Жалобы при поступлении
на колющие боли в области сердца, сильные головокружения, головные боли тянущего характера в затылочной области, повышение АД до 170/110 мм.рт.ст., бессонницу, постоянную одышку, возникающийся при физических нагрузках, сердцебиение, снижение памяти, внимания, быстрая утомляемость, общая слабость.
Анамнез заболевания
Страдает АГ в течение нескольких лет. Состоит на Д учете с АГ по месту жительства. Ежегодно получает амбулаторное лечение. Максимальные цифры АД 170/100 мм.рт.ст. Адаптированные цифры 140/90 мм.рт.ст. Данное ухудшение состояние в течение нескольких недель: участились перепады АД, усилилась головные боли. Амбулаторно принимала –короним, кардиомагнил – с временным эффектом, была направлена в дневной стационар в плановом порядке. Больная обеспечивается льготными гипотензивными, антиангинальными препаратами по месту жительства.
Анамнез жизни
ТВС, кож-вен заболевания, вирусный гепатит – отрицает.
В анамнезе: АГ. ФКМ обеих молочных желез. Узловой зоб I ст. Хронический пиелонефрит обеих почек. ОС - Птеригиум 2 степени. ОИ -Гтиерметропия слабой степени. Травм: нет. Операции: Холецистэктомия от 1997г. Наследственность: не отягощена. Гемотрансфузии отрицает. Вредные привычки: отрицает.
Страховой анамнез: застрахована.
За последние 12 месяцев укус животных отрицает, выезд из РК, пищевые отравление, контакт с больным КВИ- отрицает.
Аллергологический анамнез
Без особенностей. Аллергических реакций на лекарственные средства и пищевые продукты нет.
Объективные данные
Общее состояние ниже удовлетворительного. Нормостенического телосложения. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферические л/узлы не увеличены. Костно -суставная система без видимой патологии, Соr -тоны приглушены, ритм – правильный, пульс- 76 в мин, АД -120/80мм.рт.ст. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, на 1 см кнаружи левее СКЛ, не усилен. Выбухания шейных вен – нет. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя 3 ребра слева, левая - на 1,5 см кнаружи от левой средне - ключичной линии. Сосудистый пучок не расширен. Грудная клетка цилиндрической формы. В легких- везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД-18 в минуту. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезнен при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания (-)с обеих сторон. Дизурических расстройств нет. Стул склонен к запору. Периферические отеки: нет.
Рост – 177 см. Вес –75 кг . ИМТ – 26
Оценка боли по шкале гримас Вонг-Бейкера – 60% (существенные боли).
Оценка риска падения по шкале Морзе: балл-50, риск- низкий, проведены профилактические меры.
Лабораторно-диагностические исследования
ОАК от 18.01.2022г : Нв-118 г/л, эритр-5,0 х10; лейк -3,5 х10; ЦП-0.92, СОЭ-4 мм/ч, тромбоц – 170/л, Микрореакция– отр.
ОАМ от 17.01.2022г : с/ж, пр, белок – 0 г/л, 1015; эрит-0 в п/зр, пл.эпит-0 в п/зр, эпит.перех –3,4в п/зр., лейк-3,4в п/зр., слизь+, ураты1+
Коагулограмма от 17.01.2022г : ПТИ-100% , ПВ-14 сек, АВР- 124 сек, фибриноген – 4,3 г/л, МНО-1,01.
Кал на я/г от 14.01.2022г : не найдены.
Б/химия от 18.01.2022г : общий белок-76,8 г/л, мочевина- 6 ммоль/л, креатинин-62,4 ммоль/л, глюкоза -5 ммоль/л, общий билирубин-12,6 мм/л, прямой б.- 1,8 мкмоль/л, АЛТ-44,40 мм/л, кальций – 2,1 ммоль/л, калий – 4,6 ммоль/л, натрий – 144 ммоль/л, АСТ-22,20 мм/л, тимоловая проба –1,2 ед., холестерин-5,2 ммоль/л, триглицериды-1,59 мм/л, мочевая кислота-236,6 ммоль/л, ЛПНП – 2,24 ммоль/л, ЛПВП – 1,49 ммоль/л, СРБ – 0 мг/л., РФ-отсут.
ПЦР на РНК вируса СOVID-19 от 27.01.2022г : – отр.
Инструментальные исследования
ЭКГ от 24.01.2022г.: Ритм синусовый. ЧСС 86 уд/мин.
УЗИ ОБП от 24.01.2022г: Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы . Деформация желчного пузыря . Хронический холецистит вне обострения .
ФЛГ от 09.08.2022г: Без патологии.
Консультации специалистов
Акушер –гинеколог от 24.01.2022г: Общий медицинский осмотр.
Проведенное лечение
Диета: 10
Режим: 3а - свободный
Медикаментозное лечение:
В листе назначения
Пациент предупрежден о побочных действиях лекарственных препаратов при нарушении режима приема.
Индикаторы эффективности:
- стабильное поддержание АД на целевом уровне.
- отсутствие прогрессирования поражения органов мишеней.
- компенсация, имеющихся сердечно - сосудистых осложнений.
- положительная динамика ЭКГ
- коррекция гормонально-метаболических нарушений
Достарыңызбен бөлісу: |
