Диссертация на соискание учёной степени
жүктеу/скачать 4,17 Mb. Pdf көрінісі
|
|
67 Прогрессия первичной опухоли явилась причиной летального исхода у 11 больных. Живы более 2 лет после операции 13 больных (рисунок 3.12-13). Всем пациентам основной группы (n=40) интраоперационно была наложена трахеостома. После выполнения вмешательства на путях лимфооттока шеи («чистого» этапа операции) производилась переинтубация через трахеостому для выведения оротрахеальной интубационной трубки из операционного поля. В послеоперационном периоде трахеостома использовалась для санации дыхательных путей, т.к. во время операции выполняется резекция анатомических образований, участвующих в высококоординированном акте глотания. В ближайшем послеоперационном периоде содержимое полости рта (слюна и раневое отделяемое) беспрепятственно стекает в трахею, и трахеостома является жизненно необходимой. Критерием удаления трахеостомической трубки (а так же и зонда) считаем возможность адекватного глотания без аспирации пищевых масс. Поэтому интраоперационную переинтубацию через трахеостому мы предпочитаем назотрахеальной интубации. Вследствие необходимости длительного нахождения трахеостомической трубки у пациентов в послеоперационном периоде, мы выполняли трахеостомию с формированием «окна» в передней стенке трахеи с резекцией 1-2 полуколец трахеи и подшиванием стенки трахеи к коже. Посредством этого приёма обеспечивается беспрепятственное поступление воздуха в дыхательные пути с возможностью полного извлечения трахеостомической трубки для очищения её от загрязнений и обработки краёв трахеостомы во время перевязок. В случаях же без формирования «окна» в передней стенке трахеи с вертикальным рассечением стенки трахеи или с использованием приёма бужирования на проводнике, при выполнении трахеостомии большую техническую сложность представляет замена трахеостомической трубки. 68 После извлечения трахеостомической трубки в случаях формирования «окна» в трахее заживление отверстия в трахее конечно же происходит более длительно, вторично, с краёв раны. При трахеостомии без резекции передней стенки трахеи после извлечения трахеостомической трубки рассечённая или бужированная стенка трахеи и мягкие ткани шеи перед трахеей практически сразу смыкаются, обеспечивая более быстрое заживление. С целью ускорения закрытия трахеостомы, сформированной посредством выполнения «окна» в трахее, после того, как отпала потребность в наличии трахеостомы, возможно снятие швов, удерживающих трахею у кожи, и выполнение разобщения кожи и стенки трахеи путём разрыва рубца между ними. При выполнении данной рекомендации закрытие трахеостомы происходит быстрее за счёт роста грануляций на образованной раневой поверхности между кожей и стенкой трахеи. В случаях проведения хирургического лечения местнораспространённого и рецидивного орофарингеального рака с нарушением непрерывности дуги нижней челюсти (мандибулотомия, сегментарная резекция нижней челюсти) на фоне предшествовавших лучевой и химиотерапии, когда послеоперационный отёк ротоглотки и обильное раневое отделяемое со слюной препятствуют адекватному поступлению воздуха в дыхательные пути и крайне высокий риск развития послеоперационных осложнений с увеличением продолжительности послеоперационного периода, трахеостомия с формированием «окна» в передней стенке трахеи является более предпочтительной по сравнению с методиками без резекции полуколец трахеи, несмотря на их функциональное преимущество после деканюляции. Определённое удобство представляет использование металлических трахеостомических трубок (медицинская нержавеющая сталь, титан), которые при обработке лучше очищаются от загрязнений, содержащих примесь крови. 69 Определённый интерес представляли пластиковые трахеостомические трубки с манжетой, раздувание которой препятствует стеканию содержимого полости рта и ротоглотки в трахею и бронхи. Но длительное их использование приводит к ишемии стенки трахеи в месте контакта раздутой манжетки со слизистой оболочкой трахеи с формированием пролежня. Применение трахеостомических трубок с манжетой низкого давления, которые по заявлению фирм-производителей более физиологичны, не оправдало себя, так как данные манжеты не удерживают скопившийся над ними секрет. Так же материал, из которого изготовлены трахеостомические трубки с манжетой весьма плохо очищается от загрязнений, которые весьма обильны в первые дни после операции, т.е. в те сроки, когда манжета на трахеостомической трубке наиболее необходима для изоляции дыхательных путей от раневого отделяемого. Эвакуация накопившегося над манжетой трахеостомической трубки раневого отделяемого со слюной так же представляет определённую сложность. Манжета препятствует стеканию в трахею, а следствием является заполнение гортани раневым отделяемым со стимулированием кашлевых зон в гортани. Повторяющиеся эвакуации из гортани отсосом мучительны для больного и могут травмировать голосообразующие структуры. Сдувание манжетки для эвакуации раневого отделяемого и слюны через трахеостому приводит к аспирации в трахею. Таким образом, организация в послеоперационном периоде индивидуального поста с целью адекватной регулярной санации трахеи через трахеостому по мере аспирации слюны и раневого отделяемого полости рта и глотки является жизненно необходимой для пациента местно- распространённым и рецидивным орофарингеальным раком, перенёсшим многокомпонентную операцию, сопровождающуюся нарушением непрерывности дуги нижней челюсти. |