А. З. Дюсупов, А. А. Дюсупова, А. А. Дюсупов, Б. Б. Дюсупова, З. З. Жексембаева, М. И. Карпенко
Периферические вены и венозное давление
жүктеу/скачать 0,87 Mb. Pdf көрінісі
|
ВЕНОЗНОЕ-ДАВЛЕНИЕ-В-КЛИНИЧЕСКОЙ-ПРАКТИКЕ- (1)
| Периферические вены и венозное давление. Периферическое венозное давление (ПВД) отличается от ЦВД. В
каких бы венах не измерялось ВД, установка исходного пункта счета всегда должна быть на уровне правого предсердия, что соответствует средне-подмышечной линии или точке пересечения нижнего края большой грудной мышцы с V ребром при горизонтальном положении тела больной [1,2]. Эта точка названа физиологическим нулем (ФН) гидростатического давления. В исследованиях установлено, что данной точке проекционно соответствует уровень расположения атриовентрикулярного клапана, через который кровь из правого предсердия попадает в правый желудочек. Следует отметить, что ауторегуляторный механизм работы правого желудочка поддерживает уровни давления крови в области клапана и верхней полой вены постоянным [27]. Средние цифры нормального ПВД, приводимые различными авторами, значительно отличаются друг от друга. Не углубляясь, следует отметить, что наиболее точными и современными, признанными многими экспериментаторами и клиницистами терапевтического и хирургического профиля являются данные В.А.Вальдмана и его школы (1926-1948), А.Д.Аденского (1953) и А.Н.Мартынчева, Н.И.Никитина, М.А.Трунина (1963), которые утверждают, что у здоровых людей в покое ПВД в локтевой вене колеблется от 60,0 до 120,0 мм вод.ст. При одновременном измерении ВД в локтевой вене и в вене стопы разница была не более 10,0-12,0 мм вод.ст., причем динамика изменений ВД в них полностью совпадали. [4,17,28,29]. Если считать сведения предыдущих исследователей достоверными в отношении показателя ПВД, что оно соответствует 60-120 мм вод.ст. в венах локтевого сгиба, то данная величина этого показателя совпадает с величиной ЦВД в верхней полой вене. Получается ЦВД находится на том же уровне, что и ПВД. Возможно ли это? И какое это имеет значение для клинической медицины? Инфузионно - трансфузионная терапия является важнейшей составляющей в лечении больных в критическом состоянии, которая позволяет своевременно восполнить дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК), поддержать эффективное кровообращение в органах и тканях пациентов. От адекватности проводимой терапии зависит не только успех лечения критических состояний, но и жизнь пострадавших [30-32]. Расстройство кровообращения является наиболее характерным признаком критических состояний [33-35]. По материалам European Trauma Care Course, касающихся инфузионной терапии [36] при гиповолемическом шоке одним из подходов при ведении такого рода больных считается, что при стабильном ответе на инфузионную терапию нет необходимости в дальнейшей инфузии жидкостей и крови. Аналогичные рекомендации отражены в статье С.Г Решетникова с соавторами [37], где приведены сведения о проведенном в Дании рандомизированном, мультицентровом, «слепом» исследовании [38], заключение которого свидетельствовало о том, что при ограниченном объеме инфузии в периоперационном периоде привело к уменьшению количества легочных и сердечных осложнений, более раннему функционированию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), более короткому пребыванию в стационаре. Как известно, в современной клинической практике величина ЦВД отражает величину венозного возврата крови к сердцу, зависящего: от ОЦК, венозного тонуса магистральных вен; функции желудочков (ударный объем, сердечный выброс в минуту) и общего периферического сосудистого сопротивления [39,40]. Показатель гемодинамики ЦВД в совокупности с другими ее параметрами, такими как показатели артериального давления, число сердечных сокращений, насыщение кислородом тканей периферии (SaO2), число дыханий в минуту и почасовой диурез, позволяет провести диагностику и адекватную ИТТ критического состояния больных в результате кровопотери, шока любого происхождения, инфаркта миокарда, тяжелого течения пневмонии, и проведенных хирургических операций [41-45]. При изучении специальных литературных источников, посвященных лечению критических состояний, нами выявлено, что параметры ЦВД и периферического венозного давления (ПВД) путаются между собой, а их показатели иногда совпадают друг с другом. Например, в качестве исходных показателей ПВД в локтевой вене и венах тыла стопы приводятся величины от 50-60 до 110-120 мм вод. ст. [46-49]. Исследователи более позднего периода [50-52] в качестве показателей ЦВД в верхней полой вене приводят почти аналогичные цифровые данные от 50 до 120 мм вод.ст., совпадающие с данными величины ПВД в венах локтевого сгиба верхней конечности предыдущих исследований. Ученые П.Сафар, Дж. Бичер [43], а также В.В. Мороз с соавт. [53] и многие другие в качестве нормативных показателей ЦВД приводят величины 3-13 мм рт. ст. (т.е. единицы измерения не в мм водного столба, а ртутного столба). По данным А.Д. Аденского [1], ведущих отечественных [49] Е.Б. Бабский, 1972) и зарубежных физиологов (B. Folkow, E. Neil, 1976) [10] венозное давление у людей в сосудах, находящихся внутри грудной клетки (подключичных, полых, яремных венах) и в правом предсердии ниже атмосферного давления (отрицательное), и это способствует созданию градиента между давлением на периферии и давлением в правом предсердии, что облегчает венозный возврат крови к сердцу. Аналогичные данные приводят А.Н. Голиков, Г.В. Паршутин [11], В.И. Георгиевский [12] у сельскохозяйственных животных (млекопитающих), у которых в венах за пределами грудной полости (периферические) венозное давление равно 50-120 мм вод.ст., а в полых венах (центральное) ниже атмосферного на 30-80 мм вод. ст., то есть отрицательное. Выше приведенные несоответствия в отношении величины ЦВД в верхней полой вене (нижняя полая вена в клинической практике не используется для инфузии) у здоровых лиц, и ориентиры на них при проведении массивной ИТТ больным в критическом состоянии могут привести к развитию гипергидратации организма вследствие несбалансированной трансфузионной терапии, со всеми вытекающими последствиями: развитие отека легких (шоковое легкое), отека головного мозга (энцефалопатии), отека паренхимы почек (шоковая почка) и других органов и тканей организма с клинической манифестацией их дисфункции и недостаточности, заканчивающимися в 80-100 % случаев, по данным литературы, летальным исходом [30]. Таким образом, обзор литературных источников, посвященных исследованию ВД и его клиническому значению при оказании неотложной медицинской помощи больным, находящимся в критическом состоянии, показал, что принятые в клинической практике для определения адекватности проводимой ИТТ показатели ЦВД на уровне 60- 120-150 мм вод.ст. соответствуют величинам показателей ПВД, что вызывает сомнения и диктует проведение целенаправленного характера исследований, так как ВД при проведении ИТТ является общепринятым, одним из ведущих критериев для оценки адекватности проводимой терапии больным в критическом состоянии, независимо от их профиля, терапевтического или хирургического. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1 Аденский А.Д. Венозное давление и значение его в клинике сердечно – сосудистых заболеваний. – Минск: 1953. – 276 с. 2 Мартынчев А.Н., Никитина Н.И., Трунин М.А. Венозное давление в хирургической клинике. – М.: 1963. – 128с. 3 Долина О.А. Измерение центрального венозного давления // Анестезиология и реаниматология. – М.: 1998. – №2. - С. 184-185. 4 Вальдман В.А. О венозном давлении и венозном тонусе // Тр. IX Всесоюзного съезда терапевтов. – М.: 1926. – №1. - С. 267-281. 5 Вальдман В.А. Венозное давление и венозный тонус. – М.: 1947. – 217 с. 6 Вальдман В.А. О функциональной флеботонометрии // Клинич. мед. – 1950. – №2. - С. 25-31. 7 Каштоянц Х.С. Основы сравнительной физиологии. Ч. 1. – М.: АН СССР, 1940. – 592 с. 8 К. Каро, Т. Педли, Р. Шротер У Сид Механика кровообращения. – М.: Мир, 1981. – 624 с. 9 Василенко В.Х., Гребенева А.Л. Недостаточность кровообращения // Пропедевтика внутренних болезней. – М.: 1982. – №2. - С. 273 – 285. 10 Фолков Б., Нил Э. Вены грудной полости // Кровообращение. – М.: 1976. – №1. - С. 118-120. 11 Голиков А.Н., Паршутин Г.В.. Сосудистая система. – М.: 1980. – 266 с. 12 Георгиевский В.И. Основы гемодинамики // Физиология сельскохозяйственных животных. – М.: 1990. – №1. - С. 218-227. 13 Сумин С.А. Сердечная сосудистая система // Неотложные состояния. – М.: 2005. – №3. - С. 25-31. 14 Мазуркевич Г.С., Джурко Б.И., Крецер И.В. Параметры, характеризующие движение крови // Шок. Теория, клиника организация противошоковой помощи. – СПб.: 2004. – №1. - С. 198-206. 15 Долина О.А. Пункция и катетеризация центральных и периферических сосудов // Анестезиология и реаниматология – М.: 1998. – С. 173-180. 16 Синельников Р. Д. Вены большого круга кровообращения // Атлас анатомии человека. – М.: 1979. - №2. – С. 369- 429. 17 Чеберев Н.Е., Пакалев Г.М., Шабанов В.А. и др. Венозное давление // Венозная гипертония. – Нижний Новгород: 2005. - №1. - С. 13-15. 18 Антонов О.С., Николаев Н.И., Казанцев Ю. А., Волкова Г.В., Третьяков В.С., Ярохно В.И. Катетеризация подключичных вен из надключичного и подключичного доступов. Осложнения, связанные с пункцией вены и эксплуатации катетера // Анестезиология и реаниматология. – 1984. – №4. – С. 64-62. 19 Словентантор В.Ю. Случай воздушной эмболии после удаления катетера из подключичной вены // Анестезиология и реаниматология. – 1984. – №1. – С. 69-70. 20 Калашников Р.Н., Недашковский Э.В., Савин П.П., Смирнов А.В. Технические осложнения пункции и функциональная анатомия подключичной вены // Анестезиология и реаниматология. – 1991. – №2. – С. 50-54. 21 Чибуновский В.А. Центральное венозное давление. Его роль при оценке кровообращения и в контроле инфузионной терапии. Методы его измерения. (Метод рекомендации). – Алматы: 2005. - 19 с. 22 Битунов В.А., Плюгин А.П. Способ измерения центрального венозного давления // Анестезиология и реаниматология. – 1988. – №2. – С. 58-60. 23 Магомедов А.Г., Родионов В.Н., Лаврентьев А.А., Сивоплясов А.Т. Осложнения катетеризации подключичной вены // Анестезиология и реаниматология. – 1981. – №6. – С. 63-66. 24 Сикора В. И. Профилактика некоторых осложнений при пункционной катетеризаций подключичной вены // Анестезиология и реаниматология. – 1983. – №6 – С. 53-58. 25 Григорьев Е.Г., Спосов Г.П., Грачева Л.И. Тяжелое осложнение катетеризации подключичной вены // Анестезиология и реаниматология. – 1982. – №1. – С 52-53. 26 Гайдаенко В.М., Титовский Ю.А., Оскирко В.Б. Ошибки и осложнения при катетеризации верхней полой вены и их профилактика // Анестезиология и реаниматология. – 1990. – №5. – С. 70-71. 27 Малышев В.Д. Интенсивная терапия острых водно-электролитных нарушений. – М.: 1985. – 192 с. 28 Яновский М.В. О клиническом значении измерений кровяного давления // Тр. 4-го съезда Российских терапевтов. – Киев: 1913. – С. 1-12. 29 Грозев А.Ф., Хоруненко В.П. Венозное давление как метод определения функциональной способности сердечно – сосудистой системы // Врачебное дело. – 1930. – №4. - С. 21-22. 30 Лейдерман И.Н. Синдром полиорганной недостаточности (ПОН). Метаболические основы. (Лекция. Часть 1) // Вестник интенсивной терапии. – 1999. – №2. – С. 8-13. 31 Климов А.Г., Полушин Ю.С., Кошиль Ю.Е.. Нарушение газообмена и их коррекция в остром периоде ожоговой болезни // Анестезиология и реаниматология. – 2001. – №4. – С. 57-60. 32 Гельфанд Б.Р., Еременко А.А., Проценко Д.Н., Игнатенко О.В., Мамонтова О.А., Гельфанд Е.Б.. Инфузионная терапия при тяжелом сепсисе и септическом шоке // Вестник интенсивной терапии. – 2006 – №3. – С. 33-38. 33 Treschinkriy A. i. Et. al. The use of hypertonic solution of sodium chloride in intensive care. Abstr // 9 th Europ. Congr. Of anaesthesiol. – Israel: 1994. – P. 142-146. 34 Мороз В.В., Остапченко Д.А., Мещеряков Г.Н., Родаев С.М.. Острая кровопотеря. Взгляд на проблему // Анестезиология и реаниматология. – 2002. – №6. – С. 4-13. 35 Степанова Н.А., Лекманов А.У., Орбачевский Л.С.. Диагностика и коррекция нарушений микроциркуляции. Центральной гемодинамики и кислородного статуса при травматическом шоке у детей // Анестезиология и реаниматология. – 2005. - №1. – С. 26-28. 36 Miller В. «Shock and fluid»: Anesthesia, Fifth Edition, Copyright, Churchill Livingstone // Intensive Care Med. – 2000. - №1. – Р. 97-103. 37 Решетников С.Г с соавторами «Инфузионная терапия в периоперационном периоде» // Интенсивная терапия. – 2008. - № 1. – С. 68-70. 38 Brandstrup B., Tonnesen H., Beier-Holgersen R., the Danish Study Group on Perioperative Fluid Therapy. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two perioperative fluid regimens: a randomized assessor-blinded multicenter trial // Ann Surg. – 2003. - №238. – Р. 641-448. 39 Чибуновский В.А. Центральное венозное давление. Его роль при оценке кровообращения и в контроле инфузионной терапии. (Метод. реком) – Алматы: 1991. – 15с. 40 Bogner V., Kirehhoff C., Baker H.V. [et all] Cene expression profiles are influenced by JSS MOF, and clinical outcome in multiple injured patients: a genome – wide comparative analisis // Longenbeck’s Archives of Surgery. – 2007. – V.392. - N 3. –P. 255-265. 41 Климанский В.А., Рудаев Я.А. Трансфузионная терапия при хирургических заболеваниях. – М. : Медицина, 1984. – 256 с. 42 Вагнер Е.А., Заугольников В.С., Ортенберг Я.А., Тавровский В.М. Инфузионно-трансфузионная терапия острой кровопотери. – М.:Медицина, 1986. – 159 с. 43 Сафар П., Дж. Бичер Н., Пути введения медикаментозных средств и жидкостей // Сердечно-легочная реанимация. – М.: 1997. - С. 149 – 163. 44 Мазуркевич Г.С., Багненко С.Ф. Шок, теория, клиника, организация противошоковой помощи. – СПб.: 2004. – 540 с. 45 Мурсалов Н.К. Летальность при повреждении тазового кольца // Травматология және ортопедия. – 2009. – №2. – С. 299-302. 46 Вальдман В.А. О функциональной флеботонометрии // Клин. Мед. – 1950. - №5. - С. 25-31. 47 Аденский А.Д. Методика и техника исследования венозного давления. – М.: 1988. – 296 с. 48 Мартынчев А.Н., Никитина Н.И., Трунин М.А. Краткие анатомо – физиологические данные о венозном давлении // Венозное давление в хирургической клинике. – М.: 1963. – С. 5-17. 49 Бабский Е.Б.. Физиология человека. – М.: 1972. – 650 с. 50 Шустер Х.П., Шенборн Х. Шок. Возникновение, распознавание, контроль, лечение: Пер. с нем. – М.: Медицина, 1981. – 112 с. 51 Сумин С.А. Методы контроля системы макроциркуляции // Неотложные состояния. – М.: 2005. – №1. - С. 197-198. 52 Чибуновский В.А. Центральное венозное давление. Его роль при оценке кровообращения и в контроле инфузионной терапии. Методы его измерения. (Метод рекомендации). – Алматы: 2005. - 19 с. 53 Мороз В.В., Неверин В.К., Галушка С.В., Остапченко Д.А., Власенко А.В., Шилкина Е.В. Клиническая оценка кислородного долга у больных с полиорганной недостаточностью // Анестезиология и реаниматология. – 2000. - № 6. – С. 29-34. |