Инструкция по применению Учреждения-разработчики: Белорусская медицинская академия последипломного образования, Республиканский научно-практи

7
S. bovis
<5
<5
15
<5
Enterococcus faecalis
<5
<5
10
8
другие стрептококки
<5
<5
<5
<5
Стафилококки:
50
30
25
50
коагулазопозитивные
20
10
23
50
коагулазонегативные
30
20
<5
<5
Грамотрицательные 
аэробные бациллы
20
10
<5
5
Грибы
10
5
<5
5
Смешанная
микрофлора
5
5
<5
5
Дифтероиды,
пропионбактерии
5
<5
<1
<5
Другие анаэробы
<1
<1
<1
<1
Rickettsia
<1
<1
<1
<1
Chlamydia
<1
<1
<1
<1
Полимикробная
инфекция
5
5
<1
5
Отрицательный посев
<5
<5
5–10
<5
Можно выделить некоторые особенности современного тече-
ния ИЭ:
– не всегда заболевание проявляется высокой лихорадкой;
– увеличивается число больных с двухклапанной локализацией 
вегетаций;
– чаще встречается правосердечная локализация процесса с три-
куспидальным пороком, эмболиями в системе легочной артерии;
– проявлением заболевания может быть только миокардит
с аритмиями, нарастающей СН без клапанного поражения;
– заболевание чаще наблюдается у пожилых людей и характери-
зуется стертой клинической картиной и частыми тромбоэмболиями;
– значительно реже встречаются такие симптомы болезни, как 
узелки Ослера, пятна Лукина — Либмана и др.;
– увеличивается число больных, у которых лихорадка надолго 
опережает появление кардиальных симптомов заболевания.
Поражения сердца при ИЭ — порок, миокардит с аритмией, пе-
рикардит — обусловливают развитие и нарастание СН, которую 
трудно контролировать обычной медикаментозной терапией. При 
Окончание таблицы 2

8
этом может отмечаться динамика шумов сердца — появление но-
вых, ранее не выслушиваемых шумов вследствие формирования 
нового порока или дисфункции протезированного клапана. 
Основными критериями диагностики ИЭ являются исследова-
ние гемокультуры и эхокардиография. 
Многократное исследование посева крови на стерильные сре-
ды позволяет выделить гемокультуру и подтвердить диагноз ИЭ. 
Отрицательные результаты посева крови часто наблюдаются при 
грибковом эндокардите. Поэтому отрицательные ответы посева 
крови при соответствующей клинической картине не исключают 
диагноз эндокардита. 
Эхокардиография позволяет визуализировать местные проявле-
ния протезного ИЭ и выявить прямые признаки заболевания: 
1. Распространение инфекции на околоклапанные структуры, 
о чем свидетельствует чрезмерная подвижность или раскачивание 
протеза вследствие частичного отрыва клапана, вызванного инфек-
цией пришивного кольца и места его прикрепления.
2. Поражение корня аорты, что проявляется асимметричным его 
утолщением и дилатацией или аневризмой синуса Вальсальвы.
3. Вегетации — плотные эхогенные образования, которые при 
инфекции механических протезов, особенно шаровых, локализу-
ются преимущественно на пришивном кольце, тогда как при ин-
фекции биопротезов — главным образом на створках.
4. Вегетации в левых отделах сердца. Свидетельствуют о высоком 
риске эмболии в артерии большого круга кровообращения, наруше-
ния гемодинамики, неэффективности антибиотикотерапии и указы-
вают на необходимость экстренного хирургического вмешательства.
5. Вегетации на протезе в правых отделах сердца. Расценивают-
ся как менее опасные, при этом осложнения переносятся лучше, 
что позволяет дольше проводить антибиотикотерапию перед по-
вторной операцией.
6. Вегетации малых размеров. Могут не выявляться в одномер-
ном и двумерном режимах, но вероятность их визуализации суще-
ственно увеличивается при чреспищеводной эхокардиографии.
7. Околоклапанную регургитацию, которая вызывается абсцес-
сом клапанного кольца, а также несостоятельностью швов и имеет 
неблагоприятный прогноз.

9
8. Клапанную регургитацию, возникающую вследствие разру-
шения или перфорации створок биопротеза либо создаваемого ве-
гетациями препятствия нормальному движению диска.
9. Абсцесс клапанного кольца с возможным распространением 
на прилегающие ткани и образованием абсцессов миокарда и корня 
аорты. Он может проявляться в виде атриовентрикулярной блока-
ды и вызывать образование свища или прорыв в полость перикарда
с развитием гнойного перикардита (абсцессы практически не под-
даются излечению без повторных операций, но даже после их про-
ведения остается очень высокий риск возникновения повторной 
ранней послеоперационной инфекции).
10. Обструкцию клапана, возникновению которой способствуют 
массивные вегетации, образующиеся обычно при грибковой и грам-
отрицательной инфекции, стенозирующие свойства самого про-
теза, «залипание» диска, кальциноз створок биопротеза (обструк-
ция биопротеза вегетациями чаще происходит в митральной, чем
в аортальной позиции).
При инфекции механического протеза сам клапан поражается 
редко, отмечается преимущественное вовлечение в процесс биоло-
гического материала (фибрина, тромбов, соединительной ткани), 
который покрывает пришивное кольцо. При инфекции биопротеза 
поражаются как створки, так и клапанное кольцо.
Медикаментозная терапия протезного ИЭ
Лечение ИЭ проводится в стационарных условиях. Антимик-
робную терапию ИЭ начинают сразу же после забора крови для 
посева, а при тяжелом течении заболевания — не позднее чем че-
рез 2 ч после установления диагноза. Для лечения протезного ИЭ 
используются пенициллины и цефалоспорины разных поколений, 
ванкомицин при необходимости в сочетании с аминогликозидами, 
в частности с гентамицином, а также карбапенемы, фторхинолоны, 
фунгицидные и другие препараты (табл. 3).
Показаниями к эмпирической антибиотикотерапии являются 
острый ИЭ, септический шок, выраженная интоксикация, наличие 
признаков СН, поражение двух и более клапанов, перфорация ство-
рок, абсцесс клапанного кольца, перикардит.

10

жүктеу/скачать 359,39 Kb.

Достарыңызбен бөлісу: