Менингококковая инфекция у детей

1 
КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ 
ПОМОЩИ ПРИ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ 
УО «Белорусский государственный медицинский университет» 
Кафедра детских инфекционных болезней 
Заслуженный врач Республики Беларусь, доцент Астапов А.А., ассист., 
к.м.н. Довнар – Запольская О.Н. 
Менингококковая инфекция (МИ) занимает особое место в структуре 
детских инфекций, так как имеет непредсказуемое развитие 
жизнеугрожающих состояний, и при отсутствии адекватной терапии в 5-22% 
случаев заканчивается смертью пациента. Преморбидный фон, особенности 
становления иммунной системы детского организма определяют характер 
иммунного реагирования и накладывают отпечаток на клиническое течение и 
исход болезни. 
Эпидемия менингококковой инфекции в Республике Беларусь началась 
в 1968 году, когда заболели 97 пациентов, что составило 1,1 на 100 тыс. 
населения. В 1969 году наблюдался резкий подъем заболеваемости 
инвазивными формами менингококковой инфекции (ИФМИ), которая 
увеличилась в 7 раз (639 случаев – 7,2 на 100 тыс. населения). Максимальная 
заболеваемость в РБ была в 1985 г. – 1013 пациентов или 10,1 на тыс. 
населения). С 1994 года началось снижение заболеваемости (375 пациентов 
или 4,7 на 100 тыс. населения), которое продолжается и сейчас. 
Согласно данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется до 1,2 млн 
случаев ИФМИ, летальность при этом составляет приблизительно 13%, то 
есть от данной инфекции ежегодно погибает около 135 тыс. человек и более 
половины из них – дети. Туризм, внутри- и межконтинентальная миграция 

2 
людей повышают риск инфицирования во время пребывания в странах с 
высоким уровнем заболеваемости.
При ИФМИ сохраняется довольно высокий и стабильный уровень 
летальности, обусловленный развитием тяжёлого септического шока (СШ), 
ДВС-синдрома и, как следствием, синдрома полиорганной недостаточности 
(СПОН). В 2012 г. показатель летальности в Европе составил 4,2-9,7% 
(максимальный в Латвии – 25%), причем у 18,8% пациентов с септицемией, у 
11,2% пациентов с септицемией и менингитом. В прежние годы от 
фульминантной менингококцемии погибало 50–90% пациентов.
В 2014 году в Республике Беларусь было зарегистрировано 58 случаев 
ИФМИ (0,61 на 100 000 населения) против 93 случаев в 2013г. (0,98 на 100 
000 населения). Эта форма МИ значительно чаще встречается в детском 
возрасте (44 случая в 2014 г. (2,4 на 100 000), (80 случаев в 2013г. (4.5 на 
100 000). 
От молниеносных форм инвазивной МИ в 2013 году умерло 10, а в 
2014 году – 6 пациентов. Заболеваемость среди детского населения в РБ в 8-
10 раз превышает заболеваемость среди взрослых. В структуре выделенных 
штаммов менингококка доминировал менингококк серогруппы В – 46,2%,
серогруппы С – 28,2%, серогруппы А – 10,3%. 
МИ представлена разнообразными клиническими формами – от 
локализованных (назофарингита и менингококконосительства) до 
генерализованных, среди которых – молниеносные, крайне тяжелые, чаще 
приводящие к летальному исходу в течение нескольких часов вследствие 
септического шока. 
Диагностировать менингококковый назофарингит на основании 
клинической 
картины, 
без 
указания 
на 
соответствующий 
эпидемиологический анамнез, затруднительно. До 20% всех форм МИ 
составляет менингококковый назофарингит. В клинической картине 

3 
заболевания наиболее типичными симптомами являются заложенность носа, 
першение в горле, гиперемия и отечность задней стенки глотки с 
гипертрофией лимфоидных образований на ней, отечность боковых валиков 
и слизь в небольшом количестве, без выраженных катаральных явлений ˗ т.н. 
«сухая ОРИ».
Среди генерализованных форм различают менингококцемию (может 
протекать в легкой, среднетяжелой, тяжелой и молниеносной формах в виде 
менингококкового сепсиса), менингококковый менингит, менингоэнцефалит 
и смешанные формы (менингококцемия + менингит).
Сверхострый 
менингококковый сепсис развивается в результате массовой бактериемии и 
эндотоксинемии. Возникает гипокоагуляция, в результате которой возникают 
массивные кровоизлияния в ткани различных органов и прежде всего в кожу 
и слизистые. Септический шок при МИ имеет одновременно признаки 
гиповолемического (недостаток объема крови), распределительного 
(нарушение сосудистого тонуса) и кардиогенного (недостаточность 
сердечного выброса) шока. Существует стадийность в его развитии. 
Для инвазивных форм менингококковой инфекции характерно острое, 
внезапное начало заболевания, с повышением температуры от 38,5
о
С до 
40,5°С, но чаще всего 39-40°С. Это происходит ночью или в вечернее время 
на фоне назофарингита, или повышение температуры может быть на фоне 
благополучия ребенка, когда он практически здоров. При этом родители
четко указывают час начала заболевания. При осмотре таких детей в первые 
часы болезни врачи не находят очаги инфекции и дежурным диагнозом 
является диагноз «ОРИ» с гипертермическим, интоксикационным и др. 
синдромами. 
Клинический случай 1. 

4 
Ребенок 4,5 месяцев заболел остро 18 января в 2
00
, когда повысилась 
температура тела до 39,2°С и ребенок стал вялым. В 5
40 
была вызвана бригада
скорой помощи по поводу высокой температуры – 39,9°С. Бригада ввела 
«литическую» смесь, состояние пациента было расценено как среднетяжелое. 
При осмотре: ЧД – 52 в мин., в легких – пуэрильное дыхание, хрипов нет; 
ЧСС – 152 в мин.; зев – легкая гиперемия; большой родничок не выбухает. 
Клинический диагноз: ОРВИ с гипертермическим синдромом. Была 
предложена госпитализация в стационар, от которой родители категорически 
отказались, так как температура тела после «литической» смеси снизилась до 
37,8
°
С. Повторный вызов скорой помощи был в 12
00
, бригада прибыла в 12
24
и в связи с крайне тяжелым состоянием,
быстро нарастающей 
геморрагической сыпью ребенок был доставлен в Городскую детскую 
инфекционную клиническую больницу г. Минска.
При поступлении в стационар в общем анализе крови: эритроциты – 
2,87х10
12
/л, гемоглобин – 90 г/л, тромбоциты – 83х10
9
/л, лейкоциты – 
4,0
х10
9
/л, палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы 
– 
6%, лимфоциты – 91%, моноциты – 2%, СОЭ – 6 мм/ч., то есть было 
выявлено тотальное угнетение костно-мозгового кроветворения и признаки 
ДВС. В биохимическом анализе крови: увеличение уровня СРБ до 24 мг/мл, 
снижение γ-фракции глобулинов до 9,12%. В коагулограмме – ДВС III. КОС 
– 
декомпенсированный метаболический ацидоз. В общем анализе мочи – 
показатели, характерные для «токсической» почки. Была назначена 
этиотропная терапия цефтриаксоном, а также титрование дексаметазона и 
допамина. Ребенок прожил 15 часов с момента заболевания, из них – 4часа в 
стационаре. Если бы родители согласились на госпитализацию, то прогноз в 
отношении выздоровления, вероятнее всего, был бы благоприятным. 
В таких случаях необходимо выполнять «Алгоритм оказания 
медицинской помощи пациентам с остро возникшей лихорадкой» (Приказ 

5 
МЗ РБ №1246 от 06.12.2013). Согласно этому приказу при внезапно 
возникшей лихорадке неясного генеза (температура 39,5°С и выше) 
медицинский работник обязан направить пациента в стационар для 
уточнения этиологии заболевания, дальнейшего наблюдения и определения 
дальнейшей тактики лечения. Дети 1-го года жизни с лихорадкой неясного 
генеза должны быть госпитализированы в первый день обращения за 
медицинской помощью. У детей до 3-х лет при внезапном повышении 
температуры выше 38°С и наличии жалоб на головную боль, повторную 
рвоту, вялость, при наличии судорожного синдрома или нарушения сознания 
при отсутствии диареи необходимо исключить менингококковую инфекцию, 
особенно при появлении в первые сутки полиморфной сыпи с 
геморрагическим компонентом. В таких случаях после оказания неотложной 
медицинской помощи на дому или во время транспортировки в стационар 
согласно клиническим протоколам диагностики и лечения, утвержденным 
МЗ РБ пациента экстренно доставляют в отделение интенсивной терапии и 
реанимации ближайшей организации здравоохранения,
минуя приемное 
отделение, с предварительным оповещением ответственного дежурного 
врача организации здравоохранения, куда транспортируется пациент.
Категорический отказ пациента или его родственников от госпитализации 
оформляется в установленном порядке и передается информация в 
амбулаторно-поликлиническую организацию по месту жительства для 
дальнейшего наблюдения. 
В приемном отделении больничной организации здравоохранения 
пациенту с лихорадкой неясного генеза (температура выше 39,5°С и выше) 
выполняется общий анализ крови и мочи, ренгенография грудной клетки. 
Лейкоцитоз свыше 15,0х10
9
/л может быть ранним признаком фульминантной 
формы менингококцемии или менингита. 

6 
Для менингококцемии характерно острое, внезапное начало с 
повышением температуры более 38,5°С, головной боли, рвоты и появления 
сыпи на коже через 6-18 часов от начала заболевания. Критериями тяжести 
являются степень выраженности интоксикации, характер, величина, 
распространенность, наличие некрозов и продолжительность появления 
новых элементов сыпи. При легкой форме ИФМИ элементы представлены 
розеолами, папулами, мелкими геморрагиями, которые бесследно исчезают к 
3-
му дню болезни. При среднетяжелой форме элементы преимущественно 
крупные, геморрагические, с некрозом в центре. Сыпь более 
продолжительная – до 7–10 дней. Для тяжелых и септических молниеносных 
форм характерны обширные кровоизлияния на коже с глубокими некрозами 
и их отторжением, после которых могут формироваться косметические 
дефекты на теле. Эти формы часто сопровождаются носовыми, желудочно-
кишечными кровотечениями и кровоизлияниями на глазном дне. Отмечаются 
поражения сердца (эндокардит, миокардит, панкардит), суставов, легких, 
печени, почек, надпочечников с развитием кровоизлияний в надпочечники 
(синдром Уотерхауза − Фридериксена). Факторами риска развития 
молниеносных форм МИ у детей являются: низкая (менее 2500 гр.) или 
высокая (более 4000 гр.) масса тела при рождении, иммунодефицитные 
состояния, тимомегалия, возраст до 2-х лет. 
Современными клиническими особенностями менингококкового 
менингита являются отсутствие (в 15%) или слабая выраженность (до 40%) 
менингеальных симптомов в первые часы болезни. При этом следует 
помнить об эквивалентной симптоматике, указывающей на вероятность 
менингита: спутанность сознания, вялость, бред, гиперестезию, упорство 
рвоты без дисфункции кишечника, «распирающего характера» головной 
боли. У детей раннего возраста – выбухание большого родничка, срыгивания, 
рвота, судороги, положительный симптом Лессажа («подвешивания»). 

7 
Клинический случай 2 . 
Мальчик 8-ми лет заболел остро утром в 7
00, 
когда повысилась 
температура
тела до 39,5°С, появилась сильная головная боль, затем 
присоединилась рвота. Участковый педиатр выставил диагноз: грипп, 
токсическая форма и в связи с тяжелым состоянием пациента направил его в 
стационар. 
При поступлении состояние тяжелое. Температура тела – 40,2°С, 
вялый, на вопросы отвечает неохотно. Сыпи на коже нет, лежит на боку с 
запрокинутой головой. Тоны сердца громкие, ЧСС – 62 в мин., А/Д – 135/90 
мм рт. ст. Дыхание ритмичное, ЧД – 24 в мин. Живот мягкий, на пальпацию 
не реагирует. Стула не было, мочился утром. Выражена ригидность мышц 
затылка, грубой очаговой симптоматики нет. В общем анализе крови: 
эритроциты – 4,6х10
12
/л, гемоглобин – 140 г/л, тромбоциты – 280х10
9
/л, 
лейкоциты – 28,3х10
9
/л, палочкоядерные нейтрофилы – 38%, 
сегментоядерные нейтрофилы – 42%, лимфоциты – 15%, моноциты – 5%, 
СОЭ – 10 мм/ч. Клинический диагноз: менингит, вероятно гнойный с отеком 
головного мозга и синдромом вклинения. Проведена дегидратационная 
терапия маннитолом, фуросемидом, 15% раствором глюкозы. После 
нормализации А/Д была проведена люмбальная пункция. Ликвор вытекал 
частыми каплями, мутный. Микроскопически в ликворе были обнаружены 
грам-отрицательные диплококки, располагающиеся внутри – и внеклеточно. 
Проведена адекватная этиотропная терапия и ребенок был выписан с 
выздоровлением. 
К наиболее частым неотложным состояниям при менингококковом 
менингите в остром периоде заболевания относятся: отек головного мозга, 
внутричерепная гипертензия, инфаркт мозга, субдуральный выпот, синдром 

8 
неадекватной секреции антидиуретического гормона, диэнцефальная 
дисфункция и нейросенсорная тугоухость. 
При менингоэнцефалите с первых дней болезни появляются очаговые 
симптомы на фоне нарушенного сознания, в виде поражения черепных 
нервов, корковых и подкорковых парезов или параличей. Могут быть 
тонические или клонические судороги. Характерны очень тяжелое течение, 
неблагоприятный прогноз, а в исходе судорожный синдром, гидроцефалия, 
грубая задержка психомоторного развития.
Следует отметить, что спад заболеваемости в последние годы в нашей 
стране привел к снижению настороженности врачей в отношении 
менингококковой инфекции. Исход ИФМИ определяется экстренностью 
оказания помощи пациенту и адекватностью терапии. Правильно проводимое 
лечение с первых часов заболевания может предотвратить развитие 
септического шока и других, угрожающих жизни, осложнений.
Изучение причин летальных исходов от МИ показало, что педиатры 
достаточно часто упускают время, когда можно было бы получить 
положительный результат от лечения. За последние годы изменились 
подходы к антибактериальной терапии ИФМИ и тактика ведения пациентов с 
септическим шоком. Поэтому возникла необходимость вновь осветить 
вопросы действий педиатра и терапевтической тактики при ИФМИ с учетом 
клинического варианта заболевания, степени септического шока. 
Участковый педиатр, врач скорой помощи при осмотре пациента с 
лихорадкой неясной этиологии должен подробно выяснить жалобы и 
анамнез: час развития заболевания, характер повышения температуры тела, 
поведение ребенка, наличие рвоты и стула, наличие и адекватность диуреза, 
сроки появления сыпи, а так же предшествующие заболевания и 
профилактические прививки. Следует уточнить преморбидный фон ребенка: 

9 
недоношенность, перинатальное поражение ЦНС, судорожный синдром,
тимомегалия. Участковые педиатры должны помнить, что дети раннего 
возраста, с измененным преморбидным статусом, повышением температуры 
тела выше 39˚С, сочетающимся с беспокойством, судорожной готовностью 
или наоборот вялостью, адинамией, наличие повторной рвоты без 
дисфункции кишечника, выраженной бледностью кожных покровов, 
тахикардией являются кандидатами для немедленной госпитализации 
пациента в стационар после оказания ему неотложной помощи. Если врач 
был недостаточно убедительным и родители отказались от госпитализации 
ребенка, официально оформляется отказ с подписью родителей, а врач 
оказывает необходимую помощь и объясняет, что в случае нового 
повышения температуры тела до фебрильных цифр, нарастания 
беспокойства, судорожной готовности, появления пятнисто-папулезной или 
геморрагической сыпи, вызов должен быть немедленно повторен. 
Если врач определяет у заболевшего ребенка признаки септического 
шока, он немедленно вызывает на себя реанимационную бригаду.
Повышение эффективности медицинской помощи на догоспитальном 
этапе можно добиться путем начала противошоковой терапии до прибытия 
реанимационной бригады: 
1.