Клинические дисциплины chapter clinical disciplines акушерство и гинекология obstetrics and gynecology
жүктеу/скачать 19,82 Mb. Pdf көрінісі
|
- Бұл бет үшін навигация:
- K.S. KAZBEKOVA, A.SH. SADYKOVA, E.N. ALIYEVA International Kazakh-Turkish University A. H. Yassawi, Shymkent Medical Institute, Shymkent
- УДК 576.85.006.25 Ш.Т. МАЙТАНОВА, М.С. СЫЗДЫКОВ, А.К. ДУЙСЕНОВА, А.Н. КУЗНЕЦОВ
- Ключевые слова
- Характеристика Случаи (n = 74) Контроли (n = 74) p*
- Результат Случаи (n = 74) Контроли (n = 74)
Результаты исследований Обсуждение результатов исследований Анализ данных ЭхоКГ показателей у пациентов, страдающих неосложненной АГ ІІ-ІІІ степени выявил значительное повышение уровня САД и ДАД (таблица 1). Так, САД достигало в среднем 165,26Ã1,7мм.рт.ст., что было больше показателя контрольной группы здоровых пациентов в 1,4 раза, а ДАД – в 1,5 раза. РИ,
отражающий кровенаполнение полушарий мозга, по данным РЭГ, напротив, уменьшался в 2 раза справа и слева, показатель αТ увеличивался до 25,6Ã1,79¿, что указывало на ухудшение венозного оттока из полушарий головного мозга. ММЛЖ увеличивалась относительно контроля в 1,7 раза.
Таблица 1- Показатели гемодинамики, гипертрофии миокарда и РААС у больных АГ без осложнений Показатели Контрольная группа n=30 АГ n=33 МÃm
МÃm p Средний возраст 49Ã1,4 51,4Ã1,4 >0,05 Длительность АГ, лет - 12,3 Ã1,51 - САД, мм. рт.ст. 118Ã2,48 165,26Ã1,7 < 0,001 ДАД, мм.рт.ст. 73Ã1,86 108,4Ã1,5 < 0,001 РИ, РЭГ, о.е. cправа 1,2Ã0,06 0,59Ã0,037 < 0,001 РИ, РЭГ, о.е. слева 1,0Ã0,005 0,49Ã0,049 < 0,001 αТ ¿, РЭГ 13,75Ã0,52 25,6Ã1,79 < 0,001 ММЛЖ, г
179,86Ã8,9 316,3Ã22,3 < 0,001 АРП, нг/мл/ч 0,87Ã0,22 2,3Ã0,37 < 0,001 Альдостерон, нг/ мл/ч 44,7Ã3,09 72,41Ã6,49 < 0,001 p - уровень достоверности по сравнению с контрольной группой (р<0,05). При анализе данных исследования активности РААС установлено, что у всех пациентов с АГ при неосложненной форме наблюдалось статистически значимое повышение АРП, средний уровень которой составил в группе ГБ 2,3Ã0,37нг/мл/ч., что превышало показатель контроля на 62,2 %. Концентрация альдостерона в крови была равна 72,41Ã6,49 нг/мл/ч, что было больше показателя контроля в 1,6 раза. Из 53 обследованных больных АГ 20 имели сосудистые осложнения, поэтому эта группа была выделена отдельно, данные гемодинамики, периферического кровообращения и состояния РААС сопоставлены с группой больных АГ без осложнений (таблица 2). При сравнении данных обеих групп нами получено следующее: в группе больных с осложнениями САД составило 176,6Ã3,07 мм.рт.ст., что на 11,3 мм.рт.ст. было выше, чем у больных без осложнений. Увеличение ММЛЖ у больных с осложненными формами АГ составило, что на 38,7г превышало соответствующий показатель группы больных АГ без осложнений, хотя эти данные не
проявляли статистическую значимость.
Таблица 2- Показатели гемодинамики, гипертрофии миокарда и РААС у больных АГ с осложнениями Показатели Контрольная группа n=33 АГ осложненная n=20 МÃm МÃm
p p1
Средний возраст 49Ã1,4
51,4Ã1,4 >0,05
Длительность АГ, лет - 17,5 Ã1,472 -
САД, мм. рт.ст. 118Ã2,48 176,6Ã3,07 < 0,001 <0,05
90
ДАД, мм.рт.ст. 73Ã1,86 105Ã3,98 < 0,001 >0,05
РИ, РЭГ, о.е. cправа 1,2Ã0,06 0,45Ã0,002
РИ, РЭГ, о.е. слева 1,0Ã0,005 0,40Ã0,01 < 0,001 <0,01 αТ ¿, РЭГ 13,75Ã0,52 28,6Ã0,68 < 0,001 <0,05 ММЛЖ, г
179,86Ã8,9 355Ã29,6 < 0,001 >0,05
АРП, нг/мл/ч 0,87Ã0,22 1,87Ã0,14
>0,05
Альдостерон, нг/ мл/ч 44,7Ã3,09 82,4Ã111,4
>0,05
p - уровень достоверности по сравнению с контрольной группой; p1 - уровень достоверности между осложненной и неосложненной АГ (р<0,05). У больных с осложненной формой АГ активность ренина плазмы составила 1,87Ã0,14нг/мл/ч, что было на 53,5¿ больше, чем в контроле и 23,0¿ больше, чем у больных с неосложненной формой АГ, однако в последнем случае сравнения разница между
показателями не
была статистически значимой. В группе больных с осложненной формой АГ, концентрация альдостерона составила 82,4Ã11,4нг/мл/ч, что было в 1,8 раза выше, чем в контрольной группе и на 13,0% больше, чем у больных с неосложненными формами, но без статистической значимости между показателями при сравнении показателей клинических групп между собой. У больных с осложненными формами АГ РИ снижался до 0,45Ã0,002о.е. слева и до 0,40Ã0,01о.е. справа, что было ниже значения РИ в контроле на 55 и 60¿ соответственно. При сравнении этих данных с аналогичными результатами у пациентов с неосложненной формой АГ РИ также уменьшался, как слева, так и справа. Реографические показатели тонуса сосудов мозга -αТ в группе больных с осложнённой формой АГ было выше соответствующих показателей контроля, группы без осложнений, справа и слева. Таким образом, при сопоставлении осложненного и неосложненного течения АГ было выявлено, что при осложненном течении АГ наблюдались высокие показатели САД,
ММЛЖ, статистически значимое снижение кровенаполнения мозга и повышение показателя тонуса периферических сосудов. Активность ренина и
осложненном, так и при неосложненном течении АГ, при осложненном течении АГ они наиболее высокие, однако эти различия не проявляли статистической значимости.
1.
При артериальной гипертензии выявлено значительное повышение систолического и диастолического артериального давления, увеличение массы миокарда левого желудочка сердца, снижение кровенаполнения и повышение тонуса сосудов головного мозга. 2.
При артериальной гипертензии выявлено повышение активности ренина и концентрации альдостерона плазмы. 3.
гипертензии отмечались наиболее значимые изменения гемодинамики и состояния активности ренин-ангитензин- альдостероновой системы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1
Aldosterone System. - 2012. - Vol. 13, № 3. - Р 317-327. 2
Ma T.K., Kam K.K., Yan B.P., Lam Y.Y. Renin-angiotensin-aldosterone system blockade for cardiovascular diseases: current status // Br. J. Pharmacol. - 2010. - Vol. 160, № 6. - Р 1273-1292. 3
Int. J. Hypertens. - 2011. - Vol. 2011. - Article ID 685238. - 8 p. 4
Dzau V.J., Antman E.M., Black H.R. et al. The cardiovascular disease continuum validated: clinical evidence of improved patient outcomes: part I: pathophysiology and clinical trial evidence (risk factors through stable coronary artery disease) // Circulation. - 2006.- Vol. 114, № 25. - Р. 2850-2870. 5
Минушкина Л.О., Затейщикова А.А. Активность ренин-альдостероновой системы и особенности структуры и функции миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией// Кардиология.- 2000.-№9.- С 23-26. 6
Am. J. Cardiol.- 2006. - Vol. 98, № 1. - Р. 121-128. 7
Парфенова Е.В., Дьяконова Е.Г. Содержание в крови гормонов, нейромедиаторов и гипертрофия левого желудочка у больных гипертонической болезнью//Кардиология.- 1995.-№7.-С. 18-23.
қарыншасының гипертрофиясы және ренин-ангиотензин-альдостерон жүйесінің жағдайына сараптама жүргізілген. АГ асқынған ағымында систолалық артериялық қысымның жоғары болуы, сол қарыншаның миокард көлемінің ұлғаюы, мидың қанмен қамтамасыз етілуінің төмендеуі, перифериялық қантамырлардың тонустық көрсеткішінің жоғарылауы анықталған. АГ асқынған және асқынбаған ағымында да ренин белсенділігі және плазма альдостеронының концентрациясы жоғарылаған. АГ асқынған ағымында олар жоғарырақ, бірақ бұл ерекшеліктер статистикалық маңызды көрсеткішке ие емес. Түйінді сөздер: гипертензия, гемодинамика, миокард гипертрофиясы, ренин-ангиотензин-альдостерон жүйесі.
91 K.S. KAZBEKOVA, A.SH. SADYKOVA, E.N. ALIYEVA International Kazakh-Turkish University A. H. Yassawi, Shymkent Medical Institute, Shymkent HEMODYNAMICS, LEFT VENTRICULAR HYPERTROPHY AND ACTIVITY OF THE RENIN- ANGIOTENSIN-ALDOSTERONE SYSTEM IN HYPERTENSIVE PATIENTS
two clinical forms of essential hypertension - uncomplicated and complicated. At which found that in complicated hypertension had high systolic blood pressure, increased left ventricular mass, statistically significant reduction in blood supply to the brain and increase peripheral vascular tone indicator. Renin activity and plasma aldosterone concentrations were increased, as in complications and in uncomplicated hypertension, in complicated hypertension are the highest, but these differences did not show statistical significance. Keywords: hypertension, hemodynamic, myocardial hypertrophy, renin-angiotensin-aldosterone system
УДК 576.85.006.25 Ш.Т. МАЙТАНОВА, М.С. СЫЗДЫКОВ, А.К. ДУЙСЕНОВА, А.Н. КУЗНЕЦОВ Казахский Национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова, кафедра инфекционных болезней Центр военной медицины Министерства Обороны Республики Казахстан СЕРОКОНВЕРСИЯ К CHLAMYDOPHILA PNEUMONIAE КАК ФАКТОР РИСКА РАЗВИТИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ Изучено влияние положительной сероконверсии к Chlamydophila pneumoniae на развитие сердечно-сосудистых нарушений и инфаркта миокарда у военнослужащтх с ишемической болезнью сердца (n = 74). Кроме того, изучалось влияние на развитие инфаркта миокарда таких факторов риска как курение, профессиональный стресс, индекс массы тела, артериальное давление и уровень общего холестерина сыворотки На основании исследований в группах наблюдения и контроля установлено, что положительная сероконверсия является независимым фактором риска развития инфаркта миокарда у военнослужащих. Ключевые слова: сероконверсия, инфаркт миокарда, фактор риска В последнее время увеличилось число работ доказывающих связь между персистирующей хламидийной инфекцией и развитием ишемической болезни сердца, атеросклероза периферческих сосудов и, как следствие, инсульта и инфаркта миокарда [1-4]. Гипотеза об
инфекционной этиологии поражения коронарных сосудов была высказана ещё сэром W. Osler в начале прошлого века [5]. В исследовании P. Saikku et al., опубликованном в 1988 году, было сделано предположение, что инфекция, обусловленная
ишемической болезни сердца [6]. С тех пор было опубликовано несколько десятков систематических обзоров, посвящённых взаимосвязи маркёров Chlamydia pneumoniae с сердечно-сосудистыми заболеваниями [7-9]. Хотя во многих работах сообщается о двойном и более отношении шансов (odds ratio) развития ИБС у лиц с положительными маркёрами хронической хламидийной инфекции, но эти исследования были
ретроспективными, либо
выполненными на небольшом числе наблюдений [7-9]. Последние эпидемиологические исследования выявили связь между
развитием таких
сердечно-сосудистых нарушений, как ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда, и хламидийной инфекцией, особенно обусловленной Chlamydophila pneumoniae. В то же время проведённые в последние годы клинические и эпидемиологические исследования показывают, что этиология атеросклероза и ишемической болезни сердца является поливалентной и до конца не определена. Факторы риска,
такие как
гиперхолестеринемия, курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет
и поведенческие особенности, являются лишь условиями, способствующими проявлению заболевания [10]. Внутриклеточный паразитизм хламидий может способствовать развитию хронических патологических процессов, включая атеросклеротический, через индукцию оксидазного стресса, сигнальных систем
провоспалительной системы [11]. Однако до сих пор неясно, является ли действие положительной сероконверсии к хламидиям независимым фактором риска и его отношение к демографическим и социальным факторам. В этой связи целью настоящего исследования явилось изучение возможной связи
между положительной сероконверсией к Chlamydophila pneumoniae и риском развития сердечно-сосудистых нарушений и ишемического инсульта у военнослужащих.
Данное исследование проводилось в период с 2010 по 2013 годы на лабораторной базе Казахского научного центра карантинных и зоонозных инфекций Комитета по защите прав потребителей Министерства национальной экономики РК
и Санитарно-эпидемиологического центра (СЭЦ)
Министерства обороны РК. Исследование типа случай — контроль проводилось среди действующих военнослужащих Вооружённых Сил
Республики Казахстан для проверки гипотезы о том, что предшествовавшая или текущая хламидийная инфекция является независимым фактором риска развития сердечно- сосудистых нарушений. Сбор клинического материала осуществлялся на базе военно-медицинских учреждений Республики Казахстан. Исследованная выборка была представлена мужчинами в возрасте от 18 до 54 лет (36,0 Ã 10,33), находившихся на действительной военной службе в период проведения исследования. Случаями (основная группа, n = 74) послужили военнослужащие, обратившиеся в военно-врачебные учреждения, которым был выставлен диагноз ишемической болезни сердца согласно Международной классификации болезней 10
пересмотра, МКБ-10,
с лабораторно- инструментальной верификацией диагноза. Случаи, включённые в основную группу, не должны были ранее иметь эпизода сердечно-сосудистых заболеваний (I20, I21 по МКБ-10) . Лица, отнесённые к группе
контроля (n
= 74),
индивидуально подбирались по возрастному соответствию (Ã 1 год) и национальному составу из числа действующих военнослужащих, не
имеющих сердечно-сосудистых нарушений. Выборка осуществлялась из имеющейся
92
когорты с использованием функции 'sample' свободного пакета статистической обработки данных R. Серологические исследования. Образцы крови забирались у случаев и контролей в день включения в исследование, а также в процессе курации (не менее 4 раз за время наблюдения). Все образцы сепарировались на месте забора и исследовались в СЭЦ не позднее 2 дней от момента забора. Все образцы сывороток, полученные от каждого случая и контроля, исследовались одновременно дабы исключить случайные отклонения титров при
использовании различных тестовых наборов. Диагностика хламидийной инфекции осуществлялась с применением метода прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с поликлональными и моноклональными антителами. Использовался метод двойных разведений сыворотки, начиная с разведения 1:8. Положительными считались сыворотки при титрах Ig G и A 1:16 и выше. Сероконверсия, подтверждающая хламидийную инфекцию, диагностировалась в случае четырёхкратного нарастания титров противохламидийных антител (Ig G и / или Ig A) в парных сыворотках. Определения и кодирование. Для изучения информации о факторах риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, таких как курение, профессиональный стресс, индекс массы тела (ИМТ), артериальное давление, уровень общего холестерина сыворотки. Отношение к курению у случаев и контролей кодировалось как «курит», «не курит» (подразумевая, что испытуемый ранее не курил) и «бросил». Подверженность профессиональному стрессу участники исследования оценивали посредством анкетирования по следующим градациям: «никогда», «редко», «иногда», «часто». Результаты измерения роста и массы тела наблюдавшихся лиц использовались нами для расчёта ИМТ, которые, в свою очередь, использовались для разбивки случаев и контролей на категории: «нормальная масса тела» (< 25,0 кг / м 2 ), «избыточная масса тела» (25,0 — 29,9 кг / м 2 ) и ожирение (≥ 30,0 кг / м 2 ). Участники исследования, имевшие среднее систолическое артериальное давление выше 140 мм ртутного столба, расценивались как подверженные гипертонии. Пороговое значение общего холестерина сыворотки было определено в качестве фактора риска в соответствии с руководством the National Cholesterol Education Program США (Adult Treatment Panel III) [12].
Статистический анализ данных выполнялся в свободной среде R версии 3.2.0 с графическим фронт-эндом RStudio версии 0.99.441. Демографические показатели в основной и контрольной группах сравнивались с использованием теста Мак-Немара для выявления возможных конфоундеров. Для сравнения связи между исходом (развитие ИБС и иных сердечно-сосудистых нарушений) и другими факторами риска (инфицированность хламидиозом, демографические показатели, поведенческие факторы, биохимические нарушения) использовалась множественная логистическая регрессия.
Всего в исследовании приняло участие 148 пациентов (74 — основная группа и 74 — контроли) в возрасте от 18 до 54 лет, которые были обследованы для выявления возможных ассоциаций между положительной сероконверсией к хламидиям, липидных нарушений в сыворотке и развитием инфаркта миокарда (исход). Средний
возраст всех
участников составил 36,15 лет (стандартное отклонение – 9,83).
Сравнительная характеристика демографических показателей в группе пациентов и контроле приведена в таблице 1.
Таблица 1 — Демографические показатели популяции (генеральной совокупности) случаев и контролей Характеристика Случаи (n = 74) Контроли (n = 74) p* Возраст (среднее число лет Ã стандартное отклонение) 36,0 Ã 10,33 36,27 Ã 9,38 NA**
Национальность Казах
Русский Уйгур
Татарин Украинец
56 (75,68%) 14 (18,92%) 2 (2,70%) 1 (1,35%) 1 (1,35%)
45 (60,81%) 25 (33,78%) 0 (0%)
1 (1,35%) 3 (4,05%) NA Группа
A B
13 (17,57%) 61 (82,43%)
16 (21,62%) 58 (78,38%) 0,6892
Семейный статус Женат
Холост
69 (93,24%) 5 (6,78%)
60 (81,08) 14 (18,92) 0,03887
* - уровень рассчитан в тесте Мак-Немара ** NA – неприменимо
Учитывая возможное негативное влияние условий службы на состояние сердечно-сосудистой системы, случаи и контроли были подобраны таким образом, чтобы не было статистически значимых различий в военном статусе (группа A – военнослужащие срочной службы, курсанты военно-учебных заведений; группа B — военнослужащие кадра: рядовой и сержантский состав, офицеры). Среди случаев из основной группы (пациенты) было статистически значимо больше женатых, нежели в группе контролей. В таблице 2 показаны результаты серологических исследований сыворотки на противохламидийные антитела (IgA и IgG).
93 Таблица 2 — Результаты серологических исследований на хламидии в популяции случаев и контролей Результат Случаи (n = 74) Контроли (n = 74) Титры IgG к Chl. pneumoniae 1:8
21 (28,38%)
20 (27,03%) 1:16 7 (9,46%) 2 (2,70%) 1:32
13 (17,57%) 12 (16,22%) 1:64 11 (14,86%) 13 (17,57%) 1:128
10 (13,51%) 14 (18,92%) 1:256 8 (10,81%) 9 (12,16%) 1:512
2 (2,70%) 2 (2,70%) ≥ 1:1024 2 (2,70%) 2 (2,70%)
1:8
30 (40,54%)
38 (51,35%) 1:16 10 (13,51%) 16 (21,62%) 1:32
7 (9,46%) 11 (14,86%) 1:64 13 (17,57%) 6 (8,11%) ≥ 1:128
14 (18,92%) 3 (4,05%)
При
интерпретации результатов исследования титр противохламидийных антител класса IgG выше 1:128 и класса IgA выше 1:64 расценивался как высокий. Из числа 74 наблюдавшихся пациентов 12 (16,22¿) имели высокие титры IgG, а 27 (36,49¿) - IgA. Группы случаев и контролей статистически значимо не не различались по уровням противохламидийных IgG (t = -0,34, p = 0,7324), однако уровень IgA в основной группе был статистически значимо выше (t = 3,44, p = 0,0008). Ни в основной группе, ни в группе контролей не было выявлено статистически значимой связи между возрастом пациентов и нарастанием уровней противохламидийных антител классов IgG (p = 0,7831 для случаев и p = 0,3987 для контролей) и IgA (p = 0,0752 и p = 0,0575, соответственно). Для оценки факторов риска развития инфаркта миокарда мы
провели полиномиальный логистический регрессионный анализ в среде статистической обработки данных R версии 3.2.2. В качестве объясняющих переменных были представлены возраст, военный статус (группа A – военнослужащие срочной службы, курсанты военно- учебных заведений; группа B — военнослужащие кадра), семейный статус, титры IgG и IgA, гиперхолестеринемия, стресс, систолическое артериальное давление, индекс массы тела, отношение к курению. Подбор модели с оптимальным количеством предикторов выполнялся с использованием функции 'step' среды R. Установлено, что значимыми факторами риска развития инфаркта миокарда у военнослужащих явились возраст старше 40 лет, активное курение, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела или ожирение и повышенные титры противохламидийных антител. У пациента 43 лет с сочетанием всех факторов риска (1 случай) развился инфаркт миокарда. Также у 1 пациента 46 лет с сочетанием неинфекционных факторов риска, но низкими титрами противохламидийных антител (IgG = 1:64, IgA = 1:32) развился инфаркт миокарда. Повышение титра противохламидийных IgA может служить независимым предиктором развития инфаркта миокарда (p = 0,000146 для титра 1:64 и выше, рисунок 1).
Таким образом, на репрезентативной выборке мы показали влияние положительной сероконверсии к
94
инфаркта миокарда. На основании исследований в группах наблюдения и контроля установлено, что положительная сероконверсия является независимым фактором риска.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1
Saikku P., Leinonen M., Mattila K. et al. Serological evidence of an association of a novel Chlamydia, TWAR, with chronic coronary heart disease and acute myocardial infarction // Lancet. - 1988. - V. 2. - P. 983-986. 2
2002. - V. 8. - P. 2-13. 3
Ramirez J.A. Isolation of Chlamydia pneumoniae from the coronary artery of a patient with coronary atherosclerosis. The Chlamydia pneumoniae / Atherosclerosis Study Group // Ann Intern Med. - 1996. - V. 125. - P. 979-982. 4
coronary artery disease in a general population // Heart Lung Circ. - 2007. - V. 16. - P. 416-422. 5
Osler W. Diseases of the arteries // Modern Medicine: Its Theory and Practice / Ed. W. Osler. - Lea & Febiger: Philadelphia: 1908. - P. 426– 447.
6
Danesh J., Collins R., Peto R. Chronic infections and coronary heart disease: is there a link? // Lancet. - 1997. - V. 350. - P. 430-406. 7
Danesh J., Appleby P. Persistent infection and vascular disease: a systematic review // Expert Opin. Invest. Drugs. - 1998. - V. 7. - P. 691- 713. 8
Wong Y.K., Gallagher P.J., Ward M.E. Chlamydia pneumoniae and atherosclerosis // Heart. - 1999. - V. 81. - P. 232-238. 9
Castelli W. Epidemiology of coronary artery disease // Am. J. Med. – 1984. – V. 76. – P. 4-12. 10
DeFraites R.F., Krauss M.R. Attendance and referral patterns in a health promotion program for soldiers // Mil Med. - 1992. - V. 157. - P. 214-218. 11
12
Expert Panel on D, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in A. EXecutive summary of the third report of the national cholesterol education program (ncep) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (adult treatment panel iii) // JAMA. - 2001. - V. 285. - P. 2486-2497. жүктеу/скачать 19,82 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|