

9. 
   В медицинской карте амбулаторного больного (истории развития ребенка) обязательно должны оформляться:
   

1. 
   Лист учета профилактических осмотров, включающих в себя учет ежегодного проведения флюорографии легких, онкологического осмотра.
   
2. 
   Лист заключительных (уточненных) диагнозов.
   
3. 
   Лист учета лучевой нагрузки с отражением даты, вида проводимого рентгенологического исследования, эквивалентная доза.
   
4. 
   Лист учета прививок с указанием возраста (у детей), даты и года прививки, серии прививочного материала и наименование прививки.
   
5. 
   Лист внутриведомственной экспертной оценки качества лечебно-профилактической помощи.