Атлас по неотложной помощи Ханс-Антон Адамс Андреас Флемминг Ларе Фридрих Хайнер Рушулте
жүктеу/скачать 3,43 Mb. Pdf көрінісі
|
| Д одут ам ин
в дозах 5— 15 мкг/кг массы тела в м инуту в/в обладает позитивным инотропным действием и снижает постна грузку. « А дреналин в м алы х дозах (0.01 0,1 мкг/кг массы тела в минуту в/в) повыш ает преи мущ ественно МОС. В средних дозах (0,1- 0,3 мкг/кг массы тела в м инуту в/в) д ей ствует в основном как вазопрессор, а в бо лее вы соких дозах (>0,3 мкг/кг м ассы тела в м инуту в/в) дом инирует повы ш ение ар териального давления. Н орадреналин особенно показан для по вы ш ения системного сосудистого сопро тивления при рефрактерной гипотонии. М ет адолический ацидоз устраняется осто рожным введением буферного раствора гидрокардонат а натрия. Сначала вводится только половина расчетной дозы (ИО • 0,3 • кг массы тела = мл 8,4% раствора гидрокарбоната натрия). При пороке сердца с цианозом для обес печения потребности в кислороде необхо дим а концентрация гемоглобина 17 г/дл. Д ля этого в некоторы х случаях произво дится переливание Э М (10-15 мл/кг массы тела в течение 2-4 ч). При пороках сердца с цианозом бескон трольное обеспечение кислородом МО жет снижать легочное сосудистое со противление, повышать перфузию лег ких и уменьшать системную циркуляцию вплоть до развития шока. В связи с этим psa 0 2 в периферической крови должно составлять 70-80%; Анафилактический шок Патофизиология и клиническая диагностика Дети часто страдаю т аллергиями; аллергии в очень редких случаях приводят к анаф и лактическому шоку. Клиническая картина не отличается от симптомов анафилактического ш ока у взрослых. Клиническая картина на начальных стадиях не дает ни малейшего представления о дальнейшем ходе процесса. За про грессирование тяжелой реакции говорит быстрое развитие симптоматики с одно временными выраженными реакциями со стороны нескольких органов и систем. Необходимо немедленное лечение; любое промедление крайне опасно. Основные направления лечения Основные мероприятия заключаются в обеспечении проходимости дыхательных путей, восполнении дефицита объема и введении катехоламинов. 1.5 Шок и купирование шока При обструкции верхних дыхательных пу тей со стридором и т.д. выполняется ин галяция 4 8 мг адреналина; для этого ин- галирую тся 7-14 доз адреналина (каж дая по 0,56 мг). В некоторы х случаях проходимость д ы хательных путей обеспечивается своевре менной инт убацией. Д ля восполнения относительного деф и цита объема сначала быстро внутривенно вводится 20-30 мл/кг массы тела сбалан сированного полноценного элект ролит ного раст во р а (альтернатива: 0,9% р ас твор NaCl), после стабилизации состояния продолж ается инф узия со скоростью 5-10 мл/кг м ассы тела в час в/в. А дреналин повы ш ает сократимость м и о карда и системное сосудистое сопротив ление и одновременно расш иряет бронхи. О дна ампула 1:1000 (1 мл-1 мг) разводит ся в 10 мл 0,9% раствора N aC l (разведение 1:10 ООО; 1 мл=100 мкг). Этот раствор осторожно под постоянны м контролем а р териального давления и пульса (при воз можности под контролем ЭК Г) вводится внутривенно в дозе до 10 мкг/кг массы тела (1 мл/10 кг массы чела). Препарат также можно вводить внутрикостно и че рез эндотрахеальную трубку (эндотрахе ально назначается тройная доза в 2-10 мл дистиллированной воды). При тяж елой гипотонии, реф рактерной к адреналину, дополнительно показан норадреналин. Он вводится в дозе 0,5-1,0 мкг/кг массы тела медленно, при необ ходимости возможны повторные введения. Д ля этого ампула 1:1000(1 мл=1 мг) разво дится минимум в 10 мл 0.9% раствора NaCl (1 мл= 100 мкг). Дополнительно назначаю тся преднизалон (сначала 20 мкг/кг массы тела в/в), ант а гонист ы Н греиепт орое, такие как ди- метинден (0,05-0,1 мг/кг массы тела в/в) или клемастин (0,05 мг/кг массы тела в/в) и ант агонист ы Н 2 -рецепторов, такие как ранитидин (1 мг/кг массы тела в виде короткой инфузии каж дые 6 8 часов в/в). При выраженной бронхообструкции д о полнительно вводится Ь2-миметик т ербу- талин в дозе 5-10 мкг/кг- массы тела (мак симально 500 мкг) подкожно или 5 мкг/кг массы тела в течение 10 мин в/в, затем при необходимости проводятся ингаляции. Дополнительно можно ввести 5— 7 мг/кг массы тела т еоф иллина медленно в/в. С епт ический ш ок П атоф изиология и клиническая картина Спектр возбудит елей определенным образом зависит от возраста ребенка. Всегда при септической клинической кар тине необходимы поиск и при возможно сти санация очага инфекции, однако диа гностические мероприятия не должны за держивать терапию антибиотиками. Основные направления лечения Л етальность в больш ой степени зависит от м омента начала и агресссивности на начальном этапе обьемозамещ аю щ ей терапии, а также от раннего начала оптимальной ан- тибиотикотерапии. При менингококковом сепсисе уже при по дозрении назначаются антибиотики вну тривенно, например цефотаксим. • Д ля заполнения внутрисосудистого русла сначала быстро внутривенно вводятся сбалансированные полноценны е электро литные растворы (альтернатива: 0,9% р ас твор N aC l) в дозе 10-25 мл/кг м ассы тела. В первые 24 часа необходимо введение 150— 200 мл/кг массы чела или более. • Д ля повы ш ения системного сосудистого сопротивления показан ноуадуеналин в дозе 0,1 1,5 мкг/кг массы тела в минуту в/в; при необходимости он дополняется добут амином для повыш ения сократимо сти миокарда (доза 5-15 мкг/кг массы тела в м инуту в/в). • П оследним средством для поддержания М О С и давления перфузии миокарда и го ловного мозга является адреналин, вводи мый в дозе 0,1 5 мкг/кг массы тела в м и нуту в/в. • Возникаю щ ий нередко лактатацидоз, по крайней мере, частично устраняется раствором гидрокарбонат а нат рия (1— 2 ммоль/кг массы чела и течение 20 мин в/в) до уровня дефицита оснований < 10 м моль/л (или рН>7,25). Н ейрогенны й шок Нейрогенный шок у детей встречается редко. Патогенез, основные направления ди агн о стики и терапии не отличаю тся от таковы х у взрослых. 1.5 Шок и купирование шока » В ы ведение из ш ока достигается повы ш е нием сосудистого тонуса при помощи нор адреналина (в дозе ОД-1,5 мкг/кг массы тела в минуту в/в) и умеренной одъемовоз- мещ аю щ ей терапии (10— 15 мл/кг массы тела растворов ГЭК, ж елатина или полно ценный электролитный раствор в/в). « С опутствую щ ий отек легких, развиваю щ ийся на фоне повреж дения миокарда, в некоторых случаях требует дополни тельного введения допамина, добутамина или адреналина. « П ри свеж их повреж дениях спинного м оз га, как и у взрослых, сразу же назначается м ет илпреднизолон. Литература Adams НА, Baumann G, Cascorbi 1. Ebener С, Em- mcl М, Geiger S. Janssens U, Klima U. Klippe HJ, Knoefel WT, Maix G, Mffier-Wcman U, Pape ПС, Pick J, Prange H. Rocsncr D, Roth B, Schurholz T, Standi T, Teste W, Vogt PM, Wemer GS. Windolf J. Zander К Zcrkowski H R Empfehlungcn /ur Dia gnostic und Therapie der Schockfbrmen der lAG Schock der D lV l. Koln: Dcutscher Arzle-Verlag 2005. |