Астана Медициналық Журналы

Н
арушения  ликвороциркуляции  харак-
теризуются  дисбалансом  между  про-
дукцией  и  резорбцией  цереброспинальной 
жидкости, а также служит препятствием для 
перемещения  ликвора  в  желудочковой  си-
стеме  и  субарахноидальных  пространствах 
[1,2,3,4]. Значительную часть среди них зани-
мает гидроцефалия, которая является одним 
из  самых  распространенных  заболеваний  в 
детской  нейрохирургии  [5].  Среди  пороков 
развития головного мозга доля гидроцефалии 
как отдельного синдрома достигает 30% [6]. 
Согласно статистическим исследованиям, ги-
дроцефалия встречается у 1-4 на 1000 родив-
шихся детей [5].
Этиологические  факторы  развития  на-
рушений  ликвороциркуляции  разнообразны 
[7,8].  Нарушения  продукции,  циркуляции  и 
резорбции  ликвора  могут  возникать  вслед-
ствие  воспалительных  процессов,  травмы, 
кровоизлияний,  объемных  образований  в 
головном  мозге,  а  также  могут  сочетаться 
с  пороками  центральной  нервной  системы 
[4,9,10,11]. Лишь в 20% наблюдений удается 
детерминировать причины формирования на-
рушений ликвороциркуляции, остальные же 
80 % обычно носят полифакторный характер 
[6,12,13,14].
По  данным  литературы  последних  лет, 
большое значение в развитии гидроцефалии 
имеет инфекционное поражение плода и вну-
трижелудочковые кровоизлияния [15]. Часто-
та последних в настоящее время колеблется 
от  36  до  53  %  достигая  70%  среди  недоно-
шенных  детей  [5,6,15].  Исходом  ВУИ  часто 
бывает  хроническая  вялотекущая  нейроин-
фекция.  для  которой  характерны  медлен-
ное  диффузное  поражение  вещества  мозга, 
нарушение  работы  гематоэнцефалического 
барьера, ликворный дисбаланс и нарушение 
процессов ликвороциркуляции [14]. При вну-
трижелудочковых кровоизлияниях характер-
но  длительно  сохраняющиеся  изменения  в 
ликворе на фоне окклюзии ликворных путей 
сгустками крови [16,17]. В последнее время 
проблема ВЖК у новорожденных приобрета-
ет особое значение для республики Казахстан 
в  связи  с  принятием  законодательных  актов 
о необходимости выхаживания новорожден-
ных  с  экстремально  низкой  массой  тела  (от 
500 г.) - Постановлением Правительства Ре-
спублики Казахстан от 28 декабря 2007 года 
№ 1325, в рамках которой Казахстан перешел 
на  критерии  живорождения  и  мертворожде-
ния,  в  соответствии  с  Конвенцией  о  правах 
ребенка,  принятой  Генеральной  Ассамблеей 
ООН.  
На таком фоне применение традиционных 
методов  лечения  –  ликворошунтирующих 
операций  противопоказано  ввиду  высокого 
риска  дисфункции  шунтирующей  системы 
[4,11,17,18,19]. Традиционный арсенал лече-
ния гидроцефалии в таких случаях  включает 
серийные вентрикулярные пункции, различ-
ные  варианты  наружного  дренирования,  а 
также имплантацию подкожных резервуаров 
(например, резервуара OMMAYA) [11]. Одна-
ко  все  они  не  позволяют  избежать  развития 
значительной  вентрикуломегалии,  а  также 
являются  достаточно  инвазивными  [4,20]. 
Поэтому поиск новых минимально инвазив-
ных и «органо-сохраняющих» методов лече-
ния осложненных форм гидроцефалии явля-
ется актуальным до настоящего времени.
цЕЛь
Ознакомить  с  осложненными  варианта-
ми  нарушений  ликвороциркуляции  у  детей 
грудного  возраста  -    их  клинической  карти-
ной, факторами риска и изучить возможности 
вентрикуло-субгалеального  дренирования, 
как  альтернативного  метода  хирургического 
лечения при противопоказаниях к шунтиру-
ющим операциям.
МАТЕРиАЛЫ и МЕТОДЫ
 В Городской детской больнице № 2 г. Аста-
ны в 2009-2011 гг. на лечении находились 19 
пациентов  с  прогрессирующей  гидроцефа-
лией, которым, по тем или иным причинам, 
была противопоказана традиционная шунти-
рующая операция. 
В данной группе детей выявлено сочета-
ние  неблагоприятных  факторов,  вызвавших 
развитие  внутрижелудочкового  кровоизлия-
ния  (ВЖК)  и  прогрессирование  гидроцефа-
лии.  Наиболее  частыми  предполагаемыми 
причинами  прогрессирования  ВЖК  были: 
асфиксия -  17 (89,4 %); метаболические рас-
стройства  –  10  (52,6  %);  ВУИ  –  15  (79  %); 
постнатальные инфекции – 8 (42,1 %); актив-
ные реанимационные мероприятия – 11( 57,9 
%).   Этиология ВУИ у 15 (79 %) пациентов 
-    ЦМВ  —  3  (20  %),  микст-инфекция  —  7 
(46,6 %), токсоплазмоз — 1 (6,6 %), ВПГ —  
4  (26.6%). Среди новорожденных с ВЖК 3-4 
степени недоношенные дети составили 100% 
- срок гестации 26-28 недель - 5 (26,3 %), 28-
30 недель - 4 (21,05 %), 32-34 недели – 6 (31,5 
%), 34-36 недель – 4 (21,05 %),  из них дети 
с массой тела  до 1000 г – 5 (26,3 %); от 1000 
до 1500 г – 10 (52,6 %);  1500 – 2000г – 3 (15,7 
%);  2000 – 2500 г – 1 (5,2 %) детей. Наличие 
сопутствующей  соматической  патологии  – 
бронхо-легочная дисплазия  5 детей (26,3 %), 
врожденный порок сердца 3 (15,7 %), врож-
денная пневмония – 12 (63,1 %).
В неврологическом статусе у всех пациен-
тов  с  нарушениями  ликвороциркуляции  до-
минировала интракраниальная гипертензия в 
76
2012, №4(72) Астана медициналық журналы  
КЛИНИКАЛЫҚ МЕДИЦИНА

виде быстрого прироста окружности головы, 
выбухания  родничка,  расхождения  костных 
швов.  Дефицит  функций  черепно-мозговых 
нервов  проявлялся  нарушениями  глазодви-
гательных  нервов  в  виде  сходящегося  или 
расходящеюся косоглазия,  симптома Грефе в 
48,6 % у 12 пациентов. Бульбарная симптома-
тика в виде апное или нарушения акта глота-
ния за счет страдания каудальной группы не-
рвов были определены у 3 пациентов в 15,3 % 
случаях.  Поражение  проводниковых  систем 
проявлялось пирамидными нарушениями в у 
15 (78,9 %). У 11 (57,9 %) детей наблюдался 
судорожный синдром, у 5 (26,3 %) — менин-
геальный. 
Обязательным  условием  выбора  индиви-
дуальной  лечебной  тактики  является  скри-
нинг  и  мониторинг  структурных  внутриче-
репных  изменений  при  помощи  доопераци-
онного  нейроскрининга.  Основное  значение 
имеют  контроль  за  рассасыванием  внутри-
желудочкового  свертка  крови  и  динамикой 
постгеморрагической  гидроцефалии,  кон-
троль  состава  ликвора,  взятого  при  диагно-
стических  вентрикулярных  и  люмбальных 
пункциях.
Тактика хирургического лечения
Одним из наиболее привлекательных спо-
собов    временного  дренирования  является 
отведение жидкости катетером из внутриче-
репной  полости  в  хирургически  сформиро-
ванную  в  пределах  волосистой  части  голо-
вы  пациента  полость  между  надкостницей 
и  апоневрозом  (субгалеальный  «карман»), 
разработанный  Иова  А.С.  и  соавт.  [21].  Ле-
чебный эффект заключается в том, что жид-
кость из внутричерепной полости поступает 
в субгалеальный «карман», где происходит ее 
частичное всасывание, а при необходимости 
жидкость удаляется путем повторных субга-
леальных пункций [18,19]. 
Показанием  к  проведению  вентрикуло-
субгалеального дренирования служили в ос-
новном  изменения  состава  ликвора  –  повы-
шение  уровня  белка  свыше  2  г/л  у  15  (78,9 
%). Наличие цитоза свыше 50 клеток и эри-
троцитов у 12 (63,1 %) пациентов. У 5 (26,3) 
пациентов  была  выраженная  гипотрофия  с 
истончением  подкожно-жировой  клетчатки, 
что не позволяло провести шунт в брюшную 
полость.    У  3  (15,7  %)  пациентов  был  вен-
трикулит. При его сочетании с нарастающей 
гипертензией проводились терапия инфекци-
онного процесса, а также наружное дрениро-
вание с интратекальным введением антибак-
териальных  препаратов.  После  купирования 
острого  гнойного  процесса  и  максимальной 
санации ликвора был имплантирован вентри-
куло-субгалеальный шунт. 
Метод  вентрикуло-субгалеального  дре-
нирования  резервуар-катетером  включает  в 
себя  несколько  этапов:  предоперационная 
подготовка,  предоперационное  планирова-
ние, имплантация резервуар – катетера, дре-
нирование  внутричерепной  полости,  проб-
ное прекращение дренирования, завершение 
временного  дренирования  (удаление  резер-
вуар-катетера,    замена  его  шунтирующей 
системой),  послеоперационное  наблюдение 
с  коррекцией  консервативной  терапии  (при 
необходимости  –  реимплантация  резервуар-
катетера или проведение другой отсроченной 
операции,  например,  эндоскопической  или 
шунтирующей).
Преимущества  метода  многочисленны:  
возможность  длительного  дренирования,  
простота  ухода  за  дренажной  системой  и 
пациентом,  физиологичность  дренирования 
(жидкость оттекает из полости черепа ровно 
в таком объеме, на какой увеличивается рас-
правляющийся  и  раннее  сдавленный  голов-
ной  мозг),  уменьшение  неконтролируемых 
потерь  электролитов  и  белков,  низкий  риск 
инфицирования,  нет  дополнительных  по-
вреждений  мозга  при  опорожнении  внутри-
черепной полости,  простота пункции субга-
леального “кармана”, возможность перевода 
на наружный дренаж, возможность постоян-
но сохранять нормальные размеры желудоч-
ков мозга на протяжении всего периода лизи-
са внутрижелудочковых свертков крови, воз-
можность  прямого  доступа  к  дренируемой 
полости  (для  получения  ликвора  или  введе-
ния  препаратов),  низкий  риск  «залипания» 
кармана,  низкий  риск  миграции  катетера, 
минимальный риск трофических нарушений 
кожи в области резервуара, низкая стоимость 
дренажной  системы  и  отсутствие  необходи-
мости смены ее элементов.
Методика (ВСД) применена у 19 новорож-
денных  с  прогрессирующей  окклюзионной 
гидроцефалией.
РЕЗУЛьТАТЫ и ОбсУЖДЕНиЕ
 При оценке результатов следует отметить, 
что рассматриваемая группа пациентов с про-
грессирующей гидроцефалией является наи-
более сложной  в  отношении  прогнозов.  До-
статочно  сказать,  что  до  недавнего  времени 
эти  пациенты  ввиду  тяжелых  отягощающих 
факторов  (недоношенность,  экстремальная 
низкая масса тела, сопутствующая соматиче-
ская патология, грубая неврологическая сим-
птоматика, ВУИ), как правило, не доживали 
до  основного  этапа  операции  –  вентрикуло-
перитеностомии. 
Субгалеальное дренирование было приме-
нено авторами  у 19 детей в возрасте от 1 до 
3 –х мес.  Использование описанной техноло-
гии позволило снизить летальность до 26,3% 
(5  пациентов),  в  группе  выживших  детей 
77
2012, №4(72) Астана медициналық журналы  
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

получить  удовлетворительные  клинические 
результаты в раннем периоде у 25%, а часто-
ту шунтирующих операций в этой наиболее 
тяжелой группе пациентов удалось снизить с 
100 % до 89,5 %.
Таким  образом,  полученные    предвари-
тельные данные осмотра детей в резидуаль-
ный  период  внутрижелудочковых  кровоиз-
лияний  перинатального  периода  (12  наблю-
дений) указывают на перспективность такой 
оценки.  Позволяют  считать  субгалеальное 
дренирование перспективным методом в ком-
плексе  лечебных  мероприятий,  проводимых 
при тяжелых формах ВЖК у новорожденных. 
Этот метод позволяет добиться санации лик-
вора,  значительно  уменьшив  выраженность 
сопутствующего  гипертензионно-гидроце-
фального синдрома. 
ЛиТЕРАТУРА
1.Жумашева А. В. Клинические и патоморфологические изменения при внутричерепных кровоиз-
лияниях у новорожденных детей //Автореф. дис. … канд. мед. наук / А. В. Жумашева.-Алматы, 1999. 
- 24 с.
2.Зиненко  Д.  Ю.  Внутричерепные  кровоизлияния  у  недоношенных  детей  /Д.  Ю.  Зиненко,  Н.  А. 
Абрамова // Совр. минимально-инвазивные технологии. -СПб., 2001. - С. 375 - 377
3.Зиненко Д.Ю. Лечение постгеморрагической гидроцефалии у недоношенных детей / Д. Ю. Зинен-
ко, Н. А. Абрамова // Материалы семинара по гидроцефалии. -Ступино, 1999. - С. 24-29 
4.Иова А.С. Оценка тяжести внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных / А. С. Иова // 
Перспективы и пути развития неотложной педиатрии: Науч.- практ. конф. стран СНГ. -СПб., 2006. - С. 
94-97
5.Хачатрян В. А. Гидроцефалия / В. А. Хачатрян. — СПб., 1998. -365 с.
6.Тастанбеков Б. Ж. Ликвородиагностика гипоксических и травматических поражений мозга у но-
ворожденных: Метод. рекомендации / Б. Ж. Тастанбеков. — Алма-Ата, 1983. С. 6-8
7.Антонов А.Г. Пери- и интравентрикулярные кровоизлияния у новорожденных: профилактика их 
возникновения и прогрессирования / А. Г. Антонов, А. С. Буркова, Е. Н. Байбарина // Педиатрия. -1996. 
- № 5. - С. 39-42
8.Зейналов Б.Ф. Комплексное нейросонографическое обследование в реанимации новорожденных 
(некоторые феномены и их значения)//Автореф. дис. . ..канд. мед. наук /Б. Ф. Зейналов. — СПб., 2001. 
-21 с. 
9.Буркова А. С. Возможности нейросонографии в диагностике внутричерепных повреждений у но-
ворожденных и детей / А. С. Буркова, Л. Г. Сичинава // Акушер.и гинекол. -1989. - № 3. - С. 5-8 
10.Иова 
А. 
С. 
Ультрасонография 
в 
нейропедиатрии 
(новые 
возможности 
и 
перспективы):Ультрасонограф. атлас / А. С. Иова, Ю. А. Гармашов, И. В. Андрущенко и соавт. — СПб. 
: Петровский и К0, 1997. — 160 с.
11.Орлов Ю. А. Хир. лечение прогрессирующей гидроцефалии у детей, обусловленной перинаталь-
ными геморрагическими повреждениями головного мозга / Ю. А. Орлов, Л. Л. Марущенко // Неврол. 
и нейрохир. дет. возраста. -2005. - № 3. - С. 46-50
12.Крюков Е.Ю. Внутричерепная навигация в режиме реального времени у детей (теор. и практ.) //
Автореф. дис.  …канд. мед. наук / Крюков Е.Ю.- СПб., 2002. - 25 с. 
13.Зиненко  Д.  Ю.  Лечение  недоношенных  детей  с  постгеморрагической  гидроцефалией  /  Д.  Ю. 
Зиненко, А. М. Мытников, Т. П. Ермолаева и соавт. // Неврол. и нейрохир. дет. возраста. -2004. — № 
3. — С. 39-45
14.Зубарева Е.А. Ультразвуковая диагностика нарушений мозгового кровообращения у детей ран-
него возраста (лекция) / Е. А. Зубарева // Совр. сост. методов неинвазивной диагностики в мед. : VI 
международн. конф. -СПб., 1999. - С. 80-82
15.Скоромец А.П. Инфекционные поражения нервной системы у новорожденных // Автореф. дис. . 
..докт. мед. наук / А. П. Скоромец. -СПб., 2001. -70 с. 
16.Ляпин А. П., Усанов Е.И. Постгеморрагическая гидроцефалия у недоношенных и новорожден-
ных детей / А. П. Ляпин, Е. И. Усанов // I Всерос. конф. по детской нейрохир.: Сб. тез. /Под ред. Коно-
валова А.Н. -М., 2003. - С.95.
17. Панкратова И. В. Внутрижелудочковые кровоизлияния тяжелой степени у новорожденных (кри-
терии выбора индивидуальной тактики леч.) //Автореф. дис. . ..канд. мед. наук / И. В. Панкратова. — 
СПб., 2005. — 24 с.
18.Иова А. С. Субгалеальное дренирование в лечении внутричерепных геморрагий у детей / А. С. 
Иова, Ю. А. Гармашов // Повреждения мозга (минимально инвазивные методы диагностики и леч.): 
Материалы V международн. симп. -СПб., 1999. - С. 341-343 
19. Иова А. С. Субгалеальное дренирование внутричерепных полостей с помощью резервуар-кате-
тера // Метод. рекомендации / А.С. Иова, Е.Ю. Крюков. — СПб., 2008. -19 с. 
20. Потешкина О.В. Ранние и отдаленные результаты лечения внутрижелудочковых кровоизлияний 
у новорожденных с помощью вентрикулосубгалеального дренирования резервуар-катетером // Авто-
реф. дис. … канд. мед. наук / О.В. Потешкина.- СПб., 2009. - 24 с. 
21. Иова А. С. Устройство для дренирования внутричерепных полостей / А. С. Иова.Положитель-
ное решение по заявке на изобретение № 2003123573(024969). 
78
2012, №4(72) Астана медициналық журналы  
КЛИНИКАЛЫҚ МЕДИЦИНА

©Коллектив авторов, 2012
УДК 616.714.1:616.831-001-07-036-053.4
к
линика
, 
диагностика
 
и
 
исходы
 
тяжелой
 
черепно
-
мозговой
 
травмы
 
у
 
детей
 
первого
 
года
 
жизни
Ерекешов
 А.Е. 
А.А. Разумов В.Д. , Кузьмин,
У.Е. Асилбеков, Х.Б. Кульманов
АО «Медицинский университет Астана» 
ГККП «Городская детская больница № 2. Астана
бІР ЖАсҚА ДЕЙІНГІ бАЛАЛАРДАҒЫ АУЫР бАс- МиЫ ЖАРАҚАТЫНЫНЫҢ 
КЛиНиКиАсЫ, ДиАГНОсТиКАсЫ ЖӘНЕ НӘТЕЖЕсІ
Ә.Е. Ерекешов А.А. Разумов, В.Д. Кузьмин, Ұ.Е. Асылбеков, Х.Б. Кульманов
Бір жасқа дейінгі ауыр бас-миы жарақатын алған 83 балаға диагностикалық, емдеуде алған 
нәтежесіне байланысты талдау жасалған. Ерте жастағы балалардың бас-миы жарақатына бай-
ланысты клиникалық ағымына байланысты ерекшеліктері қарастырылған, емдеу бағыттары 
анықталды, хирургиялық тәсілдер транскраниальды, үлкен нейроскриниг және нейронавига-
ция әдістерін қолданумен анықталды. Уақытында жан-жақты диференциальды тексерулердің 
және емдеудің нәтежесінде 93,9 % жақсы қортындыға қол жеткізілді. 
cliNic, diagNostics aNd outcomes of a heavy craNiocereberal 
trauma childreN of the first year have lives
A. Erekeshov, A. Rasumov, V. Kuzmin, U. Asilbekov, H. Kulmanov
The analysis of diagnostics and treatment of 83 cases of a heavy craniocereberal trauma at chil-
dren is carried out be elderly about one year - features of a clinical course of a craniocereberal 
trauma at children of early age are studied, the choice of tactics of treatment and indications to 
operative to interventions with application нейроскринига and neuronavigation by means of a cher-
ezrodnichkovy and transkranialny ultrasonografiya is defined. At timely diagnostics and the applied 
complex differentiated inspection and treatment, satisfactory results are received in 93,9 % of cases.
Ч
ерепно-мозговая травма (ЧМТ) у детей 
по данным различных авторов состав-
ляет  22— 50% всех травматических повреж-
дений в детском возрасте [1,2,3].  Особенно-
стью клинической картины закрытой череп-
но-мозговой травмы у детей раннего возраста 
является  малосимптомность  (кратковремен-
ность и слабая выраженность общемозговых 
и почти полное отсутствие очаговых симпто-
мов) и легкое течение острого периода [4,5]. 
В связи с этим нередко возникают трудности 
в диагностике и определении степени тяже-
сти повреждения [5,6,7,8].
Актуальность  проблемы  очевидна:  у  63-
75% детей, перенесших ЧМТ, в дальнейшем 
возникают различные синдромы отдаленного 
периода, в частности, задержка физического 
и психологического развития, ведущая к со-
циально-учебной,  а  затем  и  трудовой  деза-
даптации  [10,11,12,13].  Эта  неутешительная 
статистика заставляет уделять максимальное 
внимание прогнозированию тяжести, исхода 
и  оптимизации  диагностики  и  интенсивной 
терапии  детей  с  черепно-мозговой  травмой 
[1,2,3,4].
Дети разных возрастных групп далеко не 
однозначно  реагируют  на  ЧМТ.  Возрастные 
анатомо-физиологические особенности орга-
низма у детей раннего возраста - разной сте-
пени незрелость структур головного мозга и 
черепа, эндокринной и иммунной систем на-
кладывают свой отпечаток на течение и про-
гноз ЧМТ [1,3].

жүктеу/скачать 9,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: