Актуальность его безусловна
МЕТОЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ
жүктеу/скачать 2,57 Mb.
|
Otorinolaringologia Soldatov I B
- Бұл бет үшін навигация:
- Эндоскопическое исследование носа.
| 2.3. МЕТОЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ
ПАЗУХ. Исследование носа и околоносовых пазух, после выявления жадоб и выяснения анамнеза, начинается с наружного осмотра и пальпации. При осмотре обращают внимание на состояние кожных покровов и мягких тканей, отсутствие или наличие дефектов, симметричность обеих половин лица, а также на форму наружного носа. Пальпация должна производиться осторожно. Мягкими движениями рук устанавливают наличие или отсутствие болезненности в области носа и проекции околоносовых пазух. При подозрении на перелом костей носа определяют подвижность костных фрагментов, наличие крепитации. Эндоскопическое исследование носа. Осмотр полости носа (риноскопия) производится с использованием источника света. Наиболее часто при риноскопии, как и при других видах эндоскопии, для освещения объекта исследования применяется лобный рефлектор. Осмотр может производиться и с помощью одного из видов эндоскопов с автономным источником света или с волоконной оптикой. Обследование преддверия носа осуществляется простым поднятием кончика носа большим пальцем левой руки, в то время как остальные пальцы исследующего опираются на лоб пациента (рис. 2.3.1). Это позволяет осмотреть внутреннюю поверхность преддверия носа, подвижную часть перегородки носа и состояние выстилающих их изнутри кожных покровов с волосками. Такой прием часто используется при осмотре маленьких детей, которые не позволяют из- за боязни вводить в нос инструмент. Дальнейшее обследование производится с помощью специальных расширителей - носовых зеркал. Конструкция современных инструментов берет начало от носового дилятатора, разработанного словацким врачом Marcusovsky (1860). Носовое зеркало, удерживаемое в левой руке, осторожно вводится в преддверие носа обследуемого в закрытом состоянии. Выводится зеркало в открытом виде, чтобы не ущемить волоски преддверия носа. Постепенно раздвигая бранши, расширяют ноздрю и несколько приподнимают ее кверху. Необходимо избегать надавливания зеркалом на носовую перегородку, а также не вводить зеркало глубоко, что может причинить боль. Если инструмент находится в левой руке врача, то правой он фиксирует голову пациента, что позволяет изменять ее положение при осмотре задних отделов носа. Осмотр полости носа через его передние отделы называется передней риноскопией. Она производится в двух позициях (рис. 2.3.2): 1) при прямом положении головы обследуемого (первая позиция) и 2) при откинутой назад голове (вторая позиция). В первой позиции видны большая часть преддверия носа, передне- нижняя половина носовой перегородки, передний конец нижней раковины и общий носовой ход. При второй позиции возможно осмотреть верхние и более глубокие отделы полости носа. Удается увидеть верхнюю часть перегородки носа, средний носовой ход, переднюю треть средней носовой раковины и обонятельную щель. Поворачивая голову обследуемого, можно детально рассмотреть перечисленные структуры полости носа. Для осмотра более глубоких отделов носа производится т.н. средняя, или глубокая, риноскопия. В этом случае используют носовое зеркало с удлиненными губками (среднее носовое зеркало Киллиана), предварительно произведя анестезию слизистой оболочки одним из видов поверхностного анестетика (Sol. Dicaini 2%). При набухлости носовых раковин их необходимо сократить, смазав сосудосуживающими средствами (например, добавив 3 капли 0,1% р-ра адреналина в 1 мл р-ра дикаина). Еще лучше воспользоваться 3 - 5% раствором кокаина, который обладает не только анестезирующим, но и сосудосуживающим эффектом. Осмотр задних отделов носа и носоглотки называется задней риноскопией и осуществляется с помощью специального маленького (носоглоточного) зеркала диаметром от 6 до 10 мм, прикрепленного к металлическому стержню под углом 115°. Напомним, что гортанное зеркало отличается от носоглоточного не только большей величиной, но и большим углом прикрепления к стержню (120 - 125°). Для удобства стержень зеркала укрепляется при помощи винта в специальной ручке. Исторически задняя риноскопия была разработана ранее передней чешским ученым Czermak в 1859 г., вскоре после внедрения в клиническую практику ларингоскопии (Turk и Czermak, 1857). Задняя риноскопия производится следующим образом. Шпателем, взятым в левую руку, отдавливают передние 2/3 языка обследуемого (более глубокое введение шпателя вызывает рвотный рефлекс). Носоглоточное зеркало, не касаясь слизистой оболочки и корня языка, вводят в ротоглотку за мягкое небо (рис. 2.3.3). Во избежание запотевания зеркало предварительно подогревается над пламенем спиртовки (зеркальной, но не металлической стороной!) либо в сосуде с горячей водой. Производя легкие повороты зеркала, последовательно осматривают всю носоглотку, ориентируясь на задний край перегородки носа (сошник). При этом осматривают хоаны и задние концы носовых раковин, боковые стенки с глоточными устьями слуховых труб, свод носоглотки, глоточный миндалик. Следует подчеркнуть, что если при передней риноскопии мы можем увидеть только нижнюю и среднюю носовые раковины, то при задней риноскопии - все три. На рис. 2.3.4 (а) и (б) представлена схема передне- и заднериноскопической картины. Задняя риноскопия является наиболее трудным эндоскопическим методом исследования. Важно, чтобы обследуемый не напрягался и дышал носом. В этом случае мягкое небо свисает, что позволяет ввести в носоглотку зеркало. Если выраженный глоточный рефлекс затрудняет осмотр, то в этом случае прибегают к анестезии слизистой корня языка и носоглотки одним из слизистых анестетиков. В отдельных случаях приходится оттягивать мягкое небо одним или двумя резиновыми катетерами, проведенными через полость носа в полость рта (рис. 2.3.5). Осмотр носоглотки может быть осуществлен и с помощью специального эндоскопа также после предварительной анестезии слизистой оболочки. При этом эндоскоп (в зависимости от его диаметра и состояния полости носа) может быть введен для осмотра носоглотки как через нос, так и через глотку (рис. 2.3.6). В раннем детском возрасте выполнить заднюю риноскопию, как правило, не удается. В таких случаях прибегают к пальцевому исследованию носоглотки. При оценке эндоскопической картины последовательно обращают внимание на цвет, блеск слизистой оболочки, объем носовых раковин, ширину носовых ходов, дефекты перегородки носа, ее деформацию и содержимое полости носа. В норме слизистая имеет умеренно розовый цвет. При воспалении она приобретает более красный цвет (гиперемия). При вазомоторных процессах она может иметь синюшный, мраморный цвет (в случаях нейроциркуляторной формы вазомоторного ринита) или бледный и даже белый цвет при аллергической форме вазомоторного ринита. В норме слизистая оболочка имеет влажный блеск. При атрофических процессах она становится сухой и приобретает т.н. сухой блеск. Увеличенные носовые раковины называются гипертрофированными. Гипертрофия может быть ложной или истинной. При ложной гипертрофии носовые раковины легко сокращаются под действием сосудосуживающих препаратов (наблюдается при вазомоторных и простых воспалительных ринитах). Истинная гипертрофия может быть вызвана увеличением костного скелета носовой раковины или развитием в подслизистом слое соединительнотканных элементов (например при хроническом гиперпластическом рините). В этом случае не наступает или почти не наступает сокращение слизистой оболочки и, следовательно, объема носовых раковин. При атрофических процессах (атрофическом рините и особенно при зловонном насморке озены) наступает атрофия носовых раковин, и полость носа становится широкой, при этом при передней риноскопии можно легко осмотреть заднюю стенку глотки и другие детали носовой полости, обычно не просматриваемые в норме. Патологическим содержимым полости носа прежде всего являются слизисто-гнойные выделения. При остром и хроническом рините выделения обычно находятся в общем носовом ходе. При воспалении околоносовых пазух они обнаруживаются в среднем носовом ходе (при передней риноскопии), а также в своде носоглотки и на задней ее стенке, что может быть установлено при задней риноскопии. При атрофических процессах в полости носа накапливаются корочки, особенно выраженные и обладающие неприятным запахом при озене. жүктеу/скачать 2,57 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|