аЕмдеу ұйымында дәрігері толтырады/Заполняется врачом медицинской организации
______________Өмірәлі Аяна Дәулетқызы________________________ (еңбекке уақытша жарамсыз адамның тегі аты және әкесінің аты (ол болған жағдайда) / фамилия, имя и отчество временно нетрудоспособного (при его наличии))
Нұр-Сұлтан қ., Сейфуллина 33_______________________ (мекен жайы / домашний адрес)
Форте банк, кассир.
(қызмет орны — заңды тұлғаның атауы/место работы – наименование юридического лица)
Берілді _____12 сентябрь______20 22 ж.
Выдан (күні, айы, жылы / число, месяц, год)
____Сатылғанова А.Ғ. (дәрігердің тегі/ фамилия врача)
Сырқатнаманың №__7152__ № истории болезни__
алушының қолы/расписка получателя)
__________
ЕңбеккеуақытшажарамсыздықпарағыЛистовременнойнетрудоспособности Алғашқы - парақтың жалғасы / Первичный –
продолжение листка №______________
(тиістісінің астын сызу - соответствующее подчеркнуть)
Серия № 0000000
_ГКП на ПХВ«Городская поликлиника №10, ул. Ш.Қосшығұлұлы,8»___________ (емдеу ұйымының атауы және мекен жайы / наименование и адрес медицинской организации)
Берілді ______12 сентябрь_____ 2022 ж.
Выдан күні, айы/число, месяц 20_____ г.
Жасы ____27_____
Возраст (толық жасы/полных лет)
____________________Өмірәлі Аяна Дәулетқызы________________
(еңбекке уақытша жарамсыз адамның тегі аты және
әкесінің аты (ол болған жағдайда)/фамилия, имя и
отчество временно нетрудоспособного (при его наличии))
________Форте банк, кассир . қызмет орны, заңды тұлғаның атауы, лауазымы/место работы, наименование юридического лица, должность
ХАЖ-10 коды/Код МКБ-10
J03.8 . Қорытынды ХАЖ-10 коды/Заключительный код МКБ-10
____J03.8____________________________
(қазақ немесе орыс тілінде/ на казахском или русcком языке)
Емдеу мекемесінің мөрі/Печать медицинской организации
Ер-Муж./ Әйел-Жен
Еңбекке уақытша жарамсыздықтың түрі көрсетілсін (жіті немесе созылмалы аурулардың асқынуы, жарақаттанған және уланған, жүктілікті жасанды үзген, науқас балаға күтім жасау, жүкті болу және босану, жаңа туған баланы (балаларды) асырап алу, санаторийлік-курорттық ұйымдарда толық емделу, карантин, ортопедиялық протездеу)/Указать вид временной нетрудоспособности (острое или обострение хронического заболевания, травмы и отравления, искусственное прерывание беременности, уход за больным ребенком, беременность и роды, усыновление/удочерение новорожденного ребенка (детей), долечивание в санаторно-курортных организациях, карантин, ортопедическое протезирование)
Сырқат балаға күтім жасау бойынша АХЖ-10 бойынша науқастың жасы, диагнозы көрсетілсін, карантин кезінде АХЖ-10 бойынша карантинді туындатқан аурудың атауы көрсетілсін
По уходу за больным ребенком указать возраст больного и диагноз по МКБ-10, при карантине указать название заболевания по МКБ-10, вызвавшего карантин
Санаторийлік-курорттық емделу кезінде жолдама мерзімінің басталатын және бітетін уақыты көрсетілсін/При санаторно-курортном лечении указать дату начала и окончания срока путевки
Режим: Амбулаторный Режимді бұзушылық туралы белгі/Отметки о нарушении режима: Нет Дәрігердің қолы/Подпись врача: Е.А.К
Стационарда болды/Находился в стационаре
20_____ ж. ______ 20_______ ж. ________ дейін
с_______ 20___ г.по _______
20 ____ г.
Уақытша басқа жұмысқа ауыстырылсын/Перевести временно на другую работу с 20____ ж.___ ден 20__ ж. _____ дейн
20_________г. по _______ 20______ г.
Бас дәрігердің қолы/Подпись главного врача ______________
МӘС-ке жіберілді/Направлен на МСЭ
20____ ж.______ 20____ г.
Дәрігердің қолы/Подпись врача
_________Е.А.К_______________ Куәландырылды/Освидетельствован
20_____ж.________20_____г.
Сараптама қорытындысы/Экспертное заключение ___________________
МӘС бөлімі бастығының қолы
Подпись начальника отдела МСЭ
_________________________
МӘС-тің мөрі/Печать
