Тексерген: Аринова А. И. Қарағанды 2020 План

В клиническом течении корковой катаракты различают четыре стадии: началь­ную, незрелую, зрелую и перезрелую.

При начальной катаракте (cataracta incipiens) одни больные могут ни на что не жаловаться; другие отмечают появление летающих и фиксированных мушек, «дыма» перед глазами, полиопию; третьи замечают, что зрение при рассматривании далеких предметов ухудшилось, но работоспособность при работе на близком рас­стоянии не снизилась.

В этой стадии фокальное, или боковое, освещение помогает видеть на черном фоне зрачка спицеобразные серого цвета помутнения. Верхушки спиц направле­ны к центру, а основание — к периферии. Интенсивность помутнения в разных участках хрусталика неодинаковая. При исследовании проходящим светом на фоне розового свечения зрачка помутнения кажутся черными, так как часть отраженных лучей поглощается помутневшими волокнами хрусталика.

Биомикроскопические исследования уточняют локализацию очагов помутне­ния, их распространенность и степень распада хрусталиковых волокон. Первым признаком начинающейся корковой катаракты является оводнение хрусталика, о чем свидетельствуют субкапсулярные вакуоли, расслоение хрусталиковых воло­кон — пластинчатая диссоциация и водяные щели. Последние сначала остаются оптически пустыми, но постепенно заполняются детритом распавшихся волокон. Изменения в переднем и заднем корковом слое аналогичны. Начальная катаракта протекает у различных людей по-разному. У одних этот период исчисляется де­сятилетием, у других процесс прогрессирует быстро и через 2-3 года наступает стадия незрелой, или набухающей, катаракты (cataracta nondum matura). Само название этой стадии свидетельствует об усилении процессов оводнения хрусталика. Помутнение захватывает почти всю кору хрусталика, в связи с чем больной жалуется на резкое снижение зрения. Самые поверхностные слои коры хрусталика еще сохраняют прозрачность, поэтому можно видеть полулунную тень, падающую от радужки на мутные соли хрусталика (рисунокП.З, см. вклейку). Набухание хрусталика сопровождается его увеличением, что приводит к умень­шению глубины передней камеры глаза. Передняя поверхность хрусталика приоб­ретает серовато-белый цвет с перламутровым оттенком. Вход в бухту угла перед­ней камеры суживается. При бурном набухании хрусталика угол передней камеры блокируется, что иногда угрожает возникновением глазной гипертензии, острого приступа факоморфической глаукомы (рисунок 11.4, см. вклейку).

Биомикроскопическая картина свидетельствует о том, что часть корковых во­локон сохраняет прозрачность. Количество водяных щелей заметно увеличивает­ся. Большинство из них заполнено мутным содержимым — детритом. Пластинча­тая диссоциация распространяется на все поверхностные слои коры хрусталика. Острота зрения в этой стадии резко снижается, менее 0,1. Стадия незрелой ката­ракты может длиться неопределенно долго.

Постепенно хрусталик начинает терять воду. Передняя камера углубляется. Помутнение приобретает грязно-серый оттенок становится более гомогенным. Заболевание вступает в третий период — стадию зрелой катаракты (cata­racta matura). Предметное зрение исчезает, определяется лишь светоощущение с правильной проекцией света. Биомикроскопически не удается получить полного оптического среза. Луч пробивает лишь кору хрусталика до поверхности взрос­лого ядра.

Пластинчатая диссоциация не выявляется, но еще видны узкие водяные щели, заполненные мутным детритом. Под капсулой в этой стадии обнаруживаются участки корковой гомогенизации и единичные мелкие, округлые, белого цвета субкапсулярные образования — «бляшки». Морфологически они представляют собой очаговое разрастание хрусталикового эпителия. Отчетливо видна фигура хрусталикового шва. Это более интенсивное помутнение в области стыка хру­сталиковых волокон. Тень от радужки при исследовании боковым освещением не выявляется, что свидетельствует о полном помутнении самых поверхностных слоев коры хрусталика.

Следующая стадия возрастной катаракты— перезрелая катаракта (cataracta hypermatura) — имеет несколько этапов. Патологически Измененные хрусталиковые волокна подвергаются все большей дегенерации, полному рас­паду, гомогенизации. Распад белковых молекул приводит к увеличению осмоти­ческого давления в самом хрусталике, что способствует проникновению влаги через капсулу. Кора хрусталика превращается в жидкую массу молочного цве­та. Его объем вновь увеличивается. Этап вторичного набухания носит название молочной катаракты. Передняя камера снова становится мелкой. Вторичное на­бухание хрусталика следует отличать от первичного при незрелой возрастной катаракте. При молочной катаракте оптические зоны хрусталика неразличимы, помутнение гомогенное. Под капсулой хорошо контурируются субкапсулярные бляшки, количество которых по сравнению со зрелой возрастной катарактой увеличивается. Они становятся крупнее и приобретают белесоватый оттенок. Молокоподобные массы хрусталика обладают способностью рассеивать свет, поэтому больные при проверке светоощущения иногда не могут точно опреде­лить направление луча.

У отдельных больных наблюдаются обширные разрастания субкапсулярного эпителия по всей передней поверхности хрусталика. Гиперпродукция эпителия приводит к формированию грубой рубцовой бляшки. Капсула над бляшкой об­разует складки. Разжиженные хрусталиковые массы постепенно подвергаются резорбции. Объем хрусталика уменьшается. Передняя камера становится глу­бокой. Радужка, потеряв опору, начинает дрожать при движении глаза. Пере­зревание переходит в следующий этап. Кора хрусталика просветляется за счет частичного рассасывания масс. Бурое гладкое ядро под действием тяжести опу­скается книзу. При изменении положения больного меняется и расположение ядра. Клиническую картину данного состояния опи­сал итальянский патологоанатом Морганьи, поэтому этот этап перезревания но­сит название морганиевой катаракты.

Если не была произведена операция, в дальнейшем кора хрусталика может полностью рассосаться. Остается небольшое бурое ядро, которое размещается в капсуле, как в мешочке. Нередко подобное состояние оценивают как подвывих хрусталика, так как верхний экватор ядра, расположенный в области зрачка, при­нимают за экватор хрусталика.

Наконец, последний этап перезревания — полное рассасывание ядра. От хру­сталика остается лишь капсула с множественными субкапсулярными бляшками. Больной вновь обретает возможность видеть. Если перед глазом поставить соби­рательную линзу 10,0-12,0 дптр, то зрение улучшается.

Таково естественное течение корковой возрастной катаракты. Однако само­стоятельное рассасывание хрусталика наблюдается исключительно редко, ему предшествуют долгие годы слепоты, нередко наслаиваются тяжелые осложнения. В стадии перезрелой катаракты возможно развитие факогенного иридоциклита, вторичной (факолитической) глаукомы, нарушение целостности капсулы хрусталика и вывих ядра в переднюю камеру или стекловид­ное тело.