Клинические дисциплины chapter clinical disciplines акушерство и гинекология obstetrics and gynecology
жүктеу/скачать 19,82 Mb. Pdf көрінісі
|
- Бұл бет үшін навигация:
- БАС СҮЙЕККЕ ҚАН ҚҰЙЫЛУДЫҢ ЖАРАҚАТТЫҚ ЭТИОЛОГИЯСЫНЫҢ ЖАҚЫН НӘТИЖЕЛЕРІ
- Түйінді сөздер
- Keywords
- ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ
- Ключевые слова
Выводы:1. Основными причинами ближайших неблагоприятных исходов
тяжелой черепно-мозговой травмы являются повреждение ствола мозга первичного или дислокационного характера и повторное сдавление головного мозга. Лучшие исходы по шкале Глазго (хорошее восстановление и умеренная инвалидизация) выявляются только при I (38,1¿ и 52,3¿) и II (1,9¿ и 45,3¿) степенях гипертензионно-дислокационного синдрома. При более глубокой дислокации и первичном характере травмы ствола головного мозга благоприятных результатов не
наблюдается, а летальность коррелирует со степенью дислокационного синдрома (r=0,95). 2. Повторное сдавление головного мозга различными морфологическими субстратами, часто представляющими собой ближайшие последствия ЧМТ, отмечается в 28,1¿ случаев
тяжелой черепно-мозговой травмы и
возникновение значительно ухудшает результаты лечения (p< 0,05). 3. Среди морфологических изменений в стволе головного мозга
после тяжелой
черепно-мозговой травмы
преобладают мелкоочаговые кровоизлияния (47,8¿) и ишемические нарушения (21,7¿). Уровень постдислокационных морфологических нарушений в стволе головного мозга зависит от выраженности гипертензионно- дислокационного синдрома и вследствие этого с нарастанием степени дислокации наблюдается более каудальное распространение патоморфологических изменений в стволовых структурах (r=0,87).
0 10 20 30 40 50 60 70 80 1 2 3 4 5 6 % Уровень поражения ГДС II степени ГДС III степени
117 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1
Айде, Х.Б. Значение дислокационного синдрома в летальных исходах при тяжелой черепно-мозговой травме / Х.Б. Айде, Е.М. Бурштейн // Реанимация при тяжелой черепно-мозговой травме и мозговых инсультах. –М.: 1978. – С. 40 – 43. 2
больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / А.Н. Балашов, Г.Л. Серватинский, Д. Гомесс-Фустер // Нейроанест. и интенс. терапия. – СПб.: 1991. – С. 44 – 50. 3
объединенной науч. конф. нейрохирургов Ленинграда.– Л.: 1966. - Т. 4. – С. – 320-325. 4
Зотов, Ю.В. Клиническая диагностика гипертензионно-дислокационного синдрома и дифференцированная тактика хирургического лечения пострадавших с черепно-мозговой травмой: метод. реком / Ю.В. Зотов, Р.Д. Касумов, Ю.П. Лапшинов. – СПб.: Изд-во РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, 1991. – 11 с. 5
Зотов, Ю.В. Очаги размозжения головного мозга / Ю.В. Зотов, Р.Д. Касумов, Исмаил Тауфик. – СПб.: Изд-во РНХИ им. проф. А. Л. Поленова, 1996. – 256 с. 6
головного мозга: дис. ... д-р. мед. наук - Л., 1989. - 258 с. 7
Климаш, А.В. Особенности клиники, диагностики и хирургического лечения травматических поражений ствола головного мозга: автореф. дис. … канд. мед. наук - СПб., 2005. - 24 с. 8
отросток при черепно-мозговой травме / В.В. Крылов, В.В. Лебедев, Ю.С. Иоффе, А.С. Сарибекян // Вопр. нейрохир. – 1990. - №3. - С. 3 – 7. 9
10
Мухаметжанов, Х. Внутричерепная гипертензия в остром периоде тяжелой ЧМТ: дис. ... канд. мед. наук – М., 1987. - 250 с. 11
Мухтаров, Р.И. Диагностика и тактика хирургического лечения тяжелой черепно-мозговой травмы с гиспертензионно- дислокационным синдромом: дис. ... канд. мед. наук – СПб., 1999. – 160 с. 12
Плам, Ф. Диагностика ступора и комы. - М.: Медицина, 1986. – 532 с. 13
Серватинский, Г. Л. Патогенез и лечение изолированных и сочетанных травм // Тезисы докладов. – Л.: 1989. – С. 38-39. 14
Серватинский, Г.Л., Дифференциальная диагностика повреждений в стволе мозга при тяжелой черепно-мозговой травме// Патологическая анатомия хирургических заболеваний нервной системы.: Научные труды. – СПб.: Изд. РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, 1991. – С. 196-206. 15
Серватинский, Г.Л. Стволовые повреждения при тяжелой черепно-мозговой травме и их судебно-медицинское значение // Суд.-мед. эксперт. – 1993. – № 1. – С. 7-11. 16
damage / еds. A. Baethman et al. – N. Y.: Plenum, 1986. – Р. 1 – 13. 17
Clifton, G.L. Neuropathology of early and later deaths after head injury / G.L. Clifton, W.F. Мс Cormick // J. Neurosurg. – 1981. – № 8. – P. 309-314. 18
Mechanism of secondary brain damage / еds. A. Baethman et al. – N. Y.: Plenum, 1986. – Р. 15 – 28. 19
Graham, D.I. Brain damage in fatal non-missile head injury without high intracranial pressure / D.I. Graham, A.E. Lawrence, J.H. Adams et al. // J. Clin Pathol. – 1988. - №41. – Р. 34 – 47. 20
21
Miller, J.D. Relevance primary and secondary brain damage / J.D. Miller; еds. A. Baethman et al. – N. Y.: Plenum, 1986. – Р. 323 – 328. А.Е. ЖАЛБАГАЕВ, К.Б. РАИМКУЛОВА, В.К. ТЯН, Н.А. СУЛЕЙМАНКУЛОВ, А.С. КУЛЬМУХАМЕТОВ, Ж.С. ЖАНАЙДАРОВ С.Ж. Асфендияров атындаңы Қазақ Ұлттық Медициналық Университет Нейрохирургия кафедрасы БАС СҮЙЕККЕ ҚАН ҚҰЙЫЛУДЫҢ ЖАРАҚАТТЫҚ ЭТИОЛОГИЯСЫНЫҢ ЖАҚЫН НӘТИЖЕЛЕРІ
ерекшеліктерінің кейбір зерттеулеріне арналған. Зерттеу материалдары гипертония-дислокация синдромының әр түрлі дәрежесі және бастауыш ми діңінің жарақаттары бар 167 науқас болды.92 бақылаудағы қолайсыз нәтижесінің морфологиялық зерттеу негізінде гипертония-дислокация синдромның сипатымен дәрежесіне байланысты мидың діңінің бағаналы морфологиялық өзгерістер заңдылықтары анықталды. Түйінді сөздер: бас миының жарақаттар, мидің діңініңі, патоморфология.
A.E.ZHALBAGAEV, K.B.RAIMKULOVA, V.K.TYAN, N.A.SULEYMANKULOV, A.S. KULMUHAMETOV, J.S. ZHANAIDAROV Kazakh national Medical University named after S.D. Asfendiyarov. Department of neurosurgery IMMEDIATE OUTCOMES INTRACRANIAL HEMORRHAGE TRAUMATIC ETIOLOGY Resume: Some clinical and morphological features and the nearest outcomes of the acute period of a severe craniocereberal trauma (Zhanaidarov Z.S. The S.D.Asfendijarov named Kazakh national medical university). The article is devoted to researches of clinical aspects and morphological changes in brain stem in 167 patients with severe head injury. On grounds of data of morphological researches of 92 lethal outcomes the regularity of spreading of morphological changes in brain stem dependently on character of its affection was revealed. Keywords: head injury, brain stem, patomorphology.
118
А.М. КАРЧАЛОВА, Н.А. СУЛЕЙМАНКУЛОВ, Т.К. МУХАНОВ, Ж.С. ЖАНАЙДАРОВ Казахский Национальный Медицинский Университет имени С.Д. Асфендиярова Кафедра нейрохирургии ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ Статья посвящана проблемам организации медицинской помощи при черепно-мозговой травме. Ключевые слова: черепно-мозговая травма, организация медицинской помощи Черепно-мозговая травма (ЧМТ),
на протяжении длительного времени, представляет собой одну из наиболее актуальных и сложных
проблем современной нейрохирургии и неврологии. Это обусловлено не только высокой частотой встречаемости, сложностью патогенеза, клинических проявлений и высокой смертностью, но и колоссальным экономическим ущербом. Так, по данным американских авторов (Kraus J. F. et al., 1986), затраты на лечение пострадавших с ЧМТ в США ежегодно возрастают. На один стационарный случай лечения тяжелой ЧМТ затрачивается в среднем 150000 долларов США, причем последующая реабилитация и необходимое социальное обеспечение могут увеличить затрачиваемую сумму до двух миллионов долларов. Средняя частота встречаемости ЧМТ по России составляет, в среднем, 4 случая на 1000 населения (около 600 000 случаев в год) (Коновалов А.Н. с соавт., 1998). Во многих литературных источниках приводится цифра ежегодного возрастания частоты ЧМТ, по данным ВОЗ- 2%. При
этом, одним
из важнейших обстоятельств, обуславливающих актуальность проблемы, является частая инвалидизация пострадавших (Кондаков Е.Н., Кривецкий В.В., 2002), которая возникает вследствие развития различных патологических состояний, стойких
симптомокомплексов, объединенных под названием последствия черепно-мозговой травмы. Именно их формирование, во многом, обуславливает экономический ущерб от черепно-мозгового травматизма. Последствия ЧМТ чрезвычайно многообразны. Более того, особенности современного травматизма, улучшение диагностических и лечебных возможностей приводят к изменению их структуры. Так, в связи с успехами анестезиологии и реаниматологии, возрастанием удельного веса тяжелой травмы, в последнее время отмечается рост числа пациентов с длительными бессознательными состояниями среди перенесших тяжелые ушибы головного мозга (Жанайдаров Ж. С., Климаш А. В. 2006, Yamamoto T. et al.,2001). Огромный экономический ущерб от нейротравматизма, трудоспособный возраст большинства пострадавших, связь большинства полученных травм
с алкогольным опьянением, насилием, дорожно-транспортными происшествиями делают эту проблему остро социальной, требующей постоянного и всестороннего изучения. Кроме того, наблюдающееся в последнее время изменение структуры последствий нейротравматизма диктуют
необходимость пересмотра некоторых организационных аспектов вопроса. Целью настоящего исследования было проведение анализа основных организационных аспектов оказания помощи больным с черепно-мозговой травмой. Существующие на сегодняшний день организационные аспекты проблемы черепно-мозговой травмы можно подразделить на строго медицинские, медико-социальные и медико-правовые. I. Медицинские аспекты 1.1. Оказание догоспитальной помощи.
Этот этап
организации медицинской помощи во многих случаях является решающим в успешном лечении черепно-мозговой травмы. При этом, следует выделить следующие основные моменты
квалифицированной догоспитальной медицинской помощи: полнота оказываемой помощи (остановка кровотечения, иммобилизация, профилактика аспирации, катетеризация центральных вен, стабилизация гемодинамических показателей и пр.), время транспортировки больного в стационар, доставка пациента в специализированную нейрохирургическую клинику. Практика показывает, что, что на сегодняшний день, эти компоненты, в большинстве случаев, присутствуют не полностью. По-видимому, это связано как с квалификацией персонала, так и с организационными аспектами, включая вопросы оснащения медицинских бригад. 1.2 Оказание специализированной помощи. 1.2.1 Организация работы приемного отделения. При оказании специализированной помощи больным с ЧМТ необходимо обеспечение круглосуточного присутствия в приемном отделении специалистов следующих профилей: нейрохирург, анестезиолог-реаниматолог, травматолог, хирург, невропатолог, терапевт, а так же врачей параклинических служб. Необходима организация круглосуточной и бесперебойной работы оснащенной экспресс-лаборатории, УЗИ кабинета, эндоскопического кабинета, обеспечение круглосуточной рентгенологической диагностики, включающей в себя
компьютерную томографию, а так же операционного блока, находящегося непосредственно в приемном отделении, оснащенного необходимым инструментарием и анестезиологической аппаратурой. Одним из основных звеньев этапа оказания помощи в приемном отделении является возможность круглосуточного выполнения компьютерной томографии. Именно КТ головного мозга является тем диагностическим мероприятием, которое позволяет значительно снизить смертность среди больных с ЧМТ, так как обеспечивает исчерпывающую для экстренной службы диагностику характера ЧМТ, показывает наличие или отсутствие субстрата травмы, подлежащего хирургическому удалению. К сожалению, до сегодняшнего дня КТ головного мозга относится к дорогостоящим методам обследования, что во многом обусловлено дороговизной рентгеновской пленки для этого вида диагностики. До настоящего времени обследование больных с ЧМТ включает обязательное выполнение стандартной обзорной ренгенографии черепа, дающей минимум информации, которая позволяет лишь с той или иной степенью вероятности предполагать наличие и характер повреждений головного мозга. Вместе с тем, в развитых странах краниография при ЧМТ не выполняется уже на протяжении 20 последних лет. В приемный покой нейрохирургии 7 ГКБ ежедневно обращается до 100 больных с травмами головы и в 100 ¿ случаев им выполняется краниография в 2-проекциях, при этом травматические повреждения костей мозгового отдела черепа выявляются максимум у 3-5 ¿ из них. Выполнение КТ головного мозга всем обратившимся больным в настоящее время не представляется возможным из-за наличия всего одного аппарата, работающего как для нужд приемного покоя, так и всей клиники. Вместе с тем, эффективность КТ головного мозга и обзорной краниографии при ЧМТ несопоставима. Более того, КТ головного мозга позволяет проводить мониторинг состояния больных, показывать изменения, происходящие в головном мозге, оценивать эффективность применяющихся методов лечения, контролировать результаты хирургических вмешательств на головном мозге. Учитывая это, необходимо предпринимать энергичные усилия для внедрения 100 ¿ КТ-обследования при травме головы. Одним из резервов изыскания возможностей такого масштаба обследования может служить сохранение КТ
119 изображений в виде электронных файлов, что значительно снизит затраты на проведение исследования за счет экономии дорогостоящей рентгеновской пленки. 1.2.2 Организация работы отделения реанимации и нейротравматологического отделения. Особенностью больных с тяжелой ЧМТ является их возможное длительное нахождение в ОРИТ (1-2 мес. и более), что может значительно осложнить работу отделения и увеличит экономические затраты. Между тем, в подавляющем большинстве случаев уже через 7-14 дней пребывания в реанимационном отделении больные с тяжелой ЧМТ находятся в реанимации, главным образом, из-за наличия вторичных проявлений травмы (легочные проблемы, необходимость парентерального питания и т.д.). Эти больные могут быть переведены в палаты интенсивной терапии, организованные в нейрохирургическом отделении, не занимая дорогостоящие и крайне необходимые койки отделения реанимации. Согласно современным взглядам существует 3 основные составляющие успешного лечения тяжелой черепно- мозговой травмы:
своевременное и адекватное хирургическое вмешательство, адекватная искусственная вентиляция легких и
внутричерепного давления (ВЧД). Для
выполнения адекватного хирургического вмешательства необходимо наличие в клинике
компьютерного томографа и возможность осуществления КТ-мониторинга в любое время суток. Адекватная искусственная вентиляция легких предполагает наличие современных аппаратов ИВЛ, которых по-прежнему недостаточно во всех клиниках, оказывающих помощь больным с травмами. Это оборудование имеет достаточно высокую
стоимость, однако
позволяет значительно улучшить результаты лечения тяжелой ЧМТ, а так же снизить число различных ее осложнений (например - пневмонии). Мониторинг ВЧД в настоящее время не проводится ни в одной клинике РК, что является непростительным упущением. Согласно рекомендациям ведущих
нейрохирургических и реаниматологических ассоциаций мира, проведение дегидратационной терапии (ключевой момент интенсивной терапии тяжелой ЧМТ) без мониторинга ВЧД является вредным для больного и служит причиной различных ошибок
при лечении. Для мониторинга ВЧД используются специальные одноразовые хирургически имплантируемые датчики, стоимость которых колеблется от 100 до 1000 долларов США. На первый взгляд их применение значительно повысит стоимость лечения одного больного с тяжелой ЧМТ, однако, правильная терапия приведет к снижению частоты осложнений, а значит и длительности пребывания больного в стационаре. Кроме того, конечный результат, а именно снижение смертности и улучшение исходов ЧМТ, безусловно, оправдывает эти расходы. II. Медико-социальные и медико-правовые аспекты ЧМТ. 2.1 Смерть головного мозга (СМ). Это понятие обсуждается в медицине на протяжении уже десятков лет и
полным прекращением жизнедеятельности головного мозга. Одной из основных причин, приводящих к СМ является тяжелая ЧМТ. Существующие на сегодняшний день методы нейро- реанимации, современное оборудование позволяют поддерживать признаки жизнедеятельности (сердечную и дыхательную деятельность, артериальное давление) довольно продолжительное время. Собственно проблема содержит два основных аспекта – установление СМ и принятие решения
об отключении аппаратуры искусственного жизнеобеспечения и возможности забора донорских органов. Установление такого состояния как СМ является в равной степени медицинской, юридической и этической проблемой. Очевидно, что в данном случае необходим строжайший регламент, полностью иключающий возможность ошибки, а так же учитывающий все немедицинские стороны вопроса. На сегодняшний день, в мировой практике это состояние устанавливается консилиумом в составе дежурных терапевта, невропатолога, нейрохирурга, реаниматолога, судебно-медицинского эксперта, представителя администрации клиники с обязательным привлечением сотрудника прокуратуры. Консилиуму должен
предшествовать стандартный, строго обязательный комплекс диагностических мероприятий: 1. установление факта равенства внутричерепного и систолического артериального давления (с использованием внутрижелудочковых датчиков ВЧД), свидетельствующего о прекращении церебральной перфузии; 2. установление факта равенства парциального давления кислорода во внутренней сонной артерии и внутренней яремной вене, свидетельствующего о прекращении поглощения кислорода клетками головного мозга; 3. установление факта наличия так называемого синдрома псевдоокклюзии внутренней сонной
артерии, свидетельствующего о полном
прекращении кровотока в ней; 4. Установление факта прекращения биоэлектрической активности клеток головного мозга при
электроэнцефалографическом обследовании (изолиния в течение 12 часов непрерывного ЭЭГ-мониторинга); 5. Установление факта отсутствия стволовых вызванных потенциалов (акустических, соматосенсорных и зрительных), что так
же свидетельствует о прекращении биоэлектрической активности головного мозга; 6. Наличие клинических признаков СМ – атония, арефлексия, двухсторонний мидриаз с отсутствием реакций зрачков на свет; Безусловно, подобный регламент может быть принят после проведения собственных казахстанских официальных научных исследований, обсуждения в печати и на научно- практических форумах. Однако его принятие необходимо в ближайшее время, что является причиной для принятия соответствующих организационных усилий в этой области. 2.2. Длительные посттравматические бессознательные состояния. Совершенствование методов современной интенсивной терапии привело к увеличению числа больных, длительно находящихся в коме, с последующим их переходом в одно из посткоматозных бессознательных состояний. Как правило, длительные нарушения сознания возникают после тяжелых поражений головного мозга различной этиологии и значительную группу этой категории пациентов составляют пострадавшие, перенесшие тяжелую черепно-мозговую травму. В первую очередь речь идет о так называемом вегетативном статусе. Для таких больных характерно полное отсутствие познавательных функций, сочетающееся с грубыми
неврологическими и соматическими расстройствами. Современные методики и оборудование позволяют поддерживать жизнедеятельность подобных больных практически неограниченно долго.
Общемировой тенденцией является повсеместный неуклонный рост числа этих больных. В РК, так же наблюдается тенденция к увеличению частоты этой патологии. При этом причинами являются как рост удельного веса тяжелой ЧМТ, так и развитие нейронаук (принцип – «чем
лучше нейрореанимация – тем больше вегетативных статусов»). Медико-социальной и медико-правовой сторонами этой многогранной проблемы является необходимость выписки больного из стационара, так как его нахождение там нецелесообразно как по
медицинским, так
и по
экономическим причинам. В настоящее время отсутствуют четкие установки, определяющие уровень восстановления состояния больного, позволяющие врачу (с правовой точки зрения) выписать больного из стационара, что является причиной для принятия организационных действий в этой области. 2.3. Употребление алкоголя. По данным 7 ГКБ более 70 ¿ больных, обращающихся в приемный покой нейрохирургии с травмой головы находятся в состоянии алкогольного опьянения, интенсивность которого колеблется от легкой степени до тяжелых форм алкогольного отравления, включая отравления суррогатами алкоголя. Вредное действие алкоголя на организм широко известно. Употребление алкоголя значительно затрудняет диагностику ЧМТ,
нивелирует ее
неврологическую симптоматику, становится бессмысленным применение
120
многих диагностических тестов. При этом основным осложняющим обстоятельством является угнетение уровня сознания (от легкого оглушения до глубокой комы), которое может наступить как в результате ЧМТ, так и в результате опьянения. Принять решение в условиях экстренного приемного покоя о причине угнетения уровня сознания в большинстве случаев весьма непросто. В большинстве случаев для успешной дифференциальной диагностики необходимо проведение дополнительных методов обследования (КТ, люмбальная пункция, лабораторные анализы и пр.). Другим затрудняющим обстоятельством служит поведение больных, находящихся в алкогольном опьянении. Агрессия, оскорбления в отношении медицинского персонала, отказ от медицинской помощи являются повседневной действительностью приемного отделения нейрохирургии. В этой связи возникают вопросы о безопасности персонала, а также действиях и ответственности сотрудников клиники в случаях отказа больного от помощи и его неадекватного поведения. По- видимому является целесообразным создание при
применом отделении нейрохирургии палат наблюдения за такими больными, введение в штат дежурного нарколога с подчиненным ему
и соответствующим образом подготовленным средним и младшим
медицинским персоналом. При обсуждении этого вопроса нельзя не сказать об
алкогольном опьянении как причине
травматизма (ДТП,
криминально-бытовые и производственные травмы). Очевидным является то, что большинство больных могли бы избежать травмы, если бы не находились в состоянии опьянения. Таким образом, мероприятия направленные на снижение употребления населением алкоголя ожидаемо приведут к снижению уровня нейротравматизма и числа диагностических ошибок. Таким образом, организационные аспекты оказания медицинской помощи больным с черепно-мозговой травмой являются, во многом, нерешенными. Их радикальное решение возможно только при
принятии четких
регламентирующих установок по каждому аспекту вопроса на республиканском уровне. Этому должны предшествовать официальные собственно казахстанские научные
исследования необходимых проблем. Учитывая социальные и правовые аспекты черепно-мозговой травмы, необходимо привлечение к исследованиям соответствующих специалистов (юристов, социологов и пр.).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1
Вопросы нейрохирургии. – М.: 2006. - № 2. - С. 32-39. 2
Кондаков, Е.Н. Черепно-мозговая травма. – СПб.: Спец Лит, 2002. – 271 с. 3
Коновалов, А.Н. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. – М.: Антидор, 1998. – Т. 1. – 550 с. 4
Kraus, J.F. The relationship of family income to the incidence, external causes, and outcomes of serious brain injury. San Diego County, California // Am. J. Public Health. – 1986. – Vol. 76. - №11. – Р. 1345 – 1347. 5
жүктеу/скачать 19,82 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|