таблица 4 Эмпирическое лечение раннего и позднего протезного иЭ

12
Учитывая, что наиболее часто встречающимся возбудителем 
ИЭ остается грамположительная флора, лечение обычно начинают
с бензилпенициллина (18–30 млн EД/сут). Хороший эффект, особен-
но при ИЭ, вызванном зеленящим стрептококком, оказывает комби-
нация пенициллина с аминогликозидами, в частности гентамици-
ном (1 мг/кг внутривенно каждые 8 ч). Это связано с синергическим 
действием этих препаратов. Используются также полусинтетиче-
ские пенициллины, например, ампициллин (12 г/сут), амоксициллин 
и клавулановая кислота, цефалоспорины III поколения, в частности 
цефтриаксон (2 г/сут внутривенно каждые 24 ч).
При стафилококковой природе заболевания назначаются пе-
нициллиназоустойчивые пенициллины — метициллин, оксацил-
лин — или их комбинация с аминогликозидами. В последние годы 
появились метициллинрезистентные штаммы золотистых стафило-
кокков, продуцирующих бета-лактамазу. В подобных случаях пре-
паратами выбора являются цефалоспорины, например, цефамезин, 
цефуроксим аксетил, а также ванкомицин в сочетании с рифампи-
цином, имипенем. 
При подозрении на энтерококковый эндокардит, развивающий-
ся чаще всего после вмешательств на желудочно-кишечном тракте 
или мочеполовых путях, в связи с неэффективностью цефалоспо-
ринов используют ампициллин (12 г/сут) или ванкомицин в сочета-
нии с аминогликозидами.
Большие трудности возникают при лечении больных ИЭ, возбу-
дителем которого является грамотрицательная флора — синегной-
ная палочка, кишечная палочка, протей и др. В подобных случаях 
для лечения ИЭ используются цефалоспорины II и III поколения 
(цефотаксим, цефтриаксон), ампициллин (12 г/сут), карбенициллин 
(30 г/сут) в сочетании с аминогликозидами, фторхинолоны (ципро-
флоксацин).
Лечение ИЭ протезированных клапанов проводится оптималь-
ными дозами антибиотиков в течение 2 недель. При отсутствии 
эффекта показана операция — удаление инфицированного протеза, 
санация полостей сердца и имплантация нового протеза. Лечение 
продолжается и после операции в течение 6 недель до нормализа-

13
ции температуры, стойкого улучшения состояния, ликвидации про-
явлений васкулитов, повторных отрицательных анализов крови на 
гемокультуру. 
Хирургическое лечение протезного ИЭ и его осложнений
Показаниями к хирургическому лечению первичного или вторич-
ного ИЭ нативных или протезированных клапанов сердца являются:
1. Нарастающая и выраженная застойная СН (ФК-2–4 по NYHA) 
вследствие нарушения функций клапанов, которая служит самым 
частым показанием к хирургическому лечению эндокардита левых 
отделов сердца.
2. Неконтролируемая инфекция в случае отсутствия эффекта 
от антибиотикотерапии в течение 10–14 дней, что особенно часто 
встречается при эндокардите протезированных клапанов и эндокар-
дите, вызванном грибами или грамотрицательными бактериями.
3. Наличие внутрисердечного абсцесса и/или фистулы.
4. Тромбоэмболический синдром, а также наличие крупных ве-
гетаций, что больше характерно для эндокардита, вызванного Sta-
phylococcus aureus, грибами, микроорганизмами группы НАСЕК, 
который отличается особой подверженностью эмболиям сосудов 
большого и малого кругов кровообращения.
5. Рецидивы ИЭ.
6. Наличие умеренной застойной СН.
При эндокардите ПКС показаниями к хирургическому лечению 
являются: нарушение функции протеза и появление парапротезной 
фистулы.
Профилактика ИЭ
К группе заболеваний с высоким риском развития ИЭ относятся:
– ПКС;
– ИЭ в анамнезе; 
– аортомитральный стеноз или аортомитральная недостаточ-
ность;
– двустворчатый аортальный клапан;
– поражение трехстворчатого клапана или клапана легочной ар-
терии;

1
– пролапс митрального клапана с выраженной регургитацией;
– синдром Марфана.
У пациентов с ПКС при различных медицинских вмешатель-
ствах, вызывающих бактериемию, проводится профилактическое 
лечение (табл. 5). 

жүктеу/скачать 359,39 Kb.

Достарыңызбен бөлісу: