Диафрагманың концепциясы. Операциялық емге көрсеткіш, операция алдындағы дайындық.өңеш тесігінің жарығы. Этиология және патогенезі. Жіктелуі. Клиникасы және диагностикасы, асқынуы. Операциялық емге көрсеткіш және операция түрлерін таңдау
Постхолецистэктомиялық синдром. Өт өзектерінің стриктурасы. Жіктелуі, клиникасы, диагностикасы және емдеу тактикасы. Билиодигестивті жалғамалар салудың техникасы
жүктеу/скачать 11,18 Mb.
|
Диафрагманы концепциясы. Операциялы емге к рсеткіш, операция а-1
| 45. Постхолецистэктомиялық синдром. Өт өзектерінің стриктурасы. Жіктелуі, клиникасы, диагностикасы және емдеу тактикасы. Билиодигестивті жалғамалар салудың техникасы
. Өт жолдарының тыртықтықстриктурасы. ПХС дамуына 0,1–20 % Жіктелуі(Н.Н.Иоскевич,2001). Д ам у тегі бойы нш а: а) қабы нулы қ (бірінш ілік, екінш ілік); б) жарақатық. Ұзақтығы бойынша: а) шектелген, қысқа-бірнеше миллиметрден1–1,5смдейін;шексіз(2,5смжоғары). Орналасуы бойынша:а)өт қапшығы өзегінің жалпы өт өзегінеқосыларжеріненжоғары;төменгі(осы деңгейдентөмен орналасқан). Өтөзектерініңөтімділігібойынша:а)өтжолдары өтімділігі сақталған–толықемесстриктура;б)толықөтімсіздік–толық стриктура. Клиникалықағымыбойынша:а)біріншілік;б)рецидивтеуші. Клиникалық көрінісі. Өт жолдарының тыртықтық стриктурасының клиникалық көрінісі холецистэктомиядан кейінгікезеңдесыртқы өтжыланкөздерініңболуы,механикалық сарғаю,холангит,ал,кеш кезеңінде – обтурациялық сарғаю, холангитболады.Оңқабырғаастындаауырлықсезімініңболуы ауырсынумазалайды. Диагностикасы.Диагноз фистулография,ЭРХГ,КТ,ЧЧХ арқылы қойылады.Соныменбірге,өтежіңішкеШибинесімен рентген-телевизиялық немесе УДЗ бақылауымен интраоперациялық холангиография қолданылады. Рентгенографиядахоледохтыңтерминалды бөлігініңтыртықтық стриктурасы көрініс береді:жалпы өт өзегіон екіеліішек бағытындатарылған(«қаламұшы»симптомы). Емі.Негізгіемібилиодигистивтіанастомозсалу. 1.Бауырдантысөтөзектерініңанастомоздары :а)Финстерер, Флеркин, Юраш және тағы басқа бойынша холедоходуоденоанастомоз; б) Ру немесе Браун бойынша гепатико-холедохоеюноанастомозсалынады. 2.БауырішілікөтөзектерініңжіңішкеішегініңсегментіменРу ілмекте анастомоз салу (Лонгмайер операциясы) немесе асқазанмен(Дольоти)операциясы). Виды билиодигестивных анастомозов: а. холедоходуоденоанастомоз – анастомоз между общим желчным протоком и 12-перстной кишкой по типу бок в бок с помощью двухрядного кишечного шва; просвет общего желчного протока вскрывают при этом продольно, а 12-перстной кишки – поперечно. холедоходуоденоанастомоза по Юрашу. 1. Обнажают супрадуоденальный отдел общего желчного протока. Рассекают холедох продольно на 2,0-2,5 см. 2. 12-перстную кишку рассекают поперечно так, чтобы линии разреза протока и кишки совпадали по оси 3. Не завязывая, накладывают узловые швы, прошивая насквозь стенки протока и кишки. После наложения анастомоза все швы завязывают одновременно с двух сторон, предупреждая деформацию анастомоза. 4. К месту анастомоза подводят дренажи. Рану брюшной стенки ушивают до дренажей. Способ Юраша – наиболее физиологичен, т.к. поперечный разрез кишки не повреждает циркулярной мускулатуры, не нарушает работу перистальтики в зоне анастомоза, снижается вероятность рефлюкс-холангита. б. гепатикодуоденоанастомоз и гепатикоеюноанастомоз – накладывают при невозможности использовать для отведения желчи супрадуоденальный отдел холедоха; накладывается соустье между общим печеночным протоком и 12-перстной кишкой или тощей кишкой. Во избежание забрасывания кишечного содержимого в желчные пути приводящий и отводящий отделы тощей кишки соединяют межкишечным соустьем. в. холецистогастроанастомоз – накладывают соустье между желудком и желчным пузырем: 1. Стенку желудка и желчного пузыря сближают до соприкосновения, накладывают держалки на стенки органов и между ними – ряд узловых серозно-мышечных швов 2. Вскрывают просвет желудка и желчного пузыря, предварительно удалив содержимое из этих органов 3. Формируют анастомоз (непрерывный кетгутовый шов на задние губы анастомоза, этой же нитью непрерывный шов на передние губы анастомоза, второй ряд узловых серозно-мышечных швов на передние губы анастомоза) г. холецистоеюноанастомоз – накладывают соустье между тощей кишкой и желчным пузырем: чаще всего производят впередиободочную холецистоеюностомию с обязательным наложением межкишечного соустья. При этой операции длина приводящей петли кишки должна быть не менее 30 см. Межкишечное соустье накладывают на расстоянии 10—15 см от анастомоза желчного пузыря с кишкой 46.Бірнеше қабырғалардың сынуы, диагностикасы және емдеу тактикасы. Қабырға сынықтары барлық сынықтардың 15%- н құрайды, ал кеуденің жабық жарақаттарының 67%-н. Бір немесе бірнеше қабырғаның ашық немесе жабық сынуы. Жарақаттың тікелей əсерінен көбіне қабырғаның көптеген сынулары болады. 4-7-ші қабырға жиірек зақымданады. 1-ші немесе 2-ші қабырғаның оқшауланып сынуы сирек кездеседі. Қабырға көп жерден сынғанда көкіректің бүтіндігі бұзылады. Екі жəне одан да көп перпендикуляр сызық бойынша қабырғаның көптеген сынулары болса, флотацияланған сынықтар пайда болады. Қабырғалардың көптеген сынықтарының жіктелуі: - кеудеішілік ағзалардың зақымдануысыз; - кеудеішілік ағзалардың зақымдануымен (пневматоракс, гемоторакс, гемопневмоторакс); - қабырғалық қақпақшалар пайда болуымен. Клиникасы(кішкене тоқтала кетейін): Дем алу, жөтел, қатты қозғалыстар кезінде күштілігі кенеттен ұлғаятын кеуде қуысындағы ауырсынуды анықтайды. Жиі науқас мәжбүр жағдайды қабылдайды, зақымдану жағына еңкейеді, кеуде қуысын қолымен көтермелейді. Тыныс алу беткей, жиі. Терең дем алуға тырысу кезінде ауырсынудың күшеюінен терең дем алу үзіледі ( « үзілген дем алу» белгісі ). Жоғарғы қабырғалардың ( 1-2 қабырға ) зақымдануы кезінде бұғана және бұғана асты тамырлардың ( артерия және көктамыр ) зақымдануы мүмкін, ортаңғы қабырғалар (3-9 қабырғалар) негізінен жүрек және өкпе жағынан асқынулар гемо-, пневмо-, гемопневмоторакс, өкпе соққысы, гемоперикардиум түрінде дамиды. Төменгі қабырғалардың ( 9-12 қабырғалар зақымдану кезінде іш қуысы мүшелері –бауыр жыртылуы көк бауыр, бүйрек т.б зақымдануы мүмкін. Диагностика критерилері: 1. Дем алу кезінде жəне көкіректің қимыл ауқымын көбейткенде ауырсыну сезімі күшейіп кету (жөтелу, түшкіру, т.б. пайда болуы). 2. Зақымданған жақта тыныс экскурсиясының шектелуі. 3. Көкірек контурының деформациялануы. 4. «Қабыртқалық қақпақшалардың» парадоксальды қозғалуы. 5. Пальпациялағанда ауырсыну сезіну. 6. Көкіректің зақымданбаған жерінен алдынан артқа немесе екі бүйірден қысқанда сынған аймақта ауыру сезімнің күшеюі/ 7. Тыныс алу кезінде сынған аймақта пальпация немесе аускультация арқылы анықталатын сүйек крепитациясы. 8. Плевра қуысында ауа немесе қан барын перкуссия арқылы анықтау. 9. Зақымданған жақтағы өкпенің функциясын аускультациямен анықтау. 10. Тері астының эмфиземасы. 11. Көкірекорта эмфиземасы. 12. Тахипноэ, үстіртін дем алу. 13. Тахикардия жəне АҚ төмендеуі. 14. Тері жамылғысының бозаруы немесе цианозы. Қабыртқалар сынуы (S 22.3, S 22.4) Жедел көмек көрсету тактикасы: 1. Асфиксияның алдын алу немесе тыю – ауыз жəне мұрын қуысын қан ұйындыларынан, бөгде заттардан тазарту. 2. Көкірек жарақаты анықталғанда асептикалық қорғаныш таңғыш салу. 3. Сынған аймаққа 1% прокаин ерітіндісімен жергілікті жəне паравертебральдық блокада жасау. 4. Қабыртқалардың көптеген сынуы болғанда Вишневский тəсілімен вагосимпатикалық блокада жасау. 5. Алдыңғы «қабыртқалық қақпақша» бар жағдайда (құм салынған дорбашаны) флотацияланған сегменттің үстіне бастырып қою. 6. Ашық пневматоракс бар болса немесе сыртқы қақпақшалы пневматоракс болса герметик таңғыш салу. 7. Сыртқы қақпақшалы жəне ішкі қақпақшалы пневмоторакс болса міндетті түрде плевра қуысын бұғананың ортаңғы сызығы бойынша 2-ші, 3-ші қабыртқааралықта Дюфо тəсілі бойынша 3-4 ине немесе троакар енгізу; иненің бос жағына немесе түтікке резеңке қақпақша бекітіледі. 8. Ауқымды гемоторакс анықталғанда қолтықтың артқы сызығы бойымен 7-8-ші қабыртқааралығынан плевра қуысын дренаждау. 9. Ауыру сезімін басу: 2 мл 0,005% фентанил ерітіндісін 1 мл 0,1% атропин ерітіндісімен қоса құю. 10. Қанайналым көлемін толтыру мақсатында көктамырға коллоидты жəне кристаллоидты ерітінділерді құю: егер АҚ анықталмаса инфузия жылдамдығы минутына 300-500 мл; 1-ші, 2-ші дəрежелі шок болса көктамырға 800-1000 мл-ге дейін полиионды ерітінділер құю; қанайналымның айқын бұзылуы болса көктамырға декстрандарды немесе гидроксиэтилкрахмалды 5-10 мл/кг мөлшерінде, АҚ 90-100 мм.с.б тұрақтанғанша құю. 11. Гемодинамика төменгі көрсеткіш деңгейде болса, регидратацияға қарамай (уақытты ұту үшін жəне жүрек функциясы тоқтауын болдырмау мақсатында) ауруханаға дейін вазопрессорлар жəне глюкокортикоидтар құю керек: допамин 200 мг 400 мл, плазмааламастырғыш ерітінділерді венаға жылдам тамшылатып, преднизолон 300 мг-ға дейін венаға құю керек. 12. Психомоторлық қозу седативті препараттар беру. 13. Жіті тыныстық жеткіліксіздік дамыса оттекті маска арқылы беру. 14. Көкірекорталық үдемелі эмфиземасында алдыңғы көкірекортаны дренаждау. 15. 3-ші дəрежелі жарақаттық шок, жіті тыныстық жеткіліксіздіктің декомпенсацияланған сатысында, тыныс ырғағы бұзылғанда, апноэ кезінде кеңірдекті интубациялау жəне өкпеге жасанды вентиляция (ӨЖВ) жүргізу. 16. Тиімді қанайналымы тоқтаған жағдайда − ресусситациялық шаралар жасау. 17. Транспорттық иммобилизация (көрсетімдер бойынша). 18. Зардап шегушіні көлденең жатқызып, басын 30 градусқа жоғары көтеріп тасымалдау. Негізгі дəрі-дəрмектер тізімі: 1. Прокаин 1% жəне 0,25% ерітінді 2. 0,85% натрий хлорид ерітіндісі 3. Декстран-60 4. Диазепам 5. Натрий оксибутираты 6. Допамин 7. Фентанил 8. Преднизолон 9. Есірткелік анальгетиктер 47. Постхолецистэктомиялық синдром. Өт жолдарына қайтадан операция жасау. Өт өзектерінің стриктурасын тері,бауыр арқылы стенттер салу. Постхолецистэктомиялық синдром-холецистэктомиядан кейін және өт тас ауруы кезінде өт жолдарына жасалатын басқа да операциялардан кейін дамитын өт шығару жүйесінің функциональды бұзылысымен сипатталады. Ең алғаш Одди сфинктерінің моторикасы және 12елі ішектің қозғалтқыш функциясының бұзылуымен сипатталады. Антеградты өт жолдарын стенттеу. Бұл операция кезеңдері мен жасалу методикасы бойынша сыртқы-ішкі билио-дуоденальды дренажға ұқсас. Бастапқы кезеңде ультрадыбыстық бақылау арқылы өт өзектеріне тері және бауыр тіндері арқылы пункция жасаймыз. Әрі қарай өт жолын контрасттап және өт жолының тарылу орнын бағалағаннан соң, арнайы өткізгіштер мен манипуляциялық құралдардың көмегімен өт жолындағы тарылуды жеңіп, жіпті одан төмен он екі елі ішекке өткізеді. Кейіннен ішектің бойымен өт жолының қуысын кеңейтетін және өттің он екі елі ішекке еркін енуіне мүмкіндік беретін ішкіөзектік протез (стент) орнатылады. Содан кейін өт жолына уақытша сыртқы дренаж орнатылады. Осымен операция аяқталады. 5-7 күннен кейін рентгендік зерттеу (фистулография) жүргізіледі, онда контрастты зат дренаж арқылы түтікке енгізіледі. Рентген аппаратының көмегімен өт өзегіне протездің сәйкестігі бағаланады. Осыдан кейін сыртқы дренажды алып тастауға болады. 48. Плевраның зақымдануы, клиникасы, диагностикасы және хирургиялық тактикасы. Асқынулар және алдын алу. Пневмоторакс – көкіректі тесіп өткен жарақаттың немесе өкпе зақымдануының салдарынан плевралық қуысқа ауа жиналуы. 1. Шектелген пневмоторакс кезінде өкпенің 1\3 бөлігінен аз көлемі бүрісіп кішірейуі. 2. Орташа пневмоторакс - өкпенің 1\3 -нен 1\2 бөлігіндей көлемі бүрісіп кішірейеді. 3. Тұтас пневмоторакста өкпе қалыпты көлемінің тек жартысындай ғана болады немесе толығымен бүрісіп кішірейіп қалады. Жабық пневмоторакс Бұл кезде плевралық қуыс сыртқы ортамен байланыспайды жəне жарақат кезіндегі өткен ауа көлемі көкірек экскурсиясында өзгермейді. Ашық пневмоторакс Бұл жағдайда плевралық қуыс сыртқы ортамен байланыста болады. Дем алу кезінде плевралық қуысқа ауа қосымша кіріп тұрады, ал дем шығару кезінде сол көлем қайта шығады. Ашық пневмоторакс кезінде плевралық қуысқа ауа жиналуы болмайды. Бұл жағдайда пародоксальды тыныс пайда болады дем алу кезінде жарақат болған жақтағы өкпе бүрісіп кішірейеді, ал дем шығарғанда керіледі. Мұндай кезде ауаның өкпеде маятник тəрізді жылжуы болады, дем алу кезінде жарақат болған жақтағы ауа сау өкпеге өтеді, ол дем шығарғанда қайтадан сау өкпеден жарақаттанған өкпеге өтеді. Плевраішілік қысымның өзгеріп көкірекортаның флотациялануын туындатады. Клапаншалы пневмоторакс А) Сыртқа дем шығару кезінде плевра қуысының сыртқы ортамен байланысуы азаяды жəне мүлдем тоқтайды, өйткені аралық қақпақша тəрізді жауып қалады. Əр дем алған сайын плевралық қуысқа ауа көбірек кіреді, ал дем шығарғанда аз шығады. Осыдан плевралық қуысқа ауа жинала береді. Əр дем алу актісінде өкпенің кернелуі артып көкірекорта қарама-қарсы жаққа қарай ығысады. Соның салдарынан сау өкпе қысылады. Үдемелі плевраішілік қысымнан ауа жұмсақ тінге өтіп теріастылық эмфизема дамиды. Б) Ішкі қақпақша өкпелік тінде орналасады, плевралық қуыс сыртқы ортамен бронхылар арқылы байланысады. Əр дем алу актісінде ауа плевралық қуысқа өкпенің зақымданған бөлігінен енеді, ол дем шығару кезінде толығымен немесе жартылай плевралық қуыста қалып отырады. Ауаның плевраға жиналу механизмі сыртқы қақпақшалы пневмоторакстағыдай болады. Біртіндеп плевраішілік қысымның күшеюі соншалық, атмосфералық қысымнан да жоғары болып кернеулі пневмоторакс дамиды. Гемоторакс − өкпенің тамырларынан, орталықтан, жүректен немесе кеуде қабырғасынан қан кету салдарынан плевралық қуысқа қан жиналу. Плевралық қуыстағы қан ұйып, кейін фибринолизден кейін қайта сұйылады. Көп жағдайда қан сұйылмайды – сондықтан ұйыған гемоторакс пайда болады, кейін эмпиема даму қаупі бар. 1. Кіші гемоторакс – қан құйылу көлемі 500 мл көп емес. Зардап шеккен адамның жалпы жағдайы қанағаттанарлық. Терінің бозаруы, шамалы ентікпе, кеуде тұсында ауырсыну сезімі жəне аздаған жөтел болуы мүмкін. 2. Орташа гемоторакс – плевралық қуыста қан құйылу көлемі 500-1000 мл дейін. Зардап шеккен адамның жағдайы орташа ауырлықта. Бозарудың үдеуі, ентікпе, кеудедегі ауырсыну сезімі жəне жөтел. Өкпедегі Демуазо сызығының бойымен перкуссиялық дыбыстың қысқаруы байқалады (гемопневмоторакс кезінде горизонтальды деңгейде), жауырынның төменгі қырына дейін жетеді. Аускультация жасағанда тұйықталған жерде дем үні нашар естіледі немесе мүлдем естілмейді. Шамалы ғана қимыл əрекет жасағанда ентігу пайда болады. 3. Үлкен (тұтас) гемоторакс – плевралық қуыста 1000 мл аса қан жиналады. Жағдайдың ауырлығы тек тыныс бұзылуымен ғана көрінбей, сонымен бірге қан кету белгілерімен білінеді. Жағдайы ауыр жəне өте ауыр болады. Айқын бозару тері жабындысының цианозы, ентікпе, тахикардия жəне АҚ төмендейді. Науқастар мəжбүрлі қалыпта отырады. Кеуде тұсында ауырсыну сезімі, жөтел жəне ауа жетіспеуі мазалайды. Перкуссия жəне аускультация арқылы сұйықтықтың жауырынның ортасына дейін жиналғаны байқалады. Пневмоторакстың симптомдары: · кеуде қуысы аумағындағы кенеттен, жіті ауырсыну, терең тыныс алғанда, жөтелгенде күшейеді. · ентігу · кеуденің қысылу сезімі · тез шаршау, шаршаңқылық · жүректің соғуының жиілеуі · терінің көкшілденуі,бұл қандағы оттегі мөлшерінің төмендеуіне байланысты. Пневмоторакстың басқа симптомдары: тыныс алғанда мұрын ұшының кеңеюі, ашушаңдық, психологиялық ширығу немесе гипотония (артериалдық қысымның төмендеуі). Плевралдық эффузия Плевральная эффузия, әдетте, симптомсыз өтеді. Гемоторакс Гемоторакстың симптомдары көбінесе, пневмоторакстың симптомдарына ұқсас. Оларға жататындар: · кеудедегі ауырсыну · ентігу · тыныс алудың жеткіліксіздігі · жүрек соғуының жиілеуі · ашушаңдық · мазасыздану. Диагностикасы: Пневмоторакс кезінде: Рентгенде: өкпе суретінің жойылып кеткенін, өкпенің қысылғанын көруге болады, яғни ауа жиналған жерде өкпе суреті болмайды. Диагноз қою қиын болған жағдайда плевралық пункция жасағанда, шприцқа тек ауа шығады. Рентгеноскопияда және рентгенографияда өкпенің коллабирленуі, яғни горизонтальды деңгейде сұйықтықтың плевра қуысына өтіп кетуімен, өкпе көлеңкесінің орта сызықта өкпенің сау жағына қарай ығысқандығы байқалады. 49. Аяқтың жедел тромбофлебиті. Жіктелуі. Беткейлі веналардың жедел тромбофлебиті. Клиникасы және диагностикасы, ажырату диагностикасы. Консервативті емдеу әдістері. Хирургиялық емге көрсеткіштер. Тромбофлебит – вена қабырғасының қабынуы (флебит) және оның саңылауында тромбтың түзілуі. Жіктелуі: Клиникалық ағымына байланысты: • Жедел тромбофлебит • Қайталамалы тромбофлебит Орналасуына байланысты: • Беткей вена тромбозы • Терең вена тромбозы Таралуына байланысты: Ошақты Сегментарлы Жайылған Кең ауқымды Инфицирленуіне байланысты: • Асептикалық • Инфицирленген Аяқ беткей веналарының тромбофлебитіжиіварикозды кеңейгенвеналардадамиды. Этиология: Варикозды веналарда дегенеративті өзгерістермен, кеңеюімен,қан ағымының бірден төмендеуінен тромб түзілуі үшін жақсы жағдай туады. Жиі тромбофлебитік үдеріс балтырдың жоғарғы үштен бірі мен санның ортаңғы және төменгі бөлігінде болады. Патологиялық үдеріс әр түрлілігімен,көлемі3–5 см-ден,шап аймағы мен жамбас веналарына дейін таралатын,теріасты веналарының жайылуымен болады. Клиникалық көріністері. Ауруанық жергіліктібелгілерімен көрінеді.Науқастараяқтағы,тромбталғанвенабөлігінде,кейде барлық жеріндегі ауру сезіміне шағымданады. Тығыздалған венаны қолменсезукезіндежанындағы тіндергеөтетінқызару білінеді.Пальпациялағанда,сызықтық инфильтрат түріндегі тығыздану анықталады.Жиітромб түзілу үдерісібалтырда кездеседі.Егеруақытындаемжасамаса,жеделтромбофлебитің жоғарылаған түрінде өтетін қауіптіасқынуы болады.Осыдан кейін терең веналы жүйеге сафенофеморалды немесе сафенопоплитеалды жүйе арқылы таралып және тромб фрагментіүзіліп,өкпе артериясы тромбоэмболиясы дамуы мүмкін. Жеделтромбофлебитбірнешекүнненкейінжеделдеутүріне ауысады. Зақымдалған қантамыр үстіндегі терінің анық гиперемиясы аурудыңбіріншікүнінетән,ал6–7күніжоғалып, теріқайтадан көкшіл түсте болып,одан соң қоңырқай түрде болады.Аяқбеткейвеналарыныңжеделтромбофлебитікезінде патологиялықүдеріс ұзақтығы антикоагулянтар мен фибринолитикалық препаратармен емдегеннен кейін 3–4 аптаданаспайды.Аурунәтижесіреканализациянемесевенаның зақымдалғанбөлігініңтолықоблитерациясыменбітеді. Ажырату диагностикасы. Оны тереңвеналартромбозынанажыратукерек.Зақымдалған аяқтаісікболуы жәнеоғансипатамаберумаңызды болып табылады.Беткей веналарда ол жергілікті(қабыну аймағы) сипата болады.Анық білінетін таралған ісік,зақымдалған аяқтың дисталды бөлігі бозаруы мен цианозы, артерияда пульсация әлсіреуі, ол терең веналардағы тромбтық зақымдалуды білдіреді.Беткейжәнетереңвеналардатромбоз бірге жүріп,аяқта ісіну мен цианоз нақты білінбесе,онда қиындық тудырады. Диагностика. Диагноз қоюға күмән болғанда, ф лебограф ия,ультрады бы сты зерт теулер м ен ф лебом оном етрия әдістеріарқылызертеулержүргізіпанықтайды. Ультрадыбысты доплерография көмегімен тромбқа сипатама береді. Өкінішке қарай, физикалық тексеру мәліметерікөпақпаратбермейді.Сондықтандиагностикалауда аспаптық зертеу әдістері пайдаланылады. Нақты диагностикалықақпараты қанағымынтүстікодтауменболатын ультрадыбыстыдуплекстіангиосканирлеужақсыбереді.Бұләдіс венақуысы меноныңқабырғасы жағдайын,тромбтықмасса 596 мен тромб сипатына дұрыс баға береді.Оның терең веналарға өтуінанықтаудасканирлеуарқылы,яғни,тереңвенақуысында тромбфиксациялануы немесе қуыста бос жүзіп жүргендігін анықтауарқылы диагностикалайды.Ангиосканирлеуәдісінің міндетікезеңі,олекіаяқтыңбарлықтереңвеналарындатромб түзілу үдерісі жоқ екендігіне көз жеткізу. 10% жағдайда симптомсыз өтіп,жедел варикофлеботромбоз клиникасымен көрінеді. Ультрадыбысты дуплексті зертеу мәліметері көрсеткендей,20% жағдайда беткей веналар тромбофлебиті тереңвеналартромбозыменбіргежүреді. Рентгеноконтрасты флебография осы ауру диагностикасында шектеуліорын алады.Оны төменгіқуыс венасы менмықынвенасындасафенофеморалды тромбозбен таралғандақолданады. Қанның клиникалық талдауында қабыну белгілері(аз ғана лейкоцитозбенЭТЖ жоғарылауы)көрінеді. Қанұю жүйесінзертегенде,гиперкоагуляцияанықталады. Емі.Ем мақсаты – қайталаудың алдын алу,қабынуды басу ментереңвеналарғаөтуінболдырмау.Үлкенжәнекішітеріасты веналар бағанасының жоғарылаған варикотромбофлебитібар науқастарды жедел түрде ауруханаға жатқызып, диагнозы нақтыланғаннанкейінжеделтүрдеоперацияжасалады. Науқастардыңкөбісінконсервативтіемдейді.Егертромбтың проксималды шекарасы балтыр аймағынан аспаса, амбулаторлық жағдайда емдейді. Дәрімен емдеу кешені құрамына қанның реологиялық қасиетін жақсартатын, тромбоцитердіңадгезия-агрегациялыққызметінеингибиторлық әсер ететін (ацетилсалицил қышқылы, курантил, трентал, троксевазин,троксерутин)препаратар мен қабынуға арнайы емес әсер ететін (бутадион, реопирин,венорутон, теоникол, ортофен,рутозид гелі)дәрілік затар кіреді.Дезагреганты препаратар:реополюгликиндівенаға(400мл)жәнетрентал(10 мл)енгізеді.Жүйеліэнзимотерапиянәтижесіндегидролитикалық ферментердің қабыну үрдісін басу,фибринолиздібелсендіру, тіндердегіиммунды кешендердіалып тастап,ісінуге қарсы әрі иммуномодуляциялайтын әсерге қол жеткізеді. Вобэнзимді (панкреатин,трипсин,бромелаин,химотрипсин,амилаза,липаза, рутин қоспасы)күніне 3 ретен 5–10 таблеткадан;Флогэнзим (бромелаин, трипсин, рутозид қоспасы) күніне 3 рет 2 таблеткадан қабылдайды.Тромбофлебитің жедел белгілерін басқаннан кейін аллергиялық асқынулар болмаса,ферментік препаратардың бірегей қасиетін атауға болады.Көрсеткішіне қарай антибиотиктер тағайындалады. Кейбір антибиотиктер гиперкоагуляция дамытып, тромб түзілуін асқындырады. Вишневский майын компрессия ретінде қолдану «булы» әсер беріп,тромбофлебитіасқындырады.Тромбтыңсіңуінгепаринді, гепароидты,бутадиондымайларықысқартады.Осыпатологияда қабынуғақарсы стероидты препаратарішінендиклофенакпен кетопрофенжақсы нәтижебереді.Оларды таблетка,иньекциялы жәнемайтүріндеқолдануғаболады.Бұлпрепаратартекқана қабынуғақарсы емес,соныменқатар.Аналгезиялықтаәсер береді.Кетопрофенді(гель түрінде)зақымдалған аяққа күніне 3–5 г көлемінде 2–3 рет пайдаланады. Маңызды орынды физиотерапия алады. Жергілікті гипотермияны қолдануға болады. Оперативтіеміпаллиативтіжәнерадикалды сипатаболады. Паллиативтіоперацияныңмақсаты тромбозсафено-феморалды және сафено-поплиеталды жол арқылы терең веналарына өтуініңалдыналуболыптабылады.Санвенасы тромбозының алдыналуүшінүлкентеріасты венасынТроянов–Тренделенбург бойынша таңу. Радикалды хирургиялық емі науқастың операцияны көтеретінжағдайдажәнетромбозғакемінде5–7күн болғандакөрсетіледі.Олтекқанатереңвеналы тромбоздамуы мен өкпе эмболиясының ғана алдын алмайды,ол арқылы барлық варикозды кеңейген веналарды (тромбталған және тромбталмаған) алып тастауға бағыталады. Бұл операция патологиялық ошақты радикалды жою есебінен медициналық реабилитациянықысқартады. 51. Аяқтың тереңдегі веналарының жедел тромбофлебиті. Клиникасы және диагностикасы, ажырату диагностикасы. Консервативті емдеу әдістері. Хирургиялық емге көрсеткіштер. аяқ терең тамырларының тромбозы - аяқтың немесе жамбасастуының терең тамырларында бір немесе бірнеше тромбтардың пайда болып, тамыр қабырғасының қабынуымен жүретін ауру. Клиника: •ауырсыну және жоғары сезімталдық; •қозғалыстардың қаттылығы; •бұлшықеттердегі ауырлық пен қысым сезімі. •тері түсінің өзгеруі; •аяқтың ісінуі; •беткейлік тамырлардың кеңеюі; •температураның жергілікті көтерілуі. Диагностика: анамнезден кейін дәрігер науқастың жағдайын және қан ұюының параметрлерін анықтау үшін жалпы қан анализін және коагулограмманы тағайындайды. Әрі қарай, гемодинамикалық параметрлерді бағалау және веноздық тамырлардың қабырғаларындағы құрылымдық өзгерістерді анықтау үшін веналардың ультрадыбыстық дуплексті сканерлеуі тағайындалады. Ультрадыбыспен бірге дәрігер плетизмографияны және контрастты венографияны жүргізе алады. УДЗ мүмкіндігі болмаған жағдайда диагностиканың балама әдістері: MSCT (көп спиральды компьютерлік томография); MRA (магнитті резонансты ангиография). Көрсетілген диагностикалық құралдар диагноз қою және емдеудің тиімді әдісін таңдау үшін жеткілікті. Төсек режимі Тексеру алдында барлық науқастарға төсек демалысы тағайындалады. Веноздық тромбоздың окклюзиялық және париетальды түрлерін диагностикалау кезінде ол жойылады, басқа жағдайларда қан ағымы қалпына келгенше және тромбтың бөліну қаупі жойылғанша қалады. Компрессиялық шұлықтар кигіземіз. Медикаментозды: антикоагулянт тағайындаймыз.(варфарин, гепарин) Хирургиялық ем: Терең тамыр тромбозына хирургиялық араласу сирек қажет. Операция тағайындалады: •тамырдың ашықтығын қалпына келтіру; •веноздық клапандардың жұмысын сақтау; •өкпе тромбоэмболиясының алдын алу. Емдеу ұзақтығы тромболитиктер - 16-18 сағатқа дейін; тікелей антикоагулянттар - 10 күнге дейін; жанама антикоагулянттар - 6 айға дейін; Компрессионды шұлықтар - 2 жылға дейін. 52. Қабырға мен төс сүйектерінің сынуы, диагностикасы және емі. Қабырға сынықтары барлық сынықтардың 15%- н құрайды, ал кеуденің жабық жарақаттарының 67%-н. Радиологиялық диагностика. Кеуде қуысының «қорытынды» рентгенаграммасын алдыңғы артқы бағытта орындайды. Рентген суретіне тек қана оның жарақаттанған жағы ғана емес, бүкіл кеуде қуысының түсуі міндетті болып табылады. Қорытыңды рентгенограмада қабырғалардың артқұы бөлігі көлденең орналасқан немесе ішінен сыртына, жоғарыдан төмен жүреді; алдыңғы бөлігі-сыртынан ішке жоғарыдан төмен жүреді. Қабырғалардың сынуын анықтау үшін әр бір қабырғаны омыртқамен байланысқан жерінен бастап, төспен байланысқан жеріне дейін бөлік бойынша мұқият қарау керек. Тек қана сүйектік зақымдануларға ғана емес сонымен қатар плевра қуысындағы мүмкін болатын бос газдармен сұйықтарға назар аударады. Қорытыңды рентгенограммада қабырғалардың сынуы рентген көленкелерінің «түсуіне» байланысты әрқашан көріне қоймайды. Қабырғалардың сынуы кезінде зақымданған қабырғалар саны қорытыңда рентгенограммада анықталғандардан көбірек деп саналады. Және диагноз қоюда клиникалық мәліметттер басты болады. Рентгендік диагнозды дәлелдеу үшін бүйір проекцияда 30 және 45 градус иілімінде рентгенограммаларды жүргізу қажет. Қабырғалардың сынығын анықтау үшін жүргізілген рентгенограммалар өкпе тінінің жағдайы туралы толық мәлімет бермейді, сол үшінде басқа тәртіптегі рентгенограммаларды жүргізеді немесе рентгеноскопия жүргізеді. Емдеу. Оқиға болған орында алғашқы дәрігенрлік көмек көрсеткенде жансыздандыруды бұлшық ет ішілік ( анальгин+димедрол, кетонал, наркотикалық анальгетиктер) жүргіземіз. Одан кейін науқасты статционарға тасымалдаймыз. Стационар жағдайында асқынбаған қабырға сынықтары кезінде емдеуді сынық орнын блокададан бастаймыз ( 10 мл 1% новокаин немесе лидокаин ерітіндісін сынық аймағына ). Қосымша қабырға аралық жүйкелерді блокадалау жүргізу тағайындалады- қабырға аралық немесе паравертебральді блокада. Толық жансыздандыру кеуде қуысының экскурсиясын үлкеюімен бірге дем алу кезінде өкпенің толық жазылуына, вентиляция жақсаруына, бронхтарда жиналған шырышты шығаруға мүмкіндік береді. Бұл жарақаттан кейінгі пневмонияның алдын алуда өте маңызды. Аурсынудың ауыр қайталануында блокадалар қайта 2-3 рет жүргізілуі мүмкін. Көптеген және өкпенің зақымдануымен асқынған сынықтарда қосымша вагосимпатикалық блокадаларды А.В.Вишневский бойынша плеропульмональді шоктің алдың алу үшін – 0,25% 40-60 мл новокаин ерітіндісін ұзын инемен төс-бұғана –емізік тәрізді бұлшық еттің артқы қыры бойымен төртінші мойын омыртқасы алдыңғы бетіне дейін. Блокаданың нәтижелігі Горнер триадасының ( птоз, миоз, энофтальм) пайда болуымен дәлелденеді. Көптеген қабырғалық сынықтар кезіндегі қатты ауырсыну синдромыңда перидуральді анестезия жүргізу нәтижелі болып табылады, перидуральді катетер арқылы анестетикті бөлшектеп енгізу арқылы пролонгирленген жансыздандыру жүргізуге мүмкіндік арқылы. Қабырғалардың сынығы арнайы емсіз– ақ бітісіп кетеді. Басты міндет- гипостатикалық асқынулардың алдын алу мақсатында адекватты өкпелік вентиляцияны ұстап тұру. Алғашқы күннен жүргізілетін емдік физкультураның (тыныс алу гимнастикасы) маңызы өте зор. Сынықтарды кеуде қуысын қысушы таңулар арқылы « иммобилизация» гипостатикалық пневмонияның дамуына жоғары қауып тудырады және адекватты медикаментозды жансыздандыру жағдайында жүргізілмеу керек. Терезелі қабырға сынықтарын емдеу кезінде кеуде қуысының қалыпін сынған қабырғаларды сыртқы фиксаторға қосу арқылы қайта қалпына келтіріледі ( Силин шинасы, пластиктан шина, пластмассалар -сурет 4а,б). Қабырғалардың еселенген сынығында тігетін қысқыштармен немесе металл пластиналарымен остеосинтез жүргізу де мүмкін. ( СГР-20, СРКЧ-22 аппараттарымен). Екі жақты парастернальді сынығы фонында флотирлеуші клапан болып төс табылса, төстік тартулар 1,5-3 кг салмақпен 2-3 аптаға жүргізілу қажет. Сынықтардың бітісуі әдетте 4 аптада жүреді, еңбекке жарамдылығы 5-6 апта ішінде. Төс сынықтары-төс сүйегі алдынан артқа бағытта тура күш түсу немесе қысылуы. Шектелген төс сынығы салыстырмалы түрде сирек, жиі олар қабырғаның шеміршекті бөлігінің сынуымен бірігеді. Радиологиялық диагностика. Көпдеген мәліметті бүйір проекцияда реньгенограмма береді. Мұнда жарықтардың алдыдан артқа бағытты ығысуы көрінеді. Гемоперикардқа күдік болған жағдайда кеуде қуысын тура прекцияда рентгенограммасын жасау керек, мұнда жүрек шекараларының ұлғвюын көруге болады. Емі – консервативті. Сынық аймағына ауысынуды басатын дәрілеренгізеді сонымен қоса төс арты блокадасы жасалады. Ығысумен болған сынықтарда репозиция жасайды. Көпдеген жағдайларды консервативті түрде репозтция жасау нәтижесіз болады, бұл оперативті араласуға көрсеткіш. Сынықтардың бітуі 4 аптадан кейін басталады. 53. Пневмоторакс кезінде жасалатын плевра пункциясының техникасы. Пункция жасау үшін керекті құрал-жабдықтар: Жане шприці, қысқыш, пинцет, шприц 20,0, дренажды түтікшесі бар жуан ине, спирт 96%, Люголь ерітіндісі, новокаин ерітіндісі, лоток мақта шариктері, жапсырғыш. Ең бірінші науқастың қалпы отырған қалыпты, жағдайы орташа немесе ауыр болса жатқан қалыпта болады. Пункция орнын пальпациялап, перкуссиялап аламыз. Қолымызды өңдеп, стерильді қолғап киеміз. Және жасайтын пальпация орнын 2 рет аумақты спиртпен және 2 рет люголь ерітіндісімен өңдеп аламыз. Шприц арқылы новокаинмен жансыздандырамыз. Лимон қабықшасын түземіз, теріге, тері астына, бұлшықетке және плевральды қабықшаға. Пункция орны: бұғана орта сызығы бойынша 3 қабырғаның жоғарғы жиегінде жасалады. Саусақпен қабырға арасын табады. Дренажды түтікке Жане шприці қосылады, қысқышты алып, плевралық қуыстан барлық ауаны сорып алады. Жане шприцін толтырғаннан кейін түтікті қысамыз, ауаны шығарып болған соң қайта қысқышты аламыз. Барлық ауаны шығарып болған соң дренажды түтікшесі бар инені аламыз. Жасалып болған соң пеокуссия, аускультация қайта жасалады. Везикулярлы тыныстың пайда болуы пневмоторакстың ликвидациясын білдіреді. 54. Варикозды кеңейген веналарға жасалатын операциялар кезіндегі қателіктер мен асқынулар. Варикоз ауруымен науқастарды операцияға дейін және кейінгі кезеңде жүргізу. Таба алмадым 55. Гемоторакс кезіндегі торакоцентез техникасы. Теріні және астында жатқан тіндерді антисептикалық ерітінділермен /спирт, вокадин, т.б./ өңдегеннен кейін, новокаин ерітіндісімен жергілікті инфильтративті жансыздандыру жүргізеді. Бұғана орта сызығы бойымен II қабырғаарлықтан пневмоторакс үшін және VI-VII қабырғааралықтан қолтық артқы сызығ бойынша скальпелмен теріні кесіп, төменгі жатқан тіндерді тұйық итереді /тупо разводят/. Дәрігер ішінде троакары бар стерильді түтікшені алып, төменгі қабырғаның үстімен плевра қуысына түседі де дренажды түтікшені үшінші көрсеткішіне дейін енгізіп сол уақытта троакарды шығарады. Троакарды толық шығарудан бұрын дренажды түтікшеге қысқыш салады. Түтікшенің екі жағынан орнатылған екі тігіс салады, кеуде қуысына орнықтыру үшін. Содан кейін дәрігер герметикалық П тәрізді тігіс салады да оның ұшын бант тәрізді байлайды (дренажды түтікшені алу үшін). Қойылған түтікшені ұзарту үшін екінші жақ ұшына түтікше жалғап басынад қақпақшасы болады, соны физ.ертінді құйылған ыдысқа салады. Дем алу актісінде қақпақша ернінің сорылуына мүмкіндік бермейді. Қысқышты алады. Алғаннан кейін дренажды түтікше арқылы белсенді түрде пневмотораксте ауа немесе гемотораксте қан шығады. Өкпенің жазылуын, орнына келуін рентгенологиялық бақылайды. Егер өкпе толық жазылғаннан кейін дренажды түтікше арқылы ауа шығуы тоқталады және бір-екі тәулікте жаңармаса, түтікше алынады. Егер 72 сағат бойы плевра қуысынан ауа шығуы жалғасса және азаюы байқалмаса оперативті арласуға көрсеткіш – торакотомия немесе торакоскопия– ревизия және өкпе жарасын тігу. Гемотороксте плевра қуысын дренаждау немесе пункция жасау қолтық арты сызығы бойынша VII қабырға арлықтан. Плевра қуысынан көп көлемді қан шығаруға болмайды, өйткені бұл кезде зақымдалған тамырлардан қан ағу қайта ағуы мүмкін. Қайта қан ағуда өкпе тынының жазылуымен 1 сағатта 250 мл-ден жоғары шықса немесе бір уақытта шыққан қан 1000 мл-ден асса оперативті араласға көрсеткіш болып табылады – торакотомия немесе торакоскопия қан ағуды шұғыл тоқтату мақсатымен. Қазіргі таңда плевра куысына пункция және торакоцентез жасау диагностикада және емдік мақсатта басты негізгі әдіс болып саналады. Осы плевралық пункция және торакоцентез көмегімен сырқатты ерте кезеңде анықтауға, дурыс диагноз коюға және де тиімді ем жасап науқастардың сырқаттан жазылуында жақсы нәтиже көрсетеді. Бұл плевралық пункцияны және торакоцентезді тәжірибесі бар дәрігер жасауы керек, бұл емшара әдісін қолданғанда науқас жағдайын, мүмкін болатын аскынуларды ескере отырып мұқиятпен емшараны жүргізу қажет. Қазіргі таңда медицина саласында плевралық пункция және торакоцентез оң нәтиже беруде. 56. Өкпе артериясының тромбоэмболиясы. Себептері. Клиникасы, диагностикасы және емі. Хирургиялық емнің әдісін таңдау. Өкпе артериясынык тромбоэмболиясы-өкпе артериясы негізгі бағаны немесе тармағының кенеттен эмболмен (тромбпен) бітелуінен өкпе паренхимасында қанайналымның тоқтауын айтады. Этиология: НауқастардыңкөпбөлігіндеӨАТЭ негізгі көзі төменгі қуыс венасындағы тромбоз болып табылады.Тромбоз жиіаяқтың терең веналары мен жамбас магистралды веналарында болады. Сонымен қатар, тромбоэмболияғажыпылықтаушыаритмияфонындадамитыноң жүрекшетромбозы әкеледі.Алэндокардиткезіндеүш жармалы қақпақша. Сирек түрде өкпе эмболиясына жоғарғы қуыс венаының тромбозы әкеледі. Клиникалық көріністері. Клиникалық көрінісі науқастың жалпы жағдайына, өкпе перфузиясы бұзылу дәрежесіне, зақымданукөлеміменорналасуынабайланысты болады.Ірі өкпеартериясыныңбітелуіжеделжүрек-өкпежетіспеушілігімен білінеді. Өкпе қантамырларының массивті зақымдалуының классикалықсиндромы:кенетенауажетпеубелгісіпайдаболуы, жөтел,кеуде тұсындағы ауру сезімі,тахикардия,өкпе веналарының білеуленуі, кеуденің жоғарғы бөлігі мен бет цианозы,ылғалды сырылдар,кейде қан түкіру,плевра үйкеліс шуылы менколлапс.Өкпеинфаркты дамығандақақырықпен қанбөлінуікейінірекпайдаболадыжәненауқастардың12–20%- дакездеседі.Негізгіөкпеартериясыныңтромбоэмболиясы үшін тахикардия мен тахипноэ,кішіқан айналымында систолалық қ ы с ы м 5 0 м м с . б а ғ . ж о ғ а р ы б о л ғ а н д а ,ө к п е а р т е р и я с ы н д а I I тонныңакцентіболады. Эмболияның ауырлық дәрежесіне қарай өкпе-плевралық, кардиалды,церебралдысиндромдарынажыратады. Өкпеартериясышеткітармақтарының(бөліктік,сегментарлы, субсегментарлы) эмболиясы әдете, өкпе-плевралды синдромменкөрінеді.Оғанентігу,плевралды аурусезімі,цианоз, гипертермияменқандықақырықпенжөтелтән.Бұларинфаркты пневмония дамығаннан кейін,эмболиядан кейін бірнеше тәуліктенкейінкөрінеді. Кардиалды синдроммассивті тромбоэмболияға тән. Төс артындағы аурусезімінемеседискомфортсезінуі,тахикардия, гипотония коллапсқа дейін әкелетін,мойын веналарының ісінуі, ж ү р е к ұ ш ы т ү р т к іс ін ің к ү ш е ю і, қ а т т ы с и с т о л а л ы қ ш у е с т іл е д і. I I тонныңыдырауы өкпегипертензиясыныңдамығанынкөрсетеді. Кейде орталық веналық қысымның (ОКҚ) жоғарылауы байқалады.ЭКГ-даоңқарыншалықмиокардинфаркты белгілері, ЖЭО оңға жылжуы,Гисс оң аяқшасының блокадасы,ырғақ бұзылысы білінеді. Изоэлектрлік сызықтан ST сегментінің көтерілуі,ΙшықпадаTтісітеріс,ΙжәнеΙшықпалардаSTсегменті төмендегенікөрінеді. Қанның газдық құрамын зертеуде тыныстық алкалоз, гипоксия,гипокапния(артериялыққандакөмірқышқылы мен отегініңконцентрациясытөмендеуі)байқалады. Эмболияныңауыртүріндеацидоздамып,гипоксияболады. Абдоминалды синдромсирекбайқалады.Іштегіаурусезімінің пайда болуы көкетің оң куполының латералды бөлігінің (плеврит) тітіркенуінен болады және бауырдың глиссон қапшығының созылуынан болатыны анықталған.Ауру сезімі іштіңоңжақжоғарғыквадрантындаорналасады. Сонымен қатар,бүйректік синдром (секреторлы анурия) сирек кездеседі,өкпе артериясы эмболиясындағы шоктық жағдайдан шығудан кейін,бүйректегі ұзақ гипоксиядан салдарынанпайдаболады. Келтірілгенсиндромдарменоғансәйкескелетінсимптомдар тромбоэмболияныңауырлықдәрежесінеқарайәртүрлікомбина- цияланғантүрдекездеседі. ӨАТЭдиагностикасықиын,тек30–40%жағдайдаанықталады. Электрокардиография массивті ӨАТЭ анықтауда маңызды.Жедел өкпелік жүрек белгілері(McGinn-White S1 Q3 T3),ауыспалы зонаның ығысуы(терең SV5-6TIV-4 терең сегментіменбірігуі),кішіқанайналымшеңберіндеқысымшарты түрде50ммс.бағ.жоғарыболады. ЭКГ-да80% жағдайдаөзгерісболмайды,12%-деГиссшоғыры оңаяқшасыныңблокадасыанықталады. Кеудеклеткасы рентгенограммасынданауқастардың50%-да өзгерісболмайды.Өкпеинфарктында(10% жағдай)12–36сағ кейін қараңғылану білінеді.Маңызды белгісіне көкетның биік орналасуы, базалды сегментінде (ателектаз, инфаркты пневмония) қараңғылану білінеді. ӨАТЭ-дың арнайы емес белгілері:өкпесуретініңбіржақты бозаруы,қақпааймағында өкпеартериясының кеңеюі,жүрекоң бөліктерінің кеңеюі.Бұл белгілеркейдемаңызды болмайды,текретроспективтіталдау кезіндеғанамәнберіледі. Терең веналарда тромбоз анықталуы,ӨАТЭ бар екенін дәлелдейді.Ультрадыбысты ангиосканирлеуаяқтағы тромбозды анықтап,эмболдыңшығуорнынанықтауғакөмектеседі. Өкпе артериясына селективтіангиография жасау нақты диагнозқоюғакөмектеседі.АнгиограммадаӨАТЭ-ғатәннақты белгілер:тромб көрінісі,қантамыр ішінің ақауы,қантамырдың иірімдіорналасуыменконтурытегісемес. Жеделтүрдеангиографияны қолданутекЖҚЖ хирургиялық орталықтарындағанамүмкіндікбар. Перфузионды жәнеингаляциялықсцинтиграфия90%-даөкпе артериясыменбайланысты өзгерістердіанықтайды,бірақтабұл әдісазғанамәліметбереді. Өкпе артериясына КТ-ангиография.КТ-ангиография өкпе артериясы қуысындағы тромбты,соныменқатар,өкпетініндегі өзгерістерді, өкпеқап қуысындағы экссудат пен жүрек жағдайынабағабереді. Емі. Тромбоэмболияның ауырлығына, үлкен және кіші қанайналым шеңберінде гемодинамикалық бұзылыстарға байланысты болады.Өкпеартериясыныңсегментарлы,бөліктік, ұсақтамырларыбітелуіндеконсервативтіемтағайындалады. Негізгіем құрамына антикоагулянт ты терапия алады.Өкпе артериясы тромбоэмболиясы мен терең веналар тромбозына күдік туған жағдайда, диагноз анықталғанға дейін антикоагулянтар (егер қарсы көрсеткіштер болмаса) тағайындалады. Антикоагулянты терапия: 1)тромб өсуін тоқтатады;2)тромб еруін қысқартады;3)өкпе артериясының тромбоэмболиясы қайталануының алдын алады. Кіші қанайналымшеңберікомпенсаторлыққызметатқарады. Гепарин тромбин түзілуін төмендететін антитромбин-I қызметін басады, сонымен бірге, фибриногеннің фибринге айналуына да әсер етеді.Біріншідозасы 5000 бірліктен кем болмауы тиіс,кейде10000-15000бірліккедейінболады.Емдіәрі қарайтұрақты түрдевенаішінегепариндіинфузиялапжібереді, қанұю уақыты қалыптыданекіесежоғары болуүшін.Гепарин и н ф у з и я с ы н 1 0 0 0 б ір л \ с а ғ ж ы л д а м д ы қ п е н ж іб е р е д і. К ө п т е г е н клиникалардаинфузияалдында5000-15000бірлікгепариндітез жібереді. Бұл тромб бетіне жабысқан тромбоцитердің агрегациясыныңалдыналады.Тәуліктікдозасы әдете1200мл н а т р и й х л о р и д ін ің и з о т о н и я л ы қ е р іт ін д іс ін е 3 0 0 0 0 -4 0 0 0 0 б ір л ік (400–450 бірл\кг дене массасына) шамасында болады. Гепаринмен емдеу ұзақтығы 10-14 тәуліктіқұрайды.10 күні гепариндітоқтатпастанбұрынтікелейемесантикоагулянтарды тағайындайды,себебі,протромбин индексін 30–40%-ке дейін т ө м е н д е т у к е р е к . В е н а л ы қ т р о м б о з д ы ң р е ц и д и в т е р ін е с к е а л а отырып,науқас стационардан шыққаннан кейін де 3–6 ай көлеміндеантикоагулянтытерапияныжалғастырады. Массивтітромбоэмболияғатромболитикалықтерапияқолда- нылады. Ол өкпелік гипертензиямен көрінетін, өкпе перфузиясының ауыр бұзылыстары бар науқастарға керек. Тромболитикалықтерапиязақымдануаймағы үлкенемес,бірақ өкпелік гипертензия нақты көрініс бергенде тағайындалады. Тромболитиктер тромб өсуін тоқтатады. Тромболизис антикоагулянты терапияның орнын баса алмайды. Өкпе артериясының өткізгіштігін қалпына келтіру үшін эндогенді фибринолиз белсендіргіштері: стрептокиназаның әр түрлі препаратары (кабикиназа,стрептаза),урокиназа,алтеплаза ж ә н е т ін д ік п л а з м и н о г е н б е л с е н д ір г іш і қ о л д а н ы л а д ы . Е м к е з ін д е науқас жағдайын үнеміқадағалап тұру керек.Тромболитик тағайындауданбұрынгепариндіалыптастайды. Клиникалық тәжірибеде жиістрептокиназа препаратарын қолданады. Бірінші 30–60 мин ішінде стрептокиназаның «күштемелі» дозасын 250000-нан 500000-ға дейін физиологиялықерітіндіменбірге,алкейінсүйемелдеушідозасын 100000 бірл\сағ енгізеді. Тромболитикалық терапияның асқынулары болуы мүмкін: қан кетулер мен аллергиялық реакциялар.Емдік тромболизис ұзақтығы 2-3 тәуліктіалады. Стрептокиназаәсеріненөкпелікқанағымы үдерісініңқалпына келуі қысқарады, нәтижесінде оң қарынша күштемесінің гемодинамикалыққауіптілігіазаяды.Егербірнешесағатанкейін тромбиндік уақыт үлкеймесе, онда басқа тромболитик тағайындайды. Урокиназа стрептокиназамен салыстырғанда, нәтижесі жақсы,иммуногендіпрепарат.Дозасы 12сағағымында4400 МЕ\кг\сағ.Тромбиндікуақытыфибринолизкүшеюінбілдіреді. Алтеплазаны 2 сағ.ағымында 100 мг дозасында шеткі көктамырға енгізеді.Алтеплаза бос плазминогенге әсер етпей, фибринмен байланысқан плазминогенді белсендіреді. Сондықтанстрептокиназаменурокиназағақарағанда,қанкету қаупіаз болады.Тромболитиктіенгізгеннен 2–4 сағ кейін тромбиндік уақыты анықтайды.Егер ол төмендеп және бақылаудағыдан2,5есеаспаса,ондаемдігепаринменжүргізеді. Тромболитикалық препаратарды қолдану қауіпті емес, себебі,олар тек тромбтың фибриндінегізін ғана бұзбайды, соныменқатар,фибриногендідебұзыпқанағуынаәкеледі.Қан құюына әкелетін ауыр геморрагиялар науқастарда тек 5–10% қанакездеседі. Осыменбіруақытаорталықвеналыққысымды периодты өлшеуменбіргеинтенсивтітерапияжүргізіледі. Субмассивтіэмболияда осылармен бірге антиаритмиялық препаратар,инфекция алдын алу мақсатында антибиотиктер тағай-ындалады. Емдеу және диагностикалық жолмен артериядағы қанайналымын жақсарту мақсатымен катетермен эмболды ангиопуль-монография шығарып, реканализация жасайды. Шокқа қарсы препаратар қатарында стероидты (преднизолон,гидрокортизон)гормондар қолданылады.Емдік препарат тарды венаға реопо-лиглю кинм ен,полиглю кинм ен бірге енгізеді. Эндоваскулярлы эмболэктомия. Орталық вена арқылы вакумдысорғышыбаркатетерқолданылады.Тромбтолығымен алынбайды,бірақ та артерия өткізгіштігін жартылай болса да, қалпынакелтірунауқасжағдайынжақсартады. Өкпе артериясына эмболэктомия гемодинамиканың ауыр (тұрақты жүйелігипотензиянемесежоғары өкпелікгипертензия – систолалық қысым 60 мм с. бағ.жоғары болғанда) бұзылыстарында,өкпебағанасы немесеекіөкпеартериясында тромбоэмболия болғанда,сонымен бірге,бұрын тромболизис қарсы көрсетілген және нәтиже бермегенде жасалады.Оны трансстерналдыәдіспенжәнежасандықанайналымжағдайында жасағанжөн.33%жағдайдалеталдыболады.Кейбірнауқастарда бір жақты зақымдануларда эмболэктомияны бүйірлік торакотомдық әдіспен,өкпе артериясының негізгітармағына уақытшаокклюзияжағдайындажасайды. ӨАТЭ кезіндегіөкпе артериясының өткізгіштігін қалпына келтіру мақсатында тері арқылы эндоваскулярлы әдісті қолданады.2000жылы T.Schmitz-Rodeжәнет.б.авторларөкпе артерисындағы тромбоэмболдарына эндоваскулярлы роторлы фрагментациялаутуралы жариялады.Өкпеартериясы қуысын фрагментациялаудан кейін өткізгіштігі қалпына келіп, ал фрагмент телген тромбэмболдар тромболитикалық терапиямен жеңілжойылады. Операциялардың әр түрлеріқолданылады:тромбэктомия, парциалдыокклюзияжәнемагистралдывеналардытаңу. Тромбэктомия Фогарти катетері арқылы орындалады. Илиокавалды сегментегітромбты алуүшінабдоминалды әдіс тиімді,операция кезінде турникет пен баллонды обтуратор енгізудеинтраоперациондыэмболияболуқаупібар.Тізеастысан сегментінентромбэктомияжасағандасанәдісітиімді. Парциалды окклюзия кезінде вена қуысында қан ағысын бұзбайтынжәнеэмболдыұстапқалатын«фильтр»түзіледі. Тікелей әдістер – төменгіқуыс венасын жалаңаштайтын операциялар. Пликация:1)көлденеңбағытақолменнемесемеханикалық әдіспен«матрацты»жіптердіқою,2)арнайыклеммаларорнату;3) қарапайым лигатура көмегімен қуысты 3 мм шыны шарикпенстентеу;4)көлденең жіп көмегімен қуыста торлы фильтрорнату; Тікелей емес әдістердіфильтр эмболизацияны қорғағанда қолданады. Тиімдіәдістікелей емес трансвеналық кава фильтрмен имплантацияболыптабылады. Кава– фильтрдөңгелекформалы,тесігібарпластмассалы пластинка.Оған зонтик формалы фильтр болатын металды каскасбайланған.Фильтрайналасындакаркасжалғасы болып табылатын,алты үшкір тістерібар.Олар төменгіқуыс венасы қабырғасына фильтр бекініп тұруы үшін керек. Ауыр жағдайларда төменгі қуыс венасына мойындырық венасы арқылы арнайы өткізгіш көмегімен, рентгендік экранмен бақылайотырафильтрдыенгізеді. Магистралды веналарын таңу парциалды окклюзия жағдайларында да орындайды.Төменгіқуыс венасын таңу нәтижелерінашарболыптабылады. 57. Өңештің зақымдануы, себептері, клиникасы, диагностикасы және емдеу тактикасы. Асқынулары және оларды алдын алу. Өңештің оқшауланған ашық және жабық зақымданулары өңештіңтереңорналасуынажәнебасқақұрылымдарментығыз қатынаста болуына байланысты сирек кездеседі. Өңештің зақымданулары сыртқы (ашық)жәнеішкі(жабық)болып б ө л ін е д і. Ө ң е ш қ а б ы р ғ а с ы н ы ң іш ін е н б о л а т ы н ж ы р т ы л у л а р ы м е н жарақат тары жұтылған зат тардың әсерінен болуы мүмкін (тіс протездері,тауық,сиыр және балық сүйектері,етің,нанның, картоптыңүлкенбөлшектері).Психикалықауруадамдардакейде жұтылған қасықтардың,шанышқылардың,пышақтардың және б а с қ а з а т т а р д ы ң ә с е р ін е н ө ң е ш з а қ ы м д а н у л а р ы б а й қ а л а д ы . Ашық жарақатар суық және оқ ататын қарулар әсерінен болады.Ж арақат тар жиімойын,кеуде және құрсақтың өтпелі жарақатары кезінде байқалады және көршіағзалардың – кеңірдек,өкпе,жүрек,іріқантамырлар,қалқаншабезжәнет.б. зақымдалуларыменүйлеседі. Жеке топқа интраоперациялық зақымдалуларды,сонымен қатар, диагностикалық және емдік іс-әрекетер кезінде (эзофагоскопия,буждау,кардиодилятация,трахеяинтубациясы) болатынзақымдануларды жатқызады.Анатомо-физиологиялық ерекшеліктеріне байланысты мойын, кеуде және құрсақ бөліктерініңзақымдануларынажыратады.Өңештіңзақымдануы, сонымен қатар, көкірекаралыққа және өкпеге жасалған операциялар кезінде болуы мүмкін. Өңештің спонтанды жыртылуына себеп:мас болу,құсу,шамадан тыс тамақтану жатқызылады.Жоғарғыөңештіксфинктердіңжабылғанкүйіндегі өңеш пен асқазандағы қысымның жоғарылауы оның қабырғасыныңбойлайжыртылуынаәкеліпсоғады,әсіресе,бұл өңештің көкет үстіндегі бөлігінде кездеседі. Өңеш бойлай жыртылғанда,көп жағдайда жыртылу асқазанға дейін жетеді. Өңештің асқазанға өтетін жеріндегіспонтанды жыртылулар Бурхавесиндромы депаталады.Өңештіңбарлыққабырғасының жыртылуы көкірекаралыққа өңеш құрамындағы затардың өтуінежәнемедиастинитіңдамуынаәсеретеді. Клиникалық көріністері. Клиникалық көрінісі белгілі дәрежеде өңештің зақымдану себебіне және деңгейіне байланысты.Өңештіңжабықзақымдануыныңоперацияғадейінгі д и а г н о с т и к а с ы ө т е қ и ы н . Ө ң е ш т ің м о й ы н а й м а ғ ы з а қ ы м д а л ғ а н жағдайдазақымдалғанаймақтааурусезімі,сілекейбөлінуіжәне жарақатанқанкетубайқалады.Соныменқатар,жұтынғандағы аурусезімі,дисфагия,теріастылықэмфизема,мойынныңжұмсақ тіндерініңинфильтрациясыжәнегиперемиясыболады. Өңештің мойын аймағының сыртқы жарақатары жұтынғандағы ауру сезімімен және мойын аймағындағы теріастылықэмфиземаменбайқалады.Егерхирургиялықкөмек ерте мезгілде жасалмаса, онда 10–20 сағатан кейін периэзофагит,мойын флегмонасы,медиастинит дамиды.Ал жарақатықүрдістіңқолайлы ағымындазақымдалурепарация немесежазылуменаяқталады. Өңештің кеуде бөлімізақымдануына семсер тәріздіөсінді маңындағы ауру сезімі тән. Науқастар сілекей ағуына, жұтынғандағы ауру сезіміне шағымданады. Егер өңеш қабырғасы толық жыртылса,қан құсу,медиастиналды және теріастылықэмфиземабайқалады. Өңештің кеуде бөлімінің ашық жарақатарында кеуде торыныңөтпеліжарақатарының,гемо-жәнепневмоторакспен қосарланған өкпе жарақатының клиникасы басым болады. Науқастартөсартындағы қаты аурусезіміне,гиперсаливацияға, өңештегібөгдезатысезінугешағымданады. Өңештің кардиалды бөлімінің зақымдануына науқастың жағдайын күрт ауырлататын перитонитпен асқынған абдоминалды апат симптоматикасы тән. Жиі өңештің перфорациясы аурусезімдікшоктыңдамуыменсипаталады, яғни,бетің бозаруы,теріқабатарының көгеруі,тахикардия, ентігу,лейкоцитоз және ЭТЖ жоғарылауы байқалады.Ауыр ағымында артериялық қысымның үдемелітүсуі,естен тану, сепсисжәнеполиағзалықжетіспеушілікдамиды. Кейінгі жылдары өңештің диагностикалық және емдік манипуляциялар барысында (өңешті буждау, эзофагогастроскопия,кардиодилятация,кеңірдек интубациясы) зақымдануыжиібайқалуда. Клиникалық белгілердің әр түрлілігізақымдану сипатына, перфорация өлшемдеріне және перфорация болғаннан кейінгі өткенуақытаралығынатәуелді. Диагностикасы. Өңештің зақымдануын және оның асқынуларын диагностикалау үшін мойын,кеуде және құрсақ қуысыныңшолурентгенологиялықзертеуін,өңештіңрентгено- контрасты зертеуін және қажет болғанда, фиброэзофагоскопиянықолданады. Емі.Өңештіңжабықжарақатары кезіндебайқалатынөңеш қабырғасының толық емес жыртылуында консервативтіем қолданылады. Науқастарға парентералды тамақтану, антибиотиктертағайындалады.Ауызарқылы тамақтануғақатаң тыйым салынады.Сонымен қатар,консервативтіем – өңеш қабырғасыныңдефекті0,5см-гедейіннемесеөңеш контурынан контрасты зат2см-гедейінғанаақсажәнеөкпеқапқуысында, өңеш маңындағы талшықта, көкірекаралықта іріңді үрдіс болмаса,өтпеліжарақатардадақолданылады. Өңештің кең көлемдегі жарақатарында және ол көкірекаралықтың және плевраның талшығымен байланысқан жағдайда,хирургиялықем тағайындалады.Егержарақатан24 сағатбойы қанкетсе,ондақанаптұрғанқантамырларды байлап, бойлық бағыт та екіқатарлы тігіс салған жөн.Өкпеқап қуысын және көкірекаралықты эксудаты аспирациялау және антибиотикенгізуүшіндренаждаукерек. Өңеш толық жыртылған жағдайда және өте үлкен ж а р а қ а т т а р д а з а қ ы м д а н ғ а н а й м а қ қ а т іг іс с а л у н ә т и ж е с із . Б ұ л ж а ғ д а й д а ө ң е ш т і т е р іг е т іг е д і, б ұ л ж а р а қ а т т ы ң т е р іл ік ж а м а у салуменжабылуыүшінжасалады. Егер радикалды операцияның уақыты кешіктірілген болса, паллиативтыоперацияларқолданылады(мойынныңталшықтық кеңістігіндренаждау,эзофагостомия,өкпеқапқуысындренаждау, гастростомия,еюностомияжәнемедиастиностомия). Қазіргі кезде өңеш перфорациясында көкірекаралықты белсенді герм етикалы қ дренаж дау (аспирациям ен бірге) әдісі қолданылады.Өңештіңмойынжәнежоғарғы кеудебөлімдері зақымдалса,мойынарқылымедиастинотомияжасап,өңештітөс -бұғана-емізік бұлшықетінің алдыңғы қырымен тілу арқылы жалаңаштайды.Перфорацияорнынаекіқуысты дренажды түтік операциялық жарақатан контропертура арқылы енгізіледі, дренаж арқы лы экссудат ты аспирациялайды ж әне кең спектрлі антибиотиктердіенгізеді. Медиастиналды плевраның зақымдануымен қосарланған өңештіңкеудебөлімініңжабықжарақатарындаплевраарқылы торакомедиастиностомияжасалып,көкірекаралықжәнеплевра дренаждалады, ал төменгі кеуде және құрсақ бөлімдері зақымданған жағдайда зақымданған аймаққа шажырқай арқылы дренаж енгізіледі;асқазанға зонд енгізіп,науқасты тамақтандырады. 58. Портальды гипертензия, жіктелуі, клиникасы, диагностикасы, консервативті және и хирургиялық емі. Порталды гипертензия– қанайналым бұзылысы салдарынан порталды қысымының көтерілуімен сипаталатын синдром. Онда спленомегалия,өңеш,асқазан веналарының варикозды кеңеюі, асцит, болуы, өңештің веналарының варикозды кеңеюінен және тік ішектің кавернозды денешіктерінен қан кетуіменасқынуыболады. Жіктелісі: 1. Порталды жүйе блогының деңгейіне байланысты: * Бауырасты блок (қақпа венасының тромбозы,қақпа венасының туа беткен аномалиялары,қақпа венасының ісікпен қысылуы,панкреатит,альвеококкоз). * Көкбауыр венасының тромбозы,сегментарлы ПГ деп аталады; * Бауырішілік блок (бауыр циррозы,ісікті,паразитарлы бауыр зақымданулар,бауыр фиброзы,бауырдың кисталы түзілістері,бауыр гемангиомасы) * Бауыралды блок (бауырдан төменгі қуысты венаға ағатын айналымның бұзылыстары) * Аралас блок (бауыр циррозы,қақпа венасының тромбозымен асқынған) Порталды жүйеді қысымның жоғарлауына байланысты: 1. Порталды гипертензия І деңгей-250-400 мм.су.бағ. 2. Порталды гипертензия ІІ деңгей- 400-600 мм.су.бағ. 3. Порталды гипертензия ІІІ деңгей- 600 мм.су.бағ. жоғары Клиникалықкөрінісі.Аурудыңсатысыментүрінебайланысты клиникалықкөрінісіәртүрліболады.Порталды гипертензияның негізгі симптомдары – асқазан мен өңеш веналарының варикозды кеңеюі,спленомегалияжәнегиперспленизм белгілері асқазанның алдыңғы қабырғасының және геморроидалды веналардыңкеңеюі,геморрагиялықбелгілер(гастроэзофагалды веналардан қан кету,қызыл иектен,мұрыннан қан кету, геморроидалды және жатырлық қан кетулер),асцит болып табылады.Порталды гипертензиясипаты,жоғарыдаайтылған симптомдар мен синдромдардың айқындылығымен порталды блоктыңтүрінебайланыстыболыпкеледі. Аурудың бауырастылық түрікөбіне балалық шақта пайда болады,ағымы салыстырмалы түрде қолайлы болып келеді. Асцит тек аурудың соңғы сатыларында ғана пайда болады. Көбінесе аурудың бастапқы сатысында үлкейген көкбауырды кездейсоқ байқауға болады. Ал, көбіне өңештің кеңейген веналарынанқанкеткенін,спленомегалияжәнегиперспленизм белгілеріненкейінғанаанықтаймыз. Порталды гипертензияның бауырішілік түрі.Оның басты себебі– бауыр циррозы болып табылады (постнекротикалық, алкоголдыжәнет.б.). Диспепсиялықжәнеастеновегетативтісиндромдарынбөліп қарастырады. Диспепсиялық синдромы тәбетің төмендеуі, эпигастрийаймағындаауырусезімі,жүрекайну,іш кебуімен сипаталады.Ауыздыңкұрғауы,жәнеауыздаащы дәм сезілу, шөлдеу,дәмсезудіңөзгеруі,майлытағамдардыкөтереалмауына шағымданады.Асцитіңпайдаболуынабайланысты іштіңқаты кебуі байқалады. Бауырдан тыс белгілерге («тамырлық жұлдызшалар»,«бауырлықтабан»,жәнет.б.)жатады.Порталды гипертензия көбінесе спленомегалиямен, сирек – гиперспленизммен,өңештің,асқазанның кардиалды бөлігінің, іштіңалдыңғы қабырғасында«медузабасы»тәрізді,веналардың кеңеюіменжәнеасцитпенкөрінеді. Өңеш пен асқазан веналарынан қан кету ауыр асқынуы болыптабылады.Массивтіқанкетуде,асқазандақанжиналуына байланысты ңауқас құсады, «кофе қойыртпасы» тәрізді, т а х и к а р д и я , м е л е н а ж ә н е а р т е р и я л ы қ қ а н қ ы с ы м ы т ө м е н д е й д і. Бауыр циррозы кезінде өңештің варикозды кеңейген в е н а л а р ы н ы ң б ір ін ш іл ік қ а н к е т у к е з ін д е ө л ім – с а н ы 3 0 – 5 0 % -ғ а дейінжетеді. Астеновегетативтісиндром белгілеріне жатады – әлсіздік, еңбек қабілетінің төмендеуі, ұйқысыздық, қозғыштық, сарғыштық,қабақтыңсарғыштануы.Бете,мойындажәнеқолда тамырлықжұлдызшаларболуы мүмкін,кейдетабандасаусақ ұштарында қөрінуімүмкін.Саусақтары – «дабыл таяқшасы» түрінде өзгереді. Мұрыннан қан кетулер болуы мүмкін, қараңғыдакөрудіңнашарлауы мүмкін.Саусақарасында,қолтық аймағындақышынусезімімазалайды.Соныменбірге,әртүрлі дәрежеде церебралды жетіспеушілік белгілерікөрінуімүмкін. Церебралды жетіспеушілік клиникасы бауыр зақымдалуының дәрежесіне байланысты. Жиі субклиникалық түрде өтіп, байқалмай қалады.Ал,кейбір науқастарда ол өте айқын дәрежеде өтуімүмкін.Ол кезде қозғыштық немесе керісінше, сандырақ,ұйқышылдық,комалықжағдайғадейінбаруы мүмкін. Бауырлық энцефалопатияның патогенезі толық анықталмаған. Бірақ соңғы кезде глия теориясы қолдау тапқан,ол теория бойынша:эндогендінейротоксиндер және аминқышқылдық дисбаланс,бауыр-жасушалық жетіспеушілігіжәнепортожүйелі қанды шунтаунәтижесіндепайдаболған,астроглияныңісінуі менқызметініңнашарлауыныңболуынаалыпкеледі. Бұл гепатоэнцефалопатиялық барьердің өткізгіштігін өзгертеді,ионды каналдардың белсенділігін өзгертеді,содан нейротрансмиссия және нейрондарды макроэргиялық қосылыстарменқамтамасызетуүдерісінбұзады,олбауырлық энцефалопатиясиндромдарыменкөрінеді. Бауырүстілік порталды гипертензия синдромы Киари ауруымен және Бадда–Киари синдромымен жиісәйкес келеді. Киари ауруының жедел түрінде эпигастрий аймағында,оң жақ қабырға астында қаты ауыру сезімі, гепатомегалия, гипертермия,асцитпайдаболады. Науқас бауыр-бүйрек жетіспеушілігінен немесе өңештің варикозы-кеңейгенвеналарынанпрофузды қанкетуіненөледі. Аурудың созылмалы формасында спленомегалия мен гепатомегалия біртіндеп дамиды,алдыңғы құрсақ және кеуде қабырғасында коллатералды веналық торлар пайда болып, нәтижесінде асцит дамып,соның салдарынан белок алмасуы бұзылады. Порталды гипертензияның ағымдағы белгілерінің айқындылығының дәрежесіне байланысты, порто-бауырлық қанайналымының жағдайына байланысты порталды гипертензиясиндромыныңклиникалықағымыныңүш сатысын бөліпкөрсетеді(М.Д.Пациора). 1)Компенсация сатысы – порталды қысымының аздап көтерілуімен,бауырішілік қан айналымы компенсациясымен және спленомегалиямен гиперспленизммен немесе онсыз көрінеді. 2) Субкомпенсация сатысы – порталды қысымның жоғарылауы айқын,өңештің және асқазанның веналарының варикозды кеңеюінен қан кетумен немесе қанкетусіз, спленомегалия,портобауырлы қанайналымыныңайтарлықтай бұзылуыменкөрінеді. 3) Декомпенсация сатысы – асқазан және өңештің варикозды кеңейген веналарының қан кетуімен немесе қан кетуінсіз,спленомегалия,асцит,порто-бауырлықжәнеорталық қанайналымыныңайқынөзгерісіменкөрінеді. Диагностика: Рентгенконтрасты зертеу кезінде өңештің веналарының варикозды кеңеюібар аймақтарының контуры тегіс емес, көптегентолуақауларыкөрінеді. Ректороманоскопияда – геморроидалды түйіндердің варикоздыкеңеюлерікөрінеді. Спленоманометрия – порталды қысымның дәрежесін анықтауғакөмектеседі. Бауырдың структуралық өзгерістерін КТ және УДЗ арқылы анықтауғаболады. УДЗ-да–құрсаққуысындағысұйықтықты,көкбауырлық(қ.ж –10мм)қақпа(қ.ж.–15мм)жәнетөменгіқуысты веналардың (қ.ж.–19–21мм)диаметрініңүлкейгенінанықтайды. Бауырды радиоизотоппен зертеу қолданылады. Целиакография, кавография, спленопортография, тікелей портографиянәтижелерінегізіменпорталды бөгеменіңдеңгейін анықтауғамүмкіндікбар. Теріжәне бауыр арқылы портография мен порталдықан айналымының барлық бөлімінің жағдайын анықтайды.Осы зертеуарқылы порталды қанайналымыныңбарлықбөлімдегі қысымды және коллатералды қан айналымының дәрежесін бағалайды. Бадда–Киари синдромын диагностикалауда каваметрия және каваграфия жүргізіледі. Гепатопанкреатолиеналды аймақтың магниті-ядролы томографиясы жасалады.Ол арқылы қақпа және көкбауыр веналарының кавернозды трансформациясын, стенозын, тромбозынайқынанықтауғаболады. Емі.Порталдыгипертензиядаконсервативтіемніңәсеріаз. 1.Емдік режим.Компенсация сатысының өршуіболмаса, еңбектіңжеңілтүріменшұғылдану,физикалықжәнепсихикалық жүктеметүсірмеукерек.Алдекомпенсацияжәнеаурудыңөршу кезеңіндетөсектікрежимқажет. 2.Емдәм.No 5диета(ем-дәм),күніне4–5рет. 3.Трансфузионды-инфузиялықтерапия. Гепатоцеллюларлық жетіспеушілік,айқын холестатикалық синдром, коматозды жағдай кезінде дезинтоксикациялық терапия жүргізіледі.Ол үшін венаға тамшылатып гемодез,5% глюкозаерітіндісін,гипоальбуминемиякезіндеальбуминенгізеді. Айқын бауыр жетіспеушілігі кезінде инфузол, плиаминин, неоальбуминпрепаратарыненгізукерек. 4.Аутоиммундыциррознемесеайқынгиперспленизмкезінде глюкокортикоидтар тағайындалады.Шамалы белсенділігінде бастапқыдоза15–25мг,алайқынбелсенділігі–20–25мг. Максималды мөлшері 3–4 апта, сарғаю азайғанша тағайындалады. Мөлшерін 10–14 күнде 2,5 мг-ға тимол сынамасын бақылаумен азайтылады. 1,5–2,5 айдан кейін сүйемелдеушіем мөлшеріне(7–10мг)ауысады.Курсұзақтығы – 3 а й д а н б ір н е ш е ж ы л ғ а д е й ін с о з ы л а д ы . Г и п е р с п л е н и з м к е з ін д е преднизолон терапиясының қысқа курсы (20–40 күн) тағайындалады. 5.Гиперспленизм синдромынемдеу.Лейкоцитердіңсанын к ө б е й т у ү ш ін – н у к л е о қ ы ш қ ы л д ы н а т р и й 0 ,3 г 3 – 4 р е т к ү н ін е , 2 аптадан 3 айға дейін,пентоксил 0,2 г күніне 3 рет 2–3 апта тағайындалады. Әсері болмаған жағдайда, преднизолон қолданылады,операциясы–спленэктомия. Өңештік-асқазандыққанкетулердежалпы жәнежергілікті гемостатикалықемжүргізіледі. Порталды қысымды түсіружәнеөңеш бұлшықетінжиырылту үшін: вазопрессин, питуитрин, сандостатин, β–блокаторлар (гадолол, пропранолол), нитратар (нитроглицерин) тағайындалады.Жалпы гемостатикалық терапия мақсатында көктамырғакальцийхлориді,эпсилон-аминокапронқышқылы, фибриноген,викасолтағайындалады.Айналымдағы қанкөлемін қалпынакелтіреді(қан,қаналмастығыштар,қанпрепаратары, кристаллоидтыерітінділержәнет.б.). Жергілікті емінде: 1) жергілікті гипотермия (эпигастрий аймағынамұзбасу,мұзжұту),2)өңешкеСенгстейкен–Блейкмор зондын қою,3)эндоскопиялық трансэзофагалды гемостаз (варикозды кеңейген веналардың склеротерапиясы) жасалынады. Эндоскопиялық трансэзофагалды гемостазды желім композитерін қолдануымен орындайды,онда склероздаушы затарды интравазалды енгізеді (этоксисклерол, фибро- вейн,тромбовар және т.б.), ал эмболизирлеуші затарды интравазалдыенгізеді. Сенгстейкин–Блейкморзондындақуысты резеңке,түтік,екі баллоны болады.Олардыңбірішартәрізді(көлемі60–70мл) зондтың ұшында орналасқан,ал екіншісіциллиндр тәрізді (көлемі100–150мл)проксималды жағындаорналасқанзондтың екіканалы баллондарды үрлеуүшінқолданылады,ал,үшіншісі асқазанқуысыменбайланысты,гемостазәсерінбақылайды. Асқазанғазондты мұрынарқылы кіргізгенненкейін,бірінші шприц арқылы төменгібаллонға (асқазандық)70–80 мл ауа жіберіп,ауа айдағыштың түтігін жабады.Содан кардиалды бөліктегіиілгіш тірелусезілгеншежайлаптартады.Сосынзондты арнайы жабыстырғышпен жоғарғы ерінге бекітеді.Ал,өңештік баллонға150–200мл-денауаүрлеугеболады.Ауаенгізгендебаяу жәнепорциялармененгізеді,яғни,5–10минутсайын20–40мл- ден.Өңештік баллонға ауа толғанда,ол варикозды кеңейген каналды қысады.Зондтыңөңештетұруұзақтығын2–3күннен асырмаукерек,әйтпесе,ойылуларболуы мүмкін.Әр6сағат сайын өңештік баллоннан ауаны 1–2 сағат сайын шығарып отыруымызкерек,олкездегемостазды динамикалықбақылауға болады және өңеште ойылулардың алдын алуға болады. Сенгстейкен–Блейкморзондыналуғакөрсеткіш –қанкетудің тотауы. Хирургиялықем. Порталды гипертензияның бауырішілік түрінде жасауға болатын барлық операциялар кардиоэзофагалды аймақтың варикозды кеңейген веналарынан қан кетуін тоқтету мақсатында қолданылады. Порталды гипертензияның бауырішілік түрініңрадикалды еміне,өз уақытында бауыр – трансплантациясын жасау болып табылады. Порталды гипертензияның бауырішілік түрінің алғашқы сатыларында бауырдыңфункциясы менқұрылысы бұзылмайтұрып,әртүрлі тамырлық портокавалды анастомоздар салғаннан кейін толық сауығудепесептеугеболады. Хирургиялықемініңкөрсеткіштері: 1.Асқазанменөңештіңварикозды кеңейгенвеналарынан қанкету,жүргізілгенконсервативтіемніңәсерсізболуы. 2.Асқазанменөңеш веналарыныңварикозды кеңеюіжәне олардыңқанкетуменжиіасқынуы. 3.Асциткезінде. 4.Гиперспленизмменбіргеспленомегалияда. 5.Бауыр мен көкбауырдың морфофункционалды дөрекі өзгерістеріболмағанда,порталды қанайналымды коррекциялау үшін. Порталды гипертензияда қолданылатын операцияларды бірнешетопқабөледі: I. Асқазан мен өңеш веналарын порталды жүйенің веналарыменбайланысынүзуоперациялары.Оларғажатады: 1)Асқазантүбіненкішіиілімгеқарайгастротомияшырышты қабатжағынан асқазан мен өңештің кеңейген веналарын тігу (Пациори операциясы).Кей жағдайларда қосымша көкбауыр артериясын байлап және оны ұйқы безінің жоғарғы қырымен қиылыстыруменбіріктірілуі. 2) Асқазанды кардиалды бөлігін толық қабырғалырын көлденеңкесіп,одансоңтігу(Таннероперациясы).Қазіргікезде жарақаты азжәнеәсеріжоғары әдіс–асқазанныңкардиалды бөлігінстепплерментігуболыптабылады. 3) Эзофаготомия және өңештің өзгерген веналарын тігу (Бэрема – Крайль операциясы).Көкетүстінде өңештітігінен кеседі,ішінен кеңіген веналарды тауып,тігіп байлайды да, лигатура аралықтарындағы вена түйіндеріне склероздаушы затар(этоксисклерол,фибро-вейн)енгізеді.Асқазанныңтәждік және қысқа веналарынан қан кетуінде оларды жекелеп вена бойыменбайлайды. 4) Кеңейтілген параэзофагеалды және парагастралды деваскуляризация(Сигиуроперациясы). I.Порталды жүйеденкететінжаңақанжолдарынжасауға бағыт талған операциялар.Бұл операциялар екітопқа бөлінеді: қантамырлық және мүшелермен анастомоздар (органоанастомоз)жасау(оментопексияжәнеорганопексия). Қантамырлық анастомоз жасау – қақпа вена жүйесіндегі қысымды азайтудың бірден-бір радикалды әдісі. Олардың әсерлілігі хирургиялық араласуға дейінгі бауыр мен көк бауырдыңфункционалды жағдайынабайланысты.Операцияның кемшілігіне – анастомоздарғы тромбоздар,гастродуаденалды жаралану және қан кету рецидивтері жатады. Тікелей қантамырлы портокавалды анастомоздар жасау (спленореналды,мезентерикокавалды,өзіндік порто-кавалды) арқылы төменгіқуысты венағақанды өткізуарқылы порталды қысымды тез түсіруге болады.Қақпа жүйесінде қысымның төмендеуіжәнеқақпалыққанайналымныңазаюынанбауырдың қызметіазаяды,қанмен келген уытың зиянсыздандыру қызметін төмендетеді, гипераммониемия салдарынан жиі энцефалопатияжәнебауырлықкоманың(25–50%)себебіболады, ол 20–40%-да өлімге алып келеді.Осыған байланысты бұл әдістер сирек қолданылады, көбіне спленореналды әдісті таңдайды. 59. Илефеморальды тромбоз. Себептері. Клиникасы, диагностикасы және емі. Жедел сан-мықын тромбозы. Ғалымдар мәліметері бойынша мықын-сан венасының жедел тромбозы 10–15% к е з д е с е д і. 7 0 – 8 0 % ж а ғ д а й д а о л ж а м б а с в е н а л а р ы н а н б а с т а л ы п , тромбтық үрдіс төмен қарай сан мен теріасты веналарына таралады.Жиісол мықын венасы зақымдалады,себебі,ол тамырларының топографоанатомиялық ерекшелігіне қарай болады.Ғалымдардың айтуынша,сол жақ мықын венасының атасартерияменайқасқантұсындабастырылуы салдарынан. Сол жақтық тромбоз оң жақпен салыстырғанда,3–4 есе көп кездеседі.Науқастарды санның алдыңғы,ішкібетінде,шап, балтыр бұлшықетіаймағында ауру сезімімазалайды.Ауру сезімінің пайда болу себебі:перифлебит пен коллатералдар флебогипертензиясы.Басында ауру сезімісыздап,кейін қат ты мазалап,табанға дейін таралады.Аяқ шап аймағының табанға дейінісінеді.Теріжабындылары қызғылт-көкшілтүстеболады. Ісінубірнешекүнненкейінқайтабастайды,себебіколлатералды қанайналым дамуынабайланысты.Ауруағымы жақсы болса,1-2 айдан кейін сауығады.Бірақ та қақпашалардың бұзылысына байланысты постфлебитік ауруға ауысып,созылмалы вена жетіспеушілігідамиды. Диагностика: БХА: Д-димер, РФМК, коагулограмма( ПТИ, протромбиндік уақыт, фибриноген) Дуплексті ангиосканирлеу зардап шеккен аймақтардың ішкі құрылымын визуализациялауға, қан ағымын, қан ұйығыштарының сипаттамаларын бағалауға мүмкіндік береді. Диагноз эхопозитивті массаларды анықтаумен, тамырлардың диаметрінің ұлғаюымен расталады. Рентгендік контраст флебографиясы қалқымалы тромбтарды анықтау үшін, олардың жоғарғы жағы ультрадыбыстықпен нашар көрінген кезде қолданылады. Жедел тромбоздың маңызды белгілеріне негізгі веналардың ампутациясы құбылысы, люменде толтыру ақауларының болуы, дистальды аймақтардың кеңеюі және контрастты кешіктірілген жою жатады. Емі. Жедел тромбоз хирургиялық стационарда ауруханаға жатқызу көрсеткіші болып табылады. Емдеудің бірнеше мақсаты бар: процестің дамуын және асқынулардың дамуын болдырмау, зардап шеккен аймақтардың ашықтығын қалпына келтіру, қайталану қаупін азайту. Ол үшін келесі әдістер қолданылады: Медикаментозды коррекция: Тромболитиктер (стрептокиназа, целиаза, альтеплаза) қалыптасқан тромбты ерітуге көмектеседі, антикоагулянттар (фракцияланбаған гепарин және төмен молекулалық салмақты нұсқалар, варфарин) процестің одан әрі таралуын болдырмайды. Қанның реологиялық көрсеткіштерін жақсарту үшін антиагреганттар (ацетилсалицил қышқылы, дипиридамол, пентоксифиллин) тағайындалады, гепаринмен жақпа және стероид емес қабынуға қарсы препараттар жергілікті қолданылады. Компресионды терапия. Компрессионды терапия аяқ-қолды серпімді таңу және арнайы киім (шұлықтар, шұлықтар, колготки) киюді қамтиды. Төсек демалысымен және постуральды дренажмен (аяқ-қолдың жоғары орналасуы) үйлесімде бұл веноздық гипертензияны төмендетуі мүмкін. Эндоваскулярлық хирургия. Тамырішілік кіру операциялары эмболизацияны болдырмауға және тромбозданған аймақтардың ашықтығын қалпына келтіруге бағытталған. 60. Ашық пневмоторакс кезіндегі дәрігердің тактикасы. Ашық пневмоторакста-кеуде қабатының толық жаралануымен немесе бронхтардың жыртылуымен, не өкпеге жасалған операциямен себептес. Ашық пневмоторакста плевра қуысындағы қысым атмосферадағы қысыммен теңдеседі. Өкпе, егер ол жабысқақтармен кеуде қанқасына жабыспаған болса бос ауамен толық қысылып дем алу үрдісіне қатынаспайды. Осындай жағдайдағы ағзаны ауамен қамтамасыз ететін екінші өкпе жұмысы бұзылады. Өйткені кеуде қуысының бір бөліміне енген бос ауа мен атмосфералы қысым cay плевра қуысына қарай жайылып, көкірек мүшелерін қозғап, сау өкпені қысып, оның жұмысын нашарлатады. Ашық пневмоторакста науқастың жағдайы іле-шала нашарлайды. Аз уақыт рефлекторлы дем тоқтау қатты ентігумен ауысады, дем алуға кеуденің сыртқы еттері қатынасады. Оттегі жетіспеушілігі басталып, дене көгереді. Тамыр соғуы жиілейді,нашарлайды. Қан қысымы төмендейді. Науқас шыдамсыз, сабырсыз, оны өлім сезімі қинайды,тыныс кемістігі күшейеді де бірер сағаттан соң жүрек және дем тоқтауынан ауру адам өледі. Емі: Ашық пневмоторакста алғашқы көмек жел өткізбейтін окклюзионды байламмен жараның бетін жабудан басталады. Бұл қимыл ашық пневмотораксты уақытша жабық түріне айналдырып,көкірек мүшелеріне тиетін зиянды азайтуға бағытталған. Мұндай байламсыз жарақаттанған адам емханаға жетпей өліп кетуі мүмкін. Операция бөлімшесіне жеткізілген жарақатқа жараның хирургиялық өңдеуі жасалып, өкпенің саулығын анықтағаннан соң, кеуденің жарасын тігіп жабады. Бұдан соң плевра куысының сыртқы ортамен қатынасы жойылып, ашық пневмоторакс жабыққа айналады. Сондықтан плевра қуысында қалған бос ауаны шығарып, қысылған өкпені босатып ауамен толтыру қажет. Кейде бұл үшін пункция пайдаланылады. Егер пневмоторакс өкпенің жарақатымен байланысты болса,операциядан соңғы кезеңде өкпенің тігілген жарасынан шығатын ауа плевра куысына жиналып өкпе қысылуы сақталады. 12—24 сағаттан сон қайталап пункция жасалады.Пневмоторакста жасалатын операцияны плевра куысына 1—2 дренажды түтікті 2-3 тәулікке қалдырып, олар арқылы жиналған ауаны сорып, өкпені қысымнан босатады. жүктеу/скачать 11,18 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|