Ситуационная задача 1

 
Задача №77 
 
Пострадавший доставлен в травматологическое отделение со строительной площадки через 1 
час после того, как был придавлен железобетонной конструкцией. При поступлении общее 
состояние крайне тяжелое. В сознании, жалуется на боль при дыхании в нижних отделах 
груди. Верхняя половина груди, шея, лицо багрово-фиолетового цвета из-за мелкоточечных 
сливных кровоизлияний. Имеется резкое различие цвета кожи на границе по уровню 5 ребер. 
Обнаружены кровоизлияния в склеры и под конъюктиву. Изо рта выделяется небольшое 
количество розовой пены. АД=180/100 мм.рт.ст.,пульс 120 уд. в мин. Дыхание над легкими 
ослаблено, крепитирующие мелкопузырчатые хрипы. Живот умеренно напряжен, 
болезненный в правой половине, где имеются слабо выраженные симптомы раздражения 
брюшины. В отлогих местах живота определяется притупление перкуторного звука. 
Предварительный диагноз? Обосновать тяжесть состояния больного. Определить 
последовательность диагностических и лечебных мероприятий?
Отв: Краш-синдром. Легкая форма ( время нахождения под сдавлением менее 4х часов).

Размозжение грудной клетки, области живота, нижней части спины и таза
. 
Травматический токсикоз. 
 
 
Основные компоненты медикаментозной терапии для пострадавших с СДС:
• аллопуринол позволяет снизить токсическое действие на миокард высоких сывороточных концен 
траций уратов; 
• амилорид способствует уменьшению внутриклеточной концентрации натрия (см. патофизиологические 
механизмы краш-синдрома);
• симптоматическая терапия. 
При признаках компартмент-синдрома (напряженный отек конечности с отсутствием пульсации 
периферических артерий, похолодание кожи, снижение или отсутствие чувствительности и активных 
движений) показана открытая фасциотомия. Она выполняется из двух-трех продольных разрезов кожи 
(над каждым костно-фасциальным футляром) длиной не менее 10 – 15 см со вскрытием футляров 
длинными ножницами на протяжении всего сегмента конечности. Раны после фасциотомии не 
зашиваются, т.к. при значительном тканевом отеке это может ухудшить кровообращение, а закрываются 
салфетками с водорастворимой мазью. Иммобилизация гипсовыми лонгетами. 
Показаниями к фасциотомии являются:
1. Выраженный прогрессивный отек конечности. 
2. Нарушение тактильной и болевой чувствительности.

3. Отсутствие активных движений в конечности.
4. Неэффективность проводимой детоксикации
5. Гнойная (анаэробная) инфекция.
Следует отметить, что фасциотомия показана до формирования ишемического некроза – в ранние сроки 
(8-12 ч. после освобождения от сдавления), в более поздние сроки при ней происходит потери тканевой 
жидкости, опасность гепаринизации) превышает пользу от снижения внутрифутлярного давления 
Показания к фасциотомии при СДС не должны расширяться, т.к. разрезы создают ворота для раневой 
инфекции. При отсутствии признаков компартментсиндрома осуществляется динамическое наблюдение 
за состоянием конечности. «Лампасные» разрезы до кости по боковой поверхности конечности при СДС 
в настоящее время не применяются. В случае выявления некроза только части мышц конечности 
выполняется их иссечение – миэктомия. Нежизнеспособные конечности с признаками сухой или влажной 
гангрены, а также ишемического некроза (мышечная контрактура, полное отсутствие чувствительности, 
при диагностическом рассечении кожи – мышцы темные или наоборот обесцвеченные, желтоватые, при 
надрезе не сокращаются и не кровоточат) – подлежат ампутации выше уровня границы сдавления, в 
пределах здоровых тканей. При наложенном жгуте ампутация выполняется над жгутом. Боковые разрезы 
на формируемой культе конечности используются для контроля жизнеспособности вышележащих 
тканей. Обязательна широкая подкожная фасциотомия культи конечности. Первичные швы на кожу 
культи не накладываются ввиду угрозы анаэробной инфекции и высокой вероятности образования новых 
очагов некроза. При сомнении в нежизнеспособности конечности относительным показанием к срочной 
ампутации может стать нарастание эндотоксикоза и олигоанурии. Раненым с СДС любой степени 

тяжести в связи с реальной угрозой ОПН и необходимостью проведения специфических методов 
детоксикации показана срочная эвакуация по назначению. Предпочтительно эвакуировать таких раненых 
воздушным транспортом с обязательным продолжением интенсивной терапии во время полета. 
Специализированная медицинская помощь включает дополнительно развертывают отделение 
экстракорпоральной детоксикации и гемодиализа, усиленное соответствующими специалистами с 
оборудованием и расходными материалами. Интенсивная терапия при СДС включает коррекцию 
устойчивой анемии (переливание эритроцитарной взвеси), восполнение потерь белка (замороженная 
плазма, 10% раствор альбумина), борьбу с метаболическим ацидозом (4% раствор гидрокарбоната 
натрия) и расстройствами системы гемостаза (гепарин). При СДС легкой степени с незначительным 
эндотоксикозом осуществляется инфузионная терапия со стимуляцией диуреза, при возможности – 
оксибаротерапия. Развитие СДС средней степени со значимыми признаками эндотоксикоза, но 
сохраненной функцией почек, является показанием к раннему применению методов экстракорпоральной 
детоксикации (плазмафереза, гемосорбции и т.д.). При неэффективном лечении ОПН у раненых с СДС 
средней степени и при СДС тяжелой степени с развитием анурии (безуспешная стимуляция диуреза на 
протяжении 12 часов), гиперкалиемии (более 6 ммоль/л), нарастании уремической интоксикации 
(мочевина более 25-30 ммоль/л, креатинин более 0,5 – 0,7 ммоль/л), некорригируемые ацидоз и 
гипергидратация организма – требуется срочное выполнение гемодиализа. Хирургическая тактика при 
СДС осуществляется по вышеизложенным принципам (таблица 4). Последующее местное лечение 
поврежденных конечностей заключается в повторных ревизиях ран, некрэктомии очагов вторичного 
некроза, остановке аррозивных кровотечений, реампутациях. Прогрессирующий инфекционный процесс 
в обширных гнойнонекротических ранах на фоне тяжелого сепсиса может привести к необходимости 
ампутации конечности по вторичным показаниям. Выявить скрытые очаги некроза (при позиционном 

сдавлении), являющиеся источниками эндотоксикоза, помогает ультразвуковое обследование. Для 
диагностики степени ишемии можно использовать ректально-кожный градиент (в норме не более 1° С). 
Если он больше нормы в 2 раза – это признак глубокой ишемии, если меньше нормы – признак гнойной 
инфекции.
 
Лечение направлено на восстановление кровообращения в поврежденной конечности (реперфузию), 
борьбу с 
токсемией
, острой почечной недостаточностью. Из хирургических методов лечения 
применяют 
фасциотомию
, в тяжёлых случаях проводят 
ампутацию
 повреждённого сегмента конечности. 
Прогноз при развитии острой почечной недостаточности неблагоприятный. 
При правильном и своевременном лечении к 10—12 дню явления почечной недостаточности постепенно 
стихают. В дальнейшем отёк, и боли в повреждённой конечности постепенно уменьшаются и к концу 
первого месяца лечения полностью исчезают. 
Полного восстановления функции конечности обычно не бывает, что обусловлено повреждениями 
крупных нервных стволов и мышечной ткани. Со временем большая часть мышечных волокон гибнет, 
замещаясь соединительной тканью, что приводит к развитию 
атрофии
. 

жүктеу/скачать 14,51 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: