Исследование памяти Исследование речи, чтения и письма Исследование гнозиса Оценка праксиса
Рисунок 6.4. Кубик. Копирование с образца
жүктеу/скачать 5,03 Mb.
|
6-когнитивные-нарушения
| Рисунок 6.4. Кубик. Копирование с образца.
Рисунок 6.5. Пятиугольники. Копирование с образца Рисунок 6.6. Рисование часов. Время – 13.45. В биохимическом анализе крови отмечено повышение холестерина ЛНП до 4,5 ммоль/л, и снижение холестерина ЛВП до 1,3 ммоль/л, других значимых отклонений от нормативов нет. При МРТ головного мозг выявлен диффузный атрофический процесс с акцентом на височно-теменные отделы (рис. ). Заключение: болезнь Альцгеймера с синдромом лёгкой деменции. К принимаемым пациенткой антигипертензивным средствам добавлен ривастигмин в виде трансдермальной терапевтической системы с медленным высвобождением препарата (4,6-9,5 мг/сут), розувостатин 5 мг/сут. Даны рекомендации снизить вес, регулярно заниматься физическими и интеллектуальными упражнениями. При повторной консультации через 3 месяца отмечено значительное улучшение когнитивных функций. По словам супруга, пациентка стала более самостоятельна, меньше нуждается в подсказках и напоминаниях хотя «память все равно не такая как раньше». При нейропсихологическом обследовании показатель КШОПС увеличился до 26 баллов. Таким образом, у пациентки клиническая картина характерна для БА: начало болезни в пожилом возрасте с нарушений памяти, которые имеют тенденцию к прогрессированию, сочетаются с умеренной конструктивной диспраксией, снижением способности к абстрагированию, отрицанием собственного когнитивного дефекта. Можно предположить, что давность заболевания составляет более одного года, о котором сообщает супруг, так как выраженность когнитивных расстройств значительная и соответствует синдрому лёгкой деменции. Этот пример иллюстрирует постепенное начала БА, когда симптоматика длительное время не замечается ни самим пациентом, ни его родственниками или принимается за естественное следствие процесса старения. Весьма распространена врачебная ошибка, когда у пожилых лиц с сосудистыми заболеваниями (наша пациентка страдает артериальной гипертензией, гиперлипидемией) когнитивные расстройства принимаются за следствие цереброваскулярной патологии. В приведенном примере пациентке был выставлен диагноз «хронической ишемии мозга» и назначена заведомо неэффективная терапия. Однако наличие артериальной гипертензии не означает автоматически, что любая церебральная симптоматика имеет сосудистую природу. Диагноз должен базироваться на детальном анализе как когнитивных, так и других неврологических симптомов, данных нейровизуализации. Имеются существенные различия между сосудистыми когнитивными нарушениями и клинической картиной БА: в первом случае, доминируют нарушения управляющих функций (внимание, интеллект), а во втором, как и у нашей пациентки, - нарушения памяти. Против предположения о сосудистой природе нарушений свидетельствует отсутствие очаговой неврологической симптоматики (рефлексы орального автоматизма характерны для БА) и сосудистых изменений при МРТР головного мозга. У нашей пациентки полученочень хороший эффект от назначения ингибитора ацетилхолинэстеразы (ривастигмина). Следует отметить, что далеко не всегда терапевтический эффект ацетилхолинергических препаратов столь нагляден, как в представленном случае. Однако наличие хотя бы стабилизации симптомов (отсутствие прогрессирования на протяжении 6-12 месяцев) служит основанием для продолжения терапии. Длительность терапии зависит от особенностей клинического случая, но обычно измеряется годами. К сожалению, несмотря на терапию в подавляющем большинстве случаев БА рано или поздно (в среднем через 1-2 года от начала лечения) наступает ухудшение. В таких случаях дополнительный терапевтический эффект может принести присоединение мемантина (переход на комбинированную терапию). Вопрос о прекращении лечения обсуждается лишь на стадии крайне тяжелой деменции, когда нет уверенности что какое либо лечение может помочь. Однако и в этих случаях отмену препаратов следует производить постепенно. Если после отмены когнитивное состояние пациента ухудшается, терапию возобновляют. жүктеу/скачать 5,03 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|