Диафрагманың концепциясы. Операциялық емге көрсеткіш, операция алдындағы дайындық.өңеш тесігінің жарығы. Этиология және патогенезі. Жіктелуі. Клиникасы және диагностикасы, асқынуы. Операциялық емге көрсеткіш және операция түрлерін таңдау
Бауырдың циррозы. Портальды гипертензия синдромымен сипатталатын бауыр циррозы кезіндегі диагностикалық бағдарлама. Бауыр циррозының қазіргі таңдағы емдеу әдістері
жүктеу/скачать 11,18 Mb.
|
| Бауырдың циррозы. Портальды гипертензия синдромымен сипатталатын бауыр циррозы кезіндегі диагностикалық бағдарлама. Бауыр циррозының қазіргі таңдағы емдеу әдістері.
Порталдыгипертензия–қанайналымбұзылысысалдарынан порталды қысымының көтерілуімен сипатталатын синдром. Ондаспленомегалия,өңеш,асқазан веналарының варикозды кеңеюі, асцит, болуы, өңештің веналарының варикозды кеңеюінен және тік ішектің кавернозды денешіктерінен қан кетуіменасқынуыболады. Диагностикасы Қанда гипопротеинемия, бауырдың антитоксикалық қызметінің бұзылуыныңкөрсеткіштеріжоғарылайды,трансаминазалардың белсенділігіжоғарылайды.Олигурия пайда болады.Аталған функционалдысынамалардың(сілтіліфосфатаза,трансаминаза, ЛДГ, көмірсу алмасуы және т.б.), нәтижесінен бауырдың функционалды жағдайының бұзылуы дәрежесін анықтауға болады.Асқазанменонекіеліішектіңмүмкінболатынқосымша ауруларыойықжара,эрозиялар,ісік,гастрит,дуоденит,анықтау мақсатында тиянақты зерттеу жүргізілуітиіс.ФГДС арқылы асқазанның кардиалды бөлігінің және өңештің шырышасты қабатының варикозды кеңейген веналарын табады.Кеңейген веналарөңешқуысындабірнешебағантүріндеісініп,өзараұсақ веналықөрімдерарқылыбайланысады.Варикоздывеналардың кеңеюініңүшдәрежесіболады: Iдәреже – шырышастылық веналар кеңейген,іріктелген, диаметрі2–3мм. IIдәреже–эндоскоппенқысылады,диаметрі3–4мм. IIIдәрежеде–эндоскопты тигізугеболмайды +жанаспалы қанағу,шырышты қабаттыңжаралануы.Диаметрі–5мм-ден жоғары. Варикоздың Iдәрежесіндеқанкетуықтималдылығыөтеаз, II дәрежесіндеқанкетукөрсеткіші–40%, IIIдәрежесінде–93,2%. Рентгенконтрастты зерттеу кезінде өңештің веналарының варикозды кеңеюібар аймақтарының контуры тегіс емес, көптегентолуақауларыкөрінеді. Ректороманоскопияда – геморроидалды түйіндердің варикоздыкеңеюлерікөрінеді. Спленоманометрия – порталды қысымның дәрежесін анықтауғакөмектеседі. Бауырдыңструктуралықөзгерістерін КТжәнеУДЗ арқылы анықтауғаболады. УДЗ-да–құрсаққуысындағысұйықтықты,көкбауырлық(қ.ж –10мм)қақпа(қ.ж.–15мм)жәнетөменгіқуысты веналардың (қ.ж.–19–21мм)диаметрініңүлкейгенінанықтайды. Бауырды радиоизотоппен зерттеу қолданылады. Целиакография, кавография, спленопортография, тікелей портографиянәтижелерінегізіменпорталды бөгеменіңдеңгейін анықтауғамүмкіндікбар. Теріжәне бауыр арқылы портография мен порталдықан 216 айналымының барлық бөлімінің жағдайын анықтайды.Осы зерттеуарқылы порталды қанайналымыныңбарлықбөлімдегі қысымды және коллатералды қан айналымының дәрежесін бағалайды. Бадда–Киари синдромын диагностикалауда каваметрия және каваграфия жүргізіледі. Гепатопанкреатолиеналды аймақтың магнитті-ядролы томографиясы жасалады.Ол арқылы қақпа және көкбауыр веналарының кавернозды трансформациясын, стенозын, тромбозынайқынанықтауғаболады. Емі. Порталдыгипертензиядаконсервативтіемніңәсеріаз. 1.Емдік режим.Компенсация сатысының өршуіболмаса, еңбектіңжеңілтүріменшұғылдану,физикалықжәнепсихикалық жүктеметүсірмеукерек.Алдекомпенсацияжәнеаурудыңөршу кезеңіндетөсектікрежимқажет. 2.Емдәм.№ 5диета(ем-дәм),күніне4–5рет. 3.Трансфузионды-инфузиялықтерапия. Гепатоцеллюларлық жетіспеушілік,айқын холестатикалық синдром, коматозды жағдай кезінде дезинтоксикациялық терапияжүргізіледі.Олүшін венаға тамшылатып гемодез,5% глюкоза ерітіндісін,гипоальбуминемиякезіндеальбуминенгізеді. Айқын бауыр жетіспеушілігі кезінде инфузол, плиаминин, неоальбумин препараттарын енгізу керек. 4.Аутоиммундыциррознемесеайқынгиперспленизмкезінде глюкокортикоидтар тағайындалады.Шамалы белсенділігінде бастапқыдоза15–25мг,алайқынбелсенділігі–20–25мг. Максималды мөлшері 3–4 апта, сарғаю азайғанша тағайындалады. Мөлшерін 10–14 күнде 2,5 мг-ға тимол сынамасын бақылаумен азайтылады. 1,5–2,5 айдан кейін сүйемелдеушіеммөлшеріне(7–10мг)ауысады.Курсұзақтығы– 3айдан бірнеше жылғадейін созылады. Гиперспленизм кезінде преднизолон терапиясының қысқа курсы (20–40 күн) тағайындалады. 5.Гиперспленизм синдромынемдеу.Лейкоциттердіңсанын көбейтуүшін–нуклеоқышқылды натрий0,3г3–4реткүніне,2 аптадан 3айғадейін,пентоксил 0,2гкүніне3рет2–3апта тағайындалады. Әсері болмаған жағдайда, преднизолон қолданылады,операциясы–спленэктомия. Өңештік-асқазандық қанкетулерде жалпы жәнежергілікті гемостатикалық ем жүргізіледі. Порталдықысымдытүсіружәнеөңешбұлшықетінжиырылту үшін: вазопрессин, питуитрин, сандостатин, β–блокаторлар (гадолол, пропранолол), нитраттар (нитроглицерин) тағайындалады.Жалпы гемостатикалық терапия мақсатында көктамырғакальцийхлориді,эпсилон-аминокапронқышқылы, фибриноген,викасолтағайындалады.Айналымдағықанкөлемін қалпынакелтіреді(қан,қаналмастығыштар,қанпрепараттары, кристаллоидтыерітінділержәнет.б.). Жергілікті емінде: 1) жергілікті гипотермия (эпигастрий аймағынамұзбасу,мұзжұту), 2)өңешкеСенгстейкен–Блейкмор зондын қою, 3) эндоскопиялық трансэзофагалды гемостаз (варикозды кеңейген веналардың склеротерапиясы) жасалынады. Эндоскопиялық трансэзофагалды гемостазды желім композиттерін қолдануымен орындайды,онда склероздаушы заттарды интравазалды енгізеді (этоксисклерол, фибровейн,тромбовар және т.б.), ал эмболизирлеуші заттарды интравазалдыенгізеді. Сенгстейкин–Блейкморзондындақуысты резеңке,түтік,екі баллоны болады.Олардыңбірішартәрізді(көлемі60–70мл) зондтың ұшында орналасқан,ал екіншісіциллиндр тәрізді (көлемі100–150мл) проксималды жағында орналасқан зондтың екіканалы баллондарды үрлеуүшінқолданылады,ал,үшіншісі асқазанқуысыменбайланысты,гемостазәсерінбақылайды. Хирургиялықемініңкөрсеткіштері: 1.Асқазанменөңештіңварикозды кеңейгенвеналарынан қанкету, жүргізілген консервативті емніңәсерсізболуы. 2.Асқазанменөңеш веналарыныңварикозды кеңеюіжәне олардың қан кетумен жиі асқынуы. 3.Асцит кезінде. 4.Гиперспленизмменбіргеспленомегалияда. 5.Бауыр мен көкбауырдың морфофункционалды дөрекі өзгерістері болмағанда ,порталды қанайналымды коррекциялау үшін. Порталды гипертензияда қолданылатын операцияларды бірнеше топқа бөледі: I. Асқазан мен өңеш веналарын порталды жүйенің веналарымен байланысын үзу операциялары. Оларғажатады: 1)Асқазантүбіненкішіиілімгеқарайгастротомияшырышты қабатжағынанасқазанменөңештіңкеңейгенвеналарынтігу (Пациори операциясы).Кей жағдайларда қосымша көкбауыр артериясынбайлапжәнеоны ұйқы безініңжоғарғы қырымен қиылыстыруменбіріктірілуі. 2) Асқазанды кардиалды бөлігін толық қабырғалырын көлденеңкесіп,одансоңтігу(Таннероперациясы).Қазіргікезде жарақаты азжәнеәсеріжоғары әдіс–асқазанныңкардиалды бөлігінстепплерментігуболыптабылады. 3)Эзофаготомия және өңештің өзгерген веналарын тігу (Бэрема – Крайль операциясы).Көкетүстінде өңештітігінен кеседі,ішінен кеңіген веналарды тауып,тігіп байлайды да, лигатура аралықтарындағы вена түйіндеріне склероздаушы заттар(этоксисклерол,фибро-вейн)енгізеді.Асқазанныңтәждік жәнеқысқавеналарынанқанкетуіндеоларды жекелепвена бойыменбайлайды. 4) Кеңейтілген параэзофагеалды және парагастралды деваскуляризация(Сигиуроперациясы). II.Порталды жүйеденкететінжаңақанжолдарынжасауға бағытталғаноперациялар. Бұлоперацияларекітопқабөлінеді: қантамырлық және мүшелермен анастомоздар (органоанастомоз)жасау(оментопексияжәнеорганопексия). Қантамырлық анастомоз жасау– қақпа вена жүйесіндегі қысымды азайтудың бірден-бір радикалды әдісі. Олардың әсерлілігі хирургиялық араласуға дейінгі бауыр мен көк бауырдыңфункционалдыжағдайынабайланысты.Операцияның кемшілігіне – анастомоздарғы тромбоздар,гастродуаденалды жаралану және қан кету рецидивтері жатады. Тікелей қантамырлы портокавалды анастомоздар жасау (спленореналды,мезентерикокавалды,өзіндік порто-кавалды) арқылы төменгіқуысты венағақанды өткізуарқылы порталды қысымды тез түсіруге болады.Қақпа жүйесінде қысымның төмендеуіжәнеқақпалыққанайналымныңазаюынанбауырдың қызметі азаяды, қанмен келген уыттың зиянсыздандыру қызметін төмендетеді, гипераммониемия салдарынан жиі энцефалопатияжәнебауырлықкоманың(25–50%)себебіболады, ол 20–40%-да өлімге алып келеді.Осыған байланысты бұл әдістер сирек қолданылады, көбіне спленореналды әдісті таңдайды. Келесі кезең ғалымдар тікелей емес портореналды 222 анастомоздарды жасау қолдануды ұсынды. 1947ж.R.Lintonжәне A.Blalokспленореналды анастомозоперациясын ойлап тауып, оны емдік мақсатта қолданды. Бұлоперациядакөкбауырмен солбүйректіалыптастап,олардың веналарын«ұшын-ұшына» қосады.Кейінірекбұлоперацияны өзгертіп,көкбауырды алып тастап,бүйректіқалдырып,одансоңкөкбауырвенасыныңұшы менбүйреквенасыныңбүйіріарқылыанастомозтігіледі.Қазіргі уақытта сегментарлы порталды гипертензиядан басқа жағдайлардакөкбауырды алыптастауғанегативтікөзқарастар туындап отыр. Себебі, спленоэктомиядан ейінэмболияжәне инсульттар,аспленикалық тромбоцитопения және сепсисжиі туындапотыр. жүктеу/скачать 11,18 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|