Биологические науки казахстана свидетельство

71

БИОЛОГИЧЕСКИЕ НАУКИ КАЗАХСТАНА №1, 2013

УДК 615.211; 618.1-089

В.А. Павлов

Больница скорой медицинской помощи, г. Павлодар, Казахстан

ОСОБЕННОСТИ AНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ ПРИ 

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ  В ГИНЕКОЛОГИИ

Мақалада  лапароскопиялық  ота 

кезінде  аса  тиімді  анестезия 

түрін  таңдау  туралы  жазылған. 

Медикаментоздық 

препарат-

тар,  наркоз  жүргізу  әдістемесі 

және  асқынудың  алдын  алу  тура-

лы  жазылған.  Эндоскопиялық  ота 

кезінде  дәлме-дәл  ауыртпауды 

жүргізу  мүмкін  болатын  асқынуды 

болдырмауға  және  уақытында  ал-

дын  алуға  жағдай  жасайды.  Одан 

басқа,  қауіпсіз  анестезия  ота 

алдындағы мұқият тексеру мен ин-

тра  операциялық  мониторингті 

қажет етеді. Жалпы анестезияның 

өкпені  жасанды  ауамен  жаңарту-

мен  құрамдастырылуының  кеңінен 

таралуын  оның  келесі  артық-

шылықтарымен түсіндіруге болады: 

науқастың операциялық жағдайына 

қарамастан  тыныс  жолдарымен 

еркін  жүруді,  науқастың  асқазан 

жолдарын тыныс алу жолдарынан 

сенімді  оқшаулауды  қамтамасыз 

ету,  ал  бұл  өз  кезегінде  анестезия 

мен  ота  барысында,  әсіресе  Трен-

деленбург  қалпында  өзекті  бола-

тын асқазан сөлімен аспирацияның 

алдын  алуға;  өкпені  жасанды  ау-

амен  жаңартуды  жүргізу  үшін, 

науқасқа 

толық 

қозғалыссыз 

жағдайда  ота  жасауға  мүмкіндік 

беретін  бұлшықет  релаксантта-

рын қолдануға және жеңіл анесте-

зия кезінде кейбір анестетиктердің 

уытты әсерін болдырмауға жағдай 

жасайды. 

Гинекологиялық 

ла-

При  гинекологических  лапароско-

пиях  обязательным  является  монито-

ринг  за  деятельностью  дыхательной 

и  сердечно-сосудистой  систем.  Адек-

ватное  обезболивание  эндоскопиче-

ских  операций  позволяет  в  опреде-

ленной  степени  избежать  возможных 

осложнений и вовремя их купировать. 

Кроме  этого,  безопасная  анестезия 

требует проведения тщательного пре-

доперационного обследования и интра- 

операционного мониторинга, включа-

ющего регистрацию внутрибрюшного 

давления, ЭКГ, АД, частоту дыхания, 

минутный объем сердца, дыхательный 

объем, содержание кислорода в дыха-

тельной смеси, давление закиси азота 

в конце выдоха, газовый состав крови, 

выслушивание сердечных шумов.

Анестезия  в  эндохирургии  требует 

обеспечения  адекватного  обезболива-

ния,  респираторной  и  гемодинамиче-

ской  стабильности,  достаточной  мы-

шечной релаксации.

Премедикация  показана  всем  па-

циенткам как с лечебной, так и с про-

филактической целью. Она позволяет 

уменьшить  психоэмоциональное  на-

пряжение  у  пациенток.  Профилакти-

ческая премедикация проводится в те-

72

БИОЛОГИЧЕСКИЕ НАУКИ КАЗАХСТАНА №1, 2013

пароскопия  кезінде  аса  қолайлы 

анестезиялық  құрал  ретінде  өкпені 

жасанды  ауамен  жаңартумен 

қоса  жүргізілетін  көпқұрылымды 

жалпы  анестезия  болып  табыла-

ды.  Мақалада  ауыртпауды  таңдау 

науқастардың  әрқайсысы  үшін 

жеке және клиникалық жағдайларға 

тәуелді болады.

В статье отражен выбор наибо-

лее  оптимальной  анестезии  при  ла-

пароскопических  операциях.  Выбор 

медикаментозных  препаратов,  ме-

тодик  проведения  наркоза  и  профи-

лактика  осложнений.  Адекватное   

обезболивание эндоскопических опе-

раций позволяет в определенной сте-

пени  избежать  возможных  ослож-

нений и вовремя их купировать. Кро-

ме этого, безопасная анестезия тре-

бует проведения тщательного предо-

перационного  обследования  и  интра-

операционного  мониторинга.  Широ-

кое  распространение  общей  комби-

нированной анестезии с ИВЛ связано 

со  следующими  ее  преимуществами: 

обеспечением  свободной  проходимо-

сти  дыхательных  путей  независимо 

от операционного положения больно-

го,  надежной  изоляцией  желудочно-

кишечного тракта больного от дыха-

тельных путей, что предупреждает в 

ходе анестезии и операции аспирацию 

желудочным  содержимым,  что  осо-

бенно  актуально  в  положении  Трен-

деленбурга;  оптимальными  условия-

ми для проведения ИВЛ; применением 

мышечных релаксантов, позволяющих 

оперировать больного в условиях пол-

ного  обездвиживания  и  поверхност-

ной  анестезии,  что  в  большинстве 

случаев  исключает  токсический  эф-

фект  некоторых  анестетиков.  Наи-

более  оптимальным  вариантом  ане-

стезиологического  пособия  при  гине-

кологических лапароскопиях является 

чение  суток  перед  плановыми  опера-

циями и за 30-40 мин. перед срочны-

ми  операциями  путем  внутримышеч-

ного введения 1 мл 2% раствора про-

медола,  0,5-1  мл  0,1%  раствора  атро-

пина  и  антигистаминных  препаратов 

(димедрол, супрастин и др.).

В  гинекологической  эндохирургии 

нашей  клиники,  используют  внутри-

венную  многокомпонентную  общую 

анестезию с ИВЛ.

Основными достоинствами внутри-

венного  наркоза  являются:  быстрое, 

незаметное  для  больного  введение  в 

наркоз  с  максимальным  устранением 

психоэмоциональных  реакций;  воз-

можность применения  в любых усло-

виях  с  помощью  простых  техниче-

ских средств, причем индукция в нар-

коз может начинаться прямо в палате; 

мягкое наркотическое действие без яв-

лений возбуждения, раздражения сли-

зистых и усиления секреции желез, а 

при  правильном  дозировании  препа-

рата  -  быстрое  пробуждение,  редкая 

послеоперационная  рвота  и  полная 

амнезия периода усыпления.

Отрицательные  стороны  внутри-

венного наркоза связаны не столько с 

недостатками  самого  метода  обезбо-

ливания,  сколько  с  несовершенством 

средств,  применяемых  с  этой  целью. 

Так  или  иначе,  внутривенный  нар-

коз  обладает  следующими  недостат-

ками:  трудность  управления  и  невоз-

можность  прекратить  в  нужный  мо-

мент  эффект  введенной  дозы;  сохра-

73

БИОЛОГИЧЕСКИЕ НАУКИ КАЗАХСТАНА №1, 2013

многокомпонентная общая анестезия 

с ИВЛ. В статье отмечено, что вы-

бор  методики  обезболивания  индиви-

дуален  для  каждого  больного  и  зави-

сит от клинической ситуации.

In  article  the  choice  of  the  most 

optimum  anesthesia  is  reflected  at 

laparoscopic 

operations. 

Choice 

of 

medicamentous 

preparations, 

techniques  of  carrying  out  anesthesia 

and  prevention  of  complications. 

Adequate  anesthesia  of  endoscopic 

operations  allows  to  avoid  possible 

complications  in  a  certain  degree 

and  in  time  to  stop  them.  Besides, 

safe  anesthesia  demands  carrying  out 

careful  preoperative  inspection  and 

intraoperative  monitoring.  The  wide 

circulation  of  the  general  combined 

anesthesia with IVL is connected with 

its  following  advantages:  ensuring 

free  passability  of  respiratory  ways 

irrespective  of  operational  position 

of  the  patient,  reliable  isolation  of  a 

gastrointestinal  path  of  the  patient 

from  respiratory  ways  that  prevents 

during  anesthesia  and  operation 

aspiration  by  gastric  contents  that  is 

especially  actual  in  the  provision  of 

Trendelenburg;  optimum  conditions 

for  carrying  out  IVL;  application  of 

the  muscular  relaksant,  allowing  to 

operate  the  patient  in  the  conditions 

of  full  immobilization  and  superficial 

anesthesia that in most cases excludes 

toxic effect of some anesthetics. the most 

optimum  option  of  an  anesthesiologiс 

grant  at  gynecologic  laparoscopies  is 

multicomponent  general  anesthesia 

with IVL. In article it is noted that the 

choice  of  a  technique  of  anesthesia  is 

individual for each patient and depends 

on a clinical situation.

нение тонуса мышц и активности гор-

танного,  глоточного  рефлексов  при 

использовании  большинства  препа-

ратов.  Препараты,  используемые  для 

внутривенного  наркоза  (за  исключе-

нием кетамина), обладают малой нар-

котической  широтой  действия,  как 

правило, угнетают дыхательный и со-

судодвигательный  центры,  а  в  неток-

сических  дозах  не  обеспечивают  до-

статочного  анальгезирующего  эффек-

та.  Склонность  же  неингаляционных 

наркотиков  к  кумуляции  в  организме 

ограничивает  повторность  введения 

этих средств и делает их мало пригод-

ными для обезболивания при длитель-

ных операциях.

Практически  все  гипнотические 

препараты не обладают  анальгетиче-

скими  свойствами  и  поэтому  введе-

ние  их  должно  сочетаться  с  наркоти-

ческими анальгетиками. В то же вре-

мя депрессивное действие последних 

на дыхание ограничивает их примене-

ние при сохранении спонтанного ды-

хания.

В качестве моноанестезии часто ис-

пользуют мощный анестетик и аналь-

гетик - кетамин. Но побочные эффек-

ты  данного  препарата  (артериальная 

гипертензия,  тахикардия,  саливация, 

повышение  внутричерепного  и  вну-

триглазного  давления,  увеличение 

объема  спинномозговой  жидкости, 

психотические нарушения) ограничи-

вают  его  широкое  применение.  Кета-

мин  обладает  выраженным  анальге-

Ключевые слова: анестезия, лапа-

роскопическая операция, эндоскопи-

ческая операция, положение Тренде-

ленбурга, дыхательные пути.

74

БИОЛОГИЧЕСКИЕ НАУКИ КАЗАХСТАНА №1, 2013

паратом  для  внутривенной  анестезии 

с  сохраненным  самостоятельным  ды-

ханием  при  гинекологических  лапа-

роскопиях.  Вводную  дозу  пропофо-

ла  при  первоначальной  инъекции  не-

посредственно перед введением реко-

мендуется смешать с лидокаином для 

инъекций  в  пластмассовом  шприце  в 

пропорции: 20 частей дипривана и до 

1  части  0,5%  или  1%  раствора  лидо-

каина гидрохлорида. Смесь готовят в 

асептических  условиях  и  используют 

только  для  индукции.  Для  поддержа-

ния  анестезии  рекофол  вводят  либо 

посредством  постоянной  инфузии, 

либо  посредством  повторных  болюс-

ных введений. Как правило, скорость 

введения  от  4  до  12  мг/кг/час  препа-

рата обеспечивает поддержание адек-

ватной анестезии. При повторных бо-

люсных  ведениях  в  зависимости  от 

клинической картины анестезии реко-

фол назначают в дозе от 25 мг (2,5 мл) 

до 50 мг. Рекофол следует осторожно 

применять  у  больных  с  заболевания-

ми  сердечно-сосудистой  и  дыхатель-

ной  систем,  заболеваниями  печени  и 

почек.

Несомненно,  проведение  внутри-

венного  обезболивания  способству-

ет  устранению  боли,  психоэмоцио-

нальных реакций, но вместе с тем при 

этом  возможно  усугубление  вентиля-

ционных  и  гемодинамических  нару-

шений. Общеизвестно, что наложение 

пневмоперитонеума и нефизиологиче-

ское положение Тренделенбурга ведет 

тическим  эффектом,  но  вызывает  не-

достаточное расслабление мышц. При 

введении  кетамина  сохраняется  гло-

точный,  гортанный  и  кашлевой  реф-

лексы. Кетамин противопоказан боль-

ным с нарушением мозгового кровоо-

бращения, с артериальной гипертони-

ей,  стенокардией  и  сердечной  недо-

статочностью  в  фазе  декомпенсации. 

Доза  кетамина  для  вводного  наркоза 

составляет  2  мг/кг  массы  тела  боль-

ного.  Пик  максимальной  концентра-

ции препарата в плазме наступает уже 

через 1 мин. Продолжительность ане-

стезирующего  действия  кетамина  ха-

рактеризуется  временем  перераспре-

деления его в организме и составляет 

при внутривенном введении 7-11 мин.

Новым  и  широко  используемым 

внутривенным  анестетиком  является  

пропофол (рекофол), который обеспе-

чивает быстрое начало действия нар-

коза  и  быстрое  пробуждение.  В  свя-

зи с чем Савельев В.С. и соавт. реко-

мендуют  использовать  рекофол  в  со-

четании с фентанилом для внутривен-

ной  тотальной  анестезии  с  сохранен-

ным  самостоятельным  дыханием  при 

эндоскопических  операциях  (табл.  1,  

табл. 2). В то же время отрицательные 

эффекты  этого  препарата  (апноэ  во 

время индукции, снижение артериаль-

ного  давления,  дисфункция  желудоч-

ков  сердца,  снижение  сократимости 

миокарда,  икота  и  др.)  и  отсутствие 

анальгетического  эффекта  не  позво-

ляют назвать рекофол идеальным пре-

75

БИОЛОГИЧЕСКИЕ НАУКИ КАЗАХСТАНА №1, 2013

Этапы

 анестезии

Препарат

рекофол

кетамин

фентанил

Индукция

1,4-1,5 мг/кг

0,4-0,5 мг/кг

0,001-0,002 мг/кг

Основной наркоз

5 мг/кг/час

1 мг/кг/час

0,003-0,004 мг/кг/час

Этапы

 анестезии

Препарат

рекофол

кетамин

фентанил

миорелаксант

Индукция

1,9-2,0 мг/кг 0,5-0,8 мг/кг 0,002-0,004 мг/кг

Миорелаксант 

перед 

интубацией

Первоначально 

деполяризующий 15-

20% терапевтической 

дозы, затем 

деполяризующий из 

расчета 3 мг/кг

Поддержание 

анестезии

5-6 мг/кг/час 1,0-1,2 мг/кг/

час

0,003-0,004 мг/

кг/час

Тотальная 

миоплегия

Недеполяризующий в 

терапевтической дозе 

либо деполяризующий 

(болюсно)

Таблица 1. Внутривенная общая анестезия с сохранением спонтан-

ного дыхания

Таблица 2. Внутривенная общая анестезия с ИВЛ

76

БИОЛОГИЧЕСКИЕ НАУКИ КАЗАХСТАНА №1, 2013

к  смещению  органов  брюшной  поло-

сти в краниальном направлении и гру-

бым постуральным реакциям. На этом 

фоне возникает снижение вентиляции 

легких из-за высокого уровня стояния 

диафрагмы, которое, как правило, до-

полнительно усугубляется медикамен-

тозной дыхательной депрессией. Кро-

ме того, в положении Тренделенбурга 

на фоне пневмоперитонеума возраста-

ет  риск  возникновения  регургитации 

и аспирационного синдрома. При вну-

тривенной  анестезии  невозможно  ис-

пользование  мышечных  релаксантов, 

при ней не исключается развитие каш-

ля, икоты, тошноты и рвоты.

Широкое  распространение  общей 

комбинированной  анестезии  с  ИВЛ 

связано  со  следующими  ее  преиму-

ществами:  обеспечением  свободной 

проходимости дыхательных путей не-

зависимо  от  операционного  положе-

ния  больного,  надежной  изоляцией 

желудочно-кишечного  тракта  больно-

го  от  дыхательных  путей,  что  преду-

преждает  в  ходе  анестезии  и  опера-

ции аспирацию желудочным содержи-

мым, что особенно актуально в поло-

жении  Тренделенбурга;  оптимальны-

ми  условиями  для  проведения  ИВЛ; 

применением мышечных релаксантов, 

позволяющих  оперировать  больно-

го  в  условиях  полного  обездвижива-

ния и поверхностной анестезии, что в 

большинстве  случаев  исключает  ток-

сический  эффект  некоторых  анесте-

тиков.  Однако  рядом  фундаменталь-

ных работ (Осипова Н.А., 1990, 1992, 

1998-2001; Светлов В.А., 1997; Овеч-

кин А.М., 2000, 2001; Kehlet H., 1999) 

установлено, что современные методы 

общей  анестезии  не  могут  быть  при-

знаны надежными в плане адекватно-

сти антиноцицептивной защиты паци-

ента. Традиционные общие анестети-

ки  и  большие  дозы  мощных  опиоид-

ных  анальгетиков  устраняют  ощуще-

ние осознанной боли, но не способны 

блокировать  ноцицептивные  болевые 

структуры, что приводит к их перевоз-

буждению, так называемой централь-

ной  сенситизации,  ответственной  за 

развитие сильного трудно купируемо-

го послеоперационного болевого син-

дрома и  связанных с ним стрессовых 

реакций, функциональных и органных 

расстройств.  Центральная  сенсити-

зация  связана с чрезмерным возбуж-

дением  чувствительных  нейронов  за-

дних рогов спинного мозга под влия-

нием болевой импульсации, не устра-

ненной общей анестезией.

За последние десятилетия методика 

общей  комбинированной  анестезии  с 

ИВЛ претерпевает значительную эво-

люцию.  Главным  образом  это  косну-

лось внедрения различных новых спо-

собов индукции в наркоз, а также под-

держания анестезии.

Наряду  с  несомненными  достоин-

ствами современной многокомпонент-

ной общей анестезии с ИВЛ данному 

методу,  как  и  любому  другому  виду 

анестезиологического  пособия,  при-

жүктеу/скачать 3,44 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: