Биологические науки казахстана свидетельство

78

БИОЛОГИЧЕСКИЕ НАУКИ КАЗАХСТАНА №1, 2013

УДК 615.211:616.833-009.614

В.А. Павлов 

Больница скорой медицинской помощи, г. Павлодар

ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ  

ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Мақалада 

пневмоперитоне-

ум  салумен  жүзеге  асырылатын 

лапароскопиялық  ота  кезінде  ішкі 

мүшелер  мен  жүйелер  тарапы-

нан  пайда  болатын  өзгерістердің 

ерекшеліктері қарастырылады.

Осы  өзгерістерге  байланысты 

тиімді  анестезия  жүргізу,  сенімді 

анестезиологиялық 

қорғанысты, 

қауіпсіздікті 

және 

басқаруға 

қолайлы  анестезияны  қамтамасыз 

ету - эндоскопиялық ота кезінде анес- 

тезиолог дәрігер үшін күрделі тап-

сырма  болып  табылады,  өйткені 

анестезия  жүргізу  аса  жағымсыз 

жағдайлармен  қоса  жүреді,  ал  бұл 

өз кезегінде ота-анестезиологиялық 

қауіпті  айтарлықтай  жоғары-

латады.  Құрсақ  ішіндегі  жоғары 

қысымды  жасаумен  пневмоперито-

неум  салу  анатомиялық  құрылым-

дардың  оптимальды  визуализация-

сын  қамтамасыз  етеді.  Пневмопе-

ритонеум  салу  кезінде  кеуде  және 

құрсақ  қуыстарында  болатын 

жоғары  қысымның  арасындағы 

өзара  байланысқа  талдау  жасал-

ды, өйткені бұл диафрагманың кра-

ниальды  бағытта  ығысуына,  кеуде 

қуысы көлемінің азаюына, диафраг-

ма икемділігінің төмендеуіне, құрсақ 

және  кеуде  қуысы  мүшелерінің 

қысылуына, олардан физиологиялық 

депо  тәрізді  қанның  қосымша 

көлемінің «сығылуына» әкеп соғады. 

Внедрение эндоскопической техники 

значительно  снизило  инвазивность  хи-

рургических  вмешательств.  Это  позво-

лило расширить показания к оператив-

ному лечению, существенно уменьшив 

ограничения по возрасту и сопутствую-

щей патологии. Снизилось число после-

операционных  осложнений,  особенно 

со  стороны  дыхательной  и  сердечно-

сосудистой  систем.  Кроме  того,  значи-

тельно  сократились  сроки  госпитали-

зации больных (на 69%), что повышает 

пропускную способность стационарной 

койки и дает большую экономическую 

выгоду. Однако успех любого оператив-

ного вмешательства в немалой степени 

зависит от качества анестезии, обеспе-

чивающей  как  безопасность  больного, 

так и комфортные условия для работы 

хирурга.

Обеспечение надежной анестезиоло-

гической защиты, безопасности и управ-

ляемости  анестезии  при  эндоскопиче-

ских  операциях  представляет  для  ане-

стезиолога достаточно сложную задачу, 

так  как  условия  проведения  их  сопро-

вождаются  весьма  неблагоприятными 

факторами,  что  значительно  увеличи-

вает операционно-анестезиологический 

79

БИОЛОГИЧЕСКИЕ НАУКИ КАЗАХСТАНА №1, 2013

Пневмоперитонеум  салуды  есепке 

ала  отырып,  анестезия  жүргізуді 

таңдаудың тактикасы беріледі.

В  статье  отражены  особенно-

сти изменений со стороны внутрен-

них органов и систем, возникающие 

во время проведения лапароскопиче-

ских  операций  с  наложением  пнев-

моперитонеума.

Проведение  оптимальной  ане-

стезии  с  учетом  этих  изменений, 

обеспечение  надежной  анестезио-

логической  защиты,  безопасности 

и управляемости анестезии при эн-

доскопических операциях представ-

ляет  для  анестезиолога  достаточ-

но  сложную  задачу,  так  как  усло-

вия проведения их сопровождаются 

весьма  неблагоприятными  факто-

рами, что значительно увеличивает 

операционно-анестезиологический 

риск.  Наложение  пневмоперитоне-

ума  с  созданием  повышенного  вну-

трибрюшного  давления  обеспечива-

ет оптимальную визуализацию ана-

томических  структур.  Проведен 

анализ  взаимосвязи  с  повышением 

давления в грудной и брюшной поло-

стях при наложении пневмоперито-

неума,  которое  приводит  к  смеще-

нию  диафрагмы  в  краниальном  на-

правлении, уменьшению объема груд-

ной  полости,  снижению  податли-

вости  диафрагмы,  сдавлению  ор-

ганов  брюшной  и  грудной  полости, 

“выдавливанию” из них, как из фи-

зиологических депо, дополнительно-

го объема крови. Дана тактика при 

выборе анестезии с учетом наложе-

ния пневмоперитонеума.

In  article  features  of  changes  are 

reflected  from  an  internal  and  the 

systems,  arising  during  carrying  out 

laparoscopic operations with imposing 

pneumoperitoneum.

риск.  Основной  круг  анестезиологиче-

ских проблем при проведении эндоско-

пий связан с необходимостью формиро-

вания в зоне операции оптически про-

зрачной полости и переводом больных 

в  нефизиологическое  положение  -  по-

ложение  Тренделенбурга.  Наложение 

пневмоперитонеума  с  созданием  по-

вышенного  внутрибрюшного  давления 

(не более 12-15 мм рт. ст.) обеспечивает 

оптимальную  визуализацию  анатоми-

ческих структур. Но, с другой стороны, 

повышение давления в грудной и брюш-

ной полостях при наложении пневмопе-

ритонеума ведет к смещению диафраг-

мы в краниальном направлении, умень-

шению объема грудной полости, сниже-

нию  податливости  диафрагмы,  сдавле-

нию органов брюшной и грудной поло-

сти, “выдавливанию” из них, как из фи-

зиологических  депо,  дополнительно-

го  объема  крови.  При  этом  увеличива-

ется  объем  циркулирующей  крови,  ве-

нозный возврат и преднагрузка на пра-

вые отделы сердца, что, в свою очередь, 

способствует  повышению  центрально-

го венозного давления и давления в пра-

вом предсердии.

Увеличение  внутригрудного  дав-

ления  приводит  к  сдавлению  сердца, 

что  оказывает  некоторый  положитель-

ный  эффект  на  систолическую  функ-

цию  сердца,  но  негативно  сказывается 

на диастолической функции обоих же-

лудочков, особенно правого, что приво-

дит к снижению их податливости пото-

ку поступающей из предсердий крови, 

80

БИОЛОГИЧЕСКИЕ НАУКИ КАЗАХСТАНА №1, 2013

Carrying  out  optimum  anesthesia 

taking  into  account  these  changes. 

Ensuring  reliable  anesthesiologiс 

protection,  safety  and  controllability 

of anesthesia at endoscopic operations 

represents  rather  complex  challenge 

as  conditions  of  carrying  out  them 

are  accompanied  by  very  adverse 

factors  for  the  anesthesiologist  that 

considerably  increases  operational 

anesthetic  risk.  Тhe  imposition 

pneumoperitoneum  with  creation  of 

the  increased  intra  belly  pressure, 

provides  optimum  visualization  of 

anatomic  structures.  The  analysis  of 

interrelation with pressure increase in 

chest and belly cavities is carried out 

when  imposing  pneumoperitoneum 

which  leads  to  diaphragm  shift  in 

the    cranial  direction,  to  reduction  of 

volume of a chest cavity, decrease in a 

pliability of a diaphragm, a compressed 

of  bodies  of  an  abdominal  and  chest 

cavity, «expression» from them as from 

physiological  depots,  the  additional 

volume  of  blood.  Tactics  is  given  at 

an anesthesia choice with at imposing 

couples pneumoperitoneum.

стого  сопротивления,  повышению  дав-

ления в легочной артерии и капиллярах, 

росту  постнагрузки  на  правые  отделы 

сердца. Это при наличии левожелудоч-

ковой недостаточности любой этиоло-

гии  может  спровоцировать  развитие  

отека легких. Неспособность адекват-

ного ответа правого желудочка на уве-

личение  как  пред-,  так  и  постнагруз-

ки ведет к снижению ударного объема, 

повышению  ЦВД  и  замедлению  кро-

вотока  в  большом  круге  кровообра-

щения.  Замедление  кровотока  может 

способствовать  развитию  тромбоэм-

болических  осложнений.  Пневмопе-

ритонеум повышает также давление в 

венах поясничного сплетения, умень-

шает  абсорбцию  ликвора  в  пояснич-

ной  цистерне  и,  таким  образом,  спо-

собствует росту внутричерепного дав-

ления. Наиболее часто в качестве ин-

суффлируемого  газа  используют  дву-

окись  углерода.  Раздражение  вводи-

мым  углекислым  газом  расположен-

ных на диафрагме окончаний блужда-

ющего  нерва  может  спровоцировать 

брадикардию.  Установлено  также, 

что при наложении пневмоперитонеу-

ма повышается кислотность желудоч-

ного  сока,  что  нежелательно  и  опас-

но, так как любое повышение внутри-

брюшного давления увеличивает риск 

регургитации  желудочного  содержи-

мого. Сведения о влиянии карбодиок-

сиперитонеума на газообмен немного-

численны  и  противоречивы.  Так,  со-

гласно  данным  Васильева  Р.Х.,  при 

уменьшению объемов наполнения всех 

камер  сердца,  меньшему  растяжению 

сердечной мышцы, снижению сократи-

тельной  способности  миокарда  (закон 

Франка-Старлинга),  а  также  ударного 

объема.  Сдавление  легких  приводит  к 

уменьшению функциональной остаточ-

ной  емкости,  коллабированию  капил-

лярной  сети  малого  круга  кровообра-

щения,  повышению  легочного  сосуди-

Ключевые слова: анестезия, лапа-

роскопическая операция, эндоскопи-

ческая операция, пневмоперитонеум, 

дыхательные пути.

81

БИОЛОГИЧЕСКИЕ НАУКИ КАЗАХСТАНА №1, 2013

проведении ИВЛ в период напряжен-

ного карбодиоксиперитонеума не воз-

никает  сколько-нибудь  значительных 

нарушений  газообмена.  Причину  же 

накопления  недоокисленных  продук-

тов в крови и снижение щелочных ре-

зервов  автор  видит  в  нарушении  ми-

кроциркуляции,  что,  по  его  мнению, 

обусловлено  раздражением  рецептор-

ных  полей  брюшины  и  воздействием 

анестетика. В то же время исследова-

телями установлено, что при наложе-

нии  карбодиоксиперитонеума  разви-

вается умеренная гиперкапния, требу-

ющая для своей коррекции умеренной 

гипервентиляции.

Перевод  больных  в  положение 

Тренделенбурга с углом наклона опе-

рационного  стола  в  10-45°  имеет  для 

хирургов  огромное  значение,  так  как 

при  этом  органы  брюшной  полости 

отходят  кверху  к  диафрагме,  расши-

ряя тем самым доступ к операционно-

му полю. В то же время перевод боль-

ных  в  это  положение  нередко  сопро-

вождается  грубыми  нарушениями  со 

стороны  основных  систем  жизнеобе-

спечения.

В дополнение к наложению карбо-

диоксиперитонеума  положение  Трен-

деленбурга  еще  более  усугубляет  си-

туацию,  влияя  на  перераспределение 

объема  циркулирующей  крови  с  уче-

том  гравитационных  взаимодействий 

и  снижая  венозный  отток  от  верхних 

отделов туловища. Это ведет к повы-

шению  внутричерепного  давления  и 

может быть опасно у больных с пато-

логией ЦНС и миопией.

Фундаментальными исследованиями 

Зильбера А.П. установлено, что в осно-

ве постуральных реакций кровообраще-

ния лежит увеличение венозного прито-

ка  к  сердцу  вследствие  гидростатиче-

ского  эффекта,  что  вызывает  повыше-

ние артериального давления, урежение 

ЧСС,  увеличение  ЦВД,  внутрипред-

сердного давления, повышение средне-

го  легочного  давления  и  потребности 

миокарда в кислороде.

Кроме того, в положении Тренделен-

бурга имеет место нарушение вентиля-

ции в связи с ограничением подвижно-

сти  и  смещения  диафрагмы.  При  этом 

происходит  увеличение  кровенаполне-

ния легких, снижается легочная венти-

ляция  и  коэффициент  вентиляция/пер-

фузия. Уровень этих нарушений прямо 

пропорционален углу наклона операци-

онного стола. В связи с чем, по мнению 

ряда  авторов,  наиболее  рациональным 

следует  признать  обезболивание  с  ис-

пользованием ИВЛ.

В  конце  лапароскопического  иссле-

дования  при  эвакуации  газа  из  брюш-

ной полости и возврата пациентки в го-

ризонтальное положение возможно раз-

витие  артериальной  гипотензии  из-за 

быстрого  снижения  внутрибрюшного 

давления и депонирования крови в си-

стеме чревных артерий. Поэтому пере-

вод  больных  в  положение  Тренделен-

бурга  и  обратно  следует  производить 

медленно.  Объем  инфузируемой  жид-

82

БИОЛОГИЧЕСКИЕ НАУКИ КАЗАХСТАНА №1, 2013

кости во время операции должен быть 

минимальным, по окончании операции 

при переводе в горизонтальное положе-

ние он должен быть увеличен.

Заключение. 

Проведение  анестезиологического 

пособия при лапароскопических опера-

циях,  в  частности,  в  гинекологии  име-

ют  целый  ряд  особенностей,  которые 

необходимо  учитывать  при  составле-

нии  плана  анестезии.  С  учетом  осо-

бенностей  воздействия  на  организм 

больного  пневмоперитонеума  следу-

ет адекватно оценивать степень анесте-

зиологичечкого  риска  у  больных  с  со-

путствующей  патологией  со  стороны 

сердечно-сосудистой  системы,  легких. 

Также принимать меры по профилакти-

ке осложнений во время вводного нар-

коза, базис-наркоза, выведению из нар-

коза и в раннем посленаркозном пери-

оде.

ЛИТЕРАТУРА

1  Анестезиологическое  обеспечение  ла-

пароскопических  операций  в  гинекологии  / 

В.В.  Щепатов,  Ю.В.  Земсков,  Н.М.  Мазур-

ская  и  др.//  Вестник  Российской  ассоциации 

акушеров-гинекологов. - 1999. - №3.- С. 94-97.

2  Лехова  О.В.  Анестезиологическое  обе-

спечение  оперативных  лапароскопий  в  гине-

кологии / О.В. Лехова, И.В. Прошина, 

С.В. Сокологорский // Эндоскопия в гине-

кологии: сб. трудов. - М., 1999. - С. 154-157.

3  Осложнения  карбоксиперитонеума  во 

время лапароскопических операций и их про-

филактика / Давыдов А.А., Баранов Д.В., Кра-

пивин Б.В. и др. // Эндоскопическая хирургия. 

- 2000. - №2. - С. 23-24.

4 Патогенез гемодинамических и дыхатель-

ных расстройств при лапароскопических опе-

ративных вмешательствах / Азбаров А.А., Бу-

ров Н.Е., Курицин А.Н., Фоменко А.В. //  Эн-

доскопическая  хирургия.-1999. - №3. - С. 44.

5 Анестезия и реанимация в акушерстве и 

гинекологии / В.И. Кулаков, В.Н. Серов, А.М. 

Абубакирова и др.- М., 2000. - 380 с.

83

БИОЛОГИЧЕСКИЕ НАУКИ КАЗАХСТАНА №1, 2013

УДК 574.5

Л.П. Пономарева

Балхашский филиал ТОО «Казахский научно-исследовательский институт 

рыбного хозяйства», г. Балхаш, Республика Казахстан

САПРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ОЗЁР ДЕЛЬТЫ  

Р. ИЛЕ ПО СОСТАВУ ВЕСЕННЕГО ФИТОПЛАНКТОНА

Бұл  мақалада  Іле  атырауындағы 

суқоймалардың  гидрологиялық  си-

паттамасы  берілген.  Фитопланк-

тонның  таксономиялық  реті,  кез-

десу  жиілігі  және  сапробность 

көрсетілген.  Балдырлардың  басым 

түрлері кездесті. Иір-Майтан, Нау-

рызбай  және  Мұздыбай  жүйелері 

Серенсен  коэффициенті  бойынша 

есеп  берілген.  Көлдер  төмен  және 

өте  төмен  қоректі  олиготрофты 

суқоймаға  жатады.  Р.  Кольвитца 

және  М.  Марссон  шкаласы  бойын-

ша балдырлардың пайыздық құрамы 

және 

ластану 

көрсеткіштері 

анықталған.  Су  құрамының  лас-

тану 

аймақтары 

есептелген. 

Көбіне Мұздыбай жүйесінің көлдері 

ластанған.  Көлдердің  ластану 

деңгейі 5 топқа жатады. Ал Бабу-

шинное  көлі  3  топ  ластану  көзіне, 

қалған  Іле  өзенінің  атырауындағы 

көлдер 4 топ ластану көзіне жата-

ды.

Дана  краткая  гидрологическая 

характеристика  современного  со-

стояния  водоёмов  дельты  р.  Иле. 

Приведён  таксономический  список, 

частота  встречаемости  и  сапроб-

ность  фитопланктона.  Выявлены 

доминирующие  и  субдоминирующие 

виды  водорослей.  Рассчитан  коэф-

фициент  Сёренсена  для  озёр  Ийр- 

Майтанской, Наурызбайской и Муз-

дыбайской систем. Озёра по «шка-

Введение

Река  Иле  в  своём  нижнем  течении 

перед впадением в оз. Балхаш образует 

обширную  дельту,  состоящую  из  ряда 

озерных  систем.  Обводненность  озёр 

зависит от водности р. Иле [1]. Дельта 

состоит  из  большого  количества  про-

ток,  прорезающих  заросли  тростника 

и образующих многочисленные плёсы, 

называемые  местным  населением  озё-

рами [2]. 

В весенний период  2009 г. были об-

следованы 10 водоемов дельты р. Иле, от-

носящихся  к  3  озерным  системам:  Ийр- 

Майтанской,  Наурызбайской  и  Музды-

байской.  Ийр-Майтанская  система  отно-

сится к нижней дельте, в её составе озе-

ра Шубаркунан, Бабушиное и Асаубай.  В 

составе нижней дельты так же находится 

Наурызбайская система с озёрами Синее 

и Белое. На озёрах Ийр-Майтанской и На-

урызбайской систем в течение длительно-

го  времени  проводятся  мониторинговые 

исследования.

В  состав  Муздыбайской  системы 

входят озёра Нуратай, Кайнар, Сорколь, 

Куырмаш  и  Мусаев  Ногайбай,  относя-

щиеся  к  водоёмам  средней  дельты  р. 

жүктеу/скачать 3,44 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: