Жұмыс бағдарламасы жда жағдайындағы балалар хирургиясы пән бойынша (пәннің аты)
Балалар жасындағы травматологияның ерекшеліктері
жүктеу/скачать 404,5 Kb.
|
| Балалар жасындағы травматологияның ерекшеліктері
Хирургтың тәжірибелік жұмысында сүйектер мен буындардың зақымданулары мен жарақаттары үлкен орын алады. Кейбір хирургтер сынықтарды емдегенде өсуші ағзаның ерекшеліктерін толық ескермейді, ал бұл өз кезегінде ортопедтің араласуын қажет ететін тұрақты деформацияның пайда болуына әкелетін қателіктер мен асқынуларға ұшыратады. Диагностикалық қателіктерді жібермеу, науқастарды уақытылы және тиімді емдеу, қажетті иммобилизация мерзімін сақтау, сонымен қатар қалпына келтіру кезеңін кең, ауқымды жүргізу үшін хирургтің балалар жарақаты жөнінде терең білімі болуы керек. Ерекше сынық түрлерінің балаларда кездесуі мен олардың ағымы бала сүйектерінің анатомиялық және физиологиялық ерекшеліктеріне байланысты. Бала сүйгінің анатомо-физиологиялық ерекшеліктеріне оның қан тамырларына өте бай болуы, қалың және берік сүйек қабығы және сүйектің метафиз аймағында болатын шеміршек тіндерінің болуы жатады. Осы ерекшеліктерге байланысты балалардың ересектерге қарағанда көп құлауына қарамастан сынықтар салыстырмалы түрде аз кездеседі. Сүйек бүтіндігінің сақталуы баланың дене салмағының төмен және құлау күшін әлсірететін метафиз бен эпифиз арасында эластикалық өсу шеміршегінің болуына байланысты. Бұл анатомиялық ерекшеліктер бір жағынан сынықтың болуына кедергі жасаса, екінші жағынан эпифизиолизді тудырады. Балаларда сүйек ми өзегі әсіресе 2 жасқа дейін қызыл сүйек миымен толық толтырылған, май тіндері аз болады. Сондықтан ұзын түтікті сүйектердің диафиздік сынықтары кезінде зақымдану орнында жиі гематомалар пайда болып, май эмболиясы өте сирек кездеседі. Балаларда тек өсуші ағзаға тән "жасыл шыбық" тәрізді, сүйек қабығы астының сынықтары, сүйектену ядроларының жұлынуы сияқты зақымданулардың болуы түтікті сүйектердің диафизінде минералды элементтердің (оссейн) басым болуымен, қалын және берік эластикалық сүйек қабығымен және өсуші эпифиздік шеміршектің болуымен түсіндіруге болады. "Жасыл шыбық" немесе майысып сыну бала жасында жиі кездесетін зақымданудың түрі. Бұл жарақаттар жиі білек сүйектерінің диафиздік зақымдануларында байқалады. Сүйектің шығынқы жағының сыртқы қабаттары сыныққа ұшырайды, әдетте сызат тәрізді кішкене болады, ал иілген жағы өзінің қалыпты құрылымен сақтайды. Сүйектің ұзындығы сүйек қабығымен ұсталып тұрады. Балаларда кездесетін сүйек қабы астының сынықтары сүйекке ұзына бойы күш түсіру әсерінен пайда болады. Бұл көлденең, көлденең-қиғаш толық сынықтар болып сүйектердің бүкіл қабаттарынан өтеді. Сүйек қабығы зақымданбайды, ұзына бойы жылжуы болмайды. Бұл сынықтар кезіндегі пайда болған гематома үлкен емес. Сынықтар жиі балтыр және білек сүйектерінде кездеседі. Жарақаттан болған эпифизиолиздер және остеоэпифизиолиздер балалар және жасөспірім жаста кездесетін эпифиз бен метафиздің немесе түтікті сүйектің метафиз бөлімінен эпифиздің жылжып жұлынуымен сипатталатын сынықтардың ерекше түрі. Сүйектенген метафиз эпифиздің біріккен жерінде ұзақ уақыт шеміршекті тіндер қалады, оның сүйектенуі (оссификация) тек ұзына сүйектің бойы өсуі тоқтағанда ғана аяқталады. Эпифиз және метафиз шекарасындағы (өсу аймағы) бұл болбыр шеміршек әлсіз орын болғандықтан эпифиздің жұлынуы болады. Эпифизиолиз жиі эпифизге күштің тура түсуі нәтижесінде туындайды. Егер эпифиз бен байланысып тұрған метафизден үлкен емес ұшбұрышты сүйекті фрагмент жұлынатын болса, оны остеоэпифизиолиз деп атайды. Эпифизиолиздерде болатын сүйек бүтіндігінің үзілуі жас сүйек миының болбыр ортасында, сондықтан эпифиздік шеміршек эпифизбен байланысын сақтайды. Эпифизиолиздер мен остеоэпифизиолиздерде эпифиздің көрінетіндей жылжуы болмаған жағдайда жергілікті клиникалық өзгерістері аз білінеді, тек зақымдану орнының аздап ауырсынуы мен ісінуі болады. Бірақ балаларда жиі репозицияны қажет ететін эпифиздің ығысуы кездеседі. Сынықтарды таңып-білу кейде балалардың анатомо-физиологиялық ерекшеліктеріне қиындықтар тудырады. Ығысусыз немесе сүйек сынықтары аздап ығысқан сынықтарда жергілікті өзгерістер айқын емес. Деформация, патологиялық қозғалғыштық, крепитация сияқты нақты белгілер болмайды. Рентгенологиялық зерттеусіз диагностикалық қателіктердің болуы мүмкін. "Жасыл шыбық" тәрізді майысып сыну, сүйек қабығы асты сынықтарда және ығыспаған эпифизиолиздерде тек рентгенологиялық зерттеу дұрыс диагноз қоюға көмектеседі. Бірақ кішкентай балалардың эпифизінде сүйек ядроларының болмауынан аздап ығысқан эпифизиолиздерде рентген суреті барлық уақытта айқын емес. Бұл жағдайларда сау қол немесе аяқтың сәйкес сегменттері болып отырған зақымдалу орнымен салыстыру үшін қосымша рентгенологиялық зерттеу өткізіледі. Аяқ немесе қол аймағындағы ісіну, ауырсыну, дене қызуының көтерілуімен өтетін болса, онда дәрігер гематоманың сіңірілуі қабыну процесі туралы, остеомиелит жайында ойлауы қажет. Сондықтан аяқ немесе қолда жергілікті ісіну мен ауырсыну болса, онда міндетті түрде рентген суретін жасау қажет. Жарақаттан соң науқасты қараған кезде зақымдану аймағындағы жұмсақ тіндердің жағдайына, терінің сезімталдығына, аяқ немесе қолдың қозғалу қызметіне, шеткі қан-тамыр соғысына көңіл бөлу керек. Дені сау балаларда кездесетін жарақаттан соң болатын сынықтармен қатар патологиялық жағдайлар кезінде және сүйек ауруларында (сүйек түзілуінің бұзлыстары, сүйек ісіктері мен кисталары, туберкулез және т.б.) байқалатын сынықтардың бітуі балаларда ересектерге қарағанда тез өтеді. Бала неғұрлым жас болған сайын сүйектің бітуі соғұрлым қолайлы жағдайда тұрады. Жаңа туылған және емізулі балаларда сан сұйегінің сынығы 14 күннен кейін бітіп кетеді. Сынықтардың біту мерзімі сынықтың түріне де тәуелді. Сүйек сынықтарының жанасу ауданы үлкен болған сайын, сынықтың жазылуы тез болады. Сондықтан көлденең сыныққа қарағанда қиғаш сынықтардың бітуі тез. Бала жасы кіші болған сайын сүйектенудің пайда болуы қарқынды болады. Кішкентай балаларда сүйек сынықтарының айтарлықтай ығысуы болса да сүйектенуі аз уақытта түзіледі. Дұрыс емдеу өткізген жағдайда жалған буындар әдетте кездеспейді. Балаларда жас қанқа сүйектері интенсивті өсу және қайта құрылу кезеңінде болғандықтан сүйек сынықтары уақыт өте түзуленуі мүмкін. Бала кіші болған сайын коррекцияға бейімділік өте айқын. Сүйектің өздігінен дұрыс пішінді қалыптастыру ығысу түріне тәуелді. Диафиздік ығысқан сүйек сынықтарының бойы түзу болса уақыт өте ол толығымен түзуленеді. Диафиздік бұрыштық ығысулардың коррекциялануы қиындау өтеді. Ротациялық ығысулар өздігінен түзуленбейді. Балалардағы сынықтарды емдеу мүмкіндігінше консервативті әдіспен өткізілуі қажет: қолмен репозиция жасап, гипсті тануды қою жақсы нәтижелі. Репозиция кезінде міндетті түрде ұзына бойы және бұрыштық ығысуда түзету қажет. Қапталдана болған ығысулар және аздап қысқарулар сүйектің өсу процесі кезінде өздігінен түзуленеді. Өте дәл репозиция эпифизиолиздерде сүйектің ұзына бойы өсуінің бұзылуын болдырмау үшін қажет. Емхана жағдайында сынықтарды репозиция жасау қатаң асептика, ережелерін сақтай отырып жергілікті анестезия арқылы өткізіледі. Кейбір жағдайларда наркозбен репозиция жасауға рұқсат етіледі. Теріні дұрыстап йод тұнбасымен және спиртпен өндейді. 2% новокаин ерітіндісі бар шприцті инені сынық орнына сүйекке дейін енгізеді. Новокаин науқастың жасына 1 мл есебімен. Шприцте пайда болған қан иненің сынық орнына түскенін дәлелдейді. Емханада ығысусыз сынықтар, сүйек снықтарының аздап ығысуы бар және қиын манипуляцияны талап етпейтін, иммобилизациядан кейін тұрақты бақылауды қажет етпейтін сынықтар емделеді. Иммобилизацияны орта физиологиялық қалыпта, аяққа немесе қолға айналымның 2/3 қамтып, 2 көрші буындарды гипсті лангетамен бекіту арқылы орындайды. Жаңа сынықтарда циркулярлы гипсті таңу қолдаңылмайды себебі қан айналу бұзылыстары мен оның салдарының (Фолькманның ишемиялық контрактурасы, ойылулар, некроздар т.б.) пайда болу қаупі үлкен. Гипс лангетасы салынған бала емханада дәрігердің бақылауында гипс кепкенге дейін болады. Кейіннен алғашқы күндері үйінде бақыланады, 4-5 күннен кейін сүйек сынықтарының дұрыс орналасуына көз жеткізу үшін бақылау рентген суретін жасайды. Бұл өте қажет, себебі қайталап репозиция өткізуді қажет ететін сүйек сынықтарының екіншілік ығысуының болуы мүмкін. Балаларда сынықтарды емдегенде консолидация және иммобилизация мерзімдерін нақты білу керек. Емдік жаттығуды ерте бастау сүйек сынықтарын аз уақытқа фиксация жасау және уақытынан ерте күш түсіру сүйек сынықтарының екіншілік ығысуына немесе қайталап сынуын тудырады. Сонымен қатар ұзақ уақыт буындарды қозғалтпау, оның қатаюына әкеледі. Бұл көбіне буынішкілік және буын аймағындағы сынықтарда кездеседі. Күйік алған науқастардың тері жамылғысының қайта орнына келтіру мәселесіндегі тиімді бағыттар. Термиялық күюдің емінде соңғы 50 жылда көптеген өзгерістер болды. Күйіктік шоктың патогенезі, клиникасы толық игерілді, патогенезінің ерекшелігі, морфологиялық өзгерісі күйіктік жараның зерттелуі. Шокқа қарсы терапияның нұсқамасы ендірілді, жергілікті консервативті жаңа емдер қолдануда. Клиникалық тәжірибеде активті хирургиялық тактика ретінде кең көлемді күйікті емдеу кең орын алуда. Жасумалық биологияның қарқынды дамуы нәтижесінде тері жамылғысын биотехнологиялық әдіспен қайта орнына келтіру мүмкін болып отыр. Райынвальд және Греек (ЭКЦ) адамның эпидермальді кератиноциттерінің сериялық культирлену технологиясын жасақтап шығарды, ол ауыр жағдайдағы күйік алғандарға кең қолдануда. Қазіргі кезде ЭКЦ-ның көп қабатты пластарының 500-ге жуық трансплантациясы жасалынған. Емнің қымбат тұруымен бірге кемшіліктері де бар: ЭКЦ пласттарын өсіру технологиясы өте күрделі және көп этапты, жасуманың трансплантацияға керекті етіп өсіруге 3 аптадан артық уақыт керек. Жасумалық материалдың жоғалуы культуральды флаконның беткейінен ЭКЦ пластарын алғаннан және жара бетіне қондырылған кезінде басталады. Осы мақсатта қолданылатын диспаза (клетка) – жасума қабырғасының бүтіндігін дәлелдеп бере алады. Жасуманың жұқа пласты жабысқақтан бекінген соң (5-7 жасума) тез ретрагирленеді, нәтижесінде оның ауданы тез кішірееді. Жасумалық пласттардың тез тіршіліктеніп кетуіне жараның микрофлорасы әсер етеді. ЭКЦ пластары терінің кескінді ыдыраған бөліктерімен салыстырғанда микроорганизмдер әсеріне төзімді. Сонымен бірге көптеген антисептиктер жасумаға токсикалық әсер береді. Ең тиімді тәсіл коллагенді микротасымалдаушының беткейіне тері жасумаларын трансплантациялау және культивирлеу. Мұндай технология культивирлеудің мерзімін қысқартып, жасумалық культураны алу үшін ферментті өңдеудің қасиеттілігін жоққа шығарады. ЭКЦ пластарын орнатқан соң эпидермистің қабаттарының қайта қалпына келуі тез жүреді. Қондырылған пласт жасумалары көрші жатқан тиндермен мықты байланыста бола алмайды және де тез қабыршықтанып алынады. Қондырылған терінің сапасын көрсету үшін, жеке жасумалық бірліктерде функцирлеуші және тірі реконструкциялаушы тері жамылғыларының түрлері берілген. Дерманың түрін елестету үшін, жинақ құрастырылған, яғни терінің фибробластарын коллагенмен, плазмамен, өсу ортасымен араластырады, одан гель пайда болады, оны Петри табақшасына құяды, табақшаның формасын алады. Фибробластардың функционирленуіне байланысты геньдік контранциясы болады, яғни көлемі кішірейді. Пайда болған дермальді эквиваленттің түрі жартылай мөлдір тығыздау масса тәріздес. Дғ-ң артықшылығы: ондағы фибробластор функциональді жағдайда болады, теріге жақынырақ Дэ-ге себілген адамның кератиноциттері контракциядан соң оған жақсы бекиді, көбееді және де жетілген дифференцирленген көп қабатты клеткалық пластар дамиды. Кератиноциттермен фибробласт культураларының трансплантациясы кезінде коллагенді матриксті қолданады. Бұл матрикс коллагенді сорғызтан және коллагенді гельден тұрады. Коллагенді сорғыш көптеген тесіктерден тұрады, оны коллагенді гель толтырады. Сосын комбинирленген матрикске аутолагиялық кератимециитердің пластарын ендірген. Бұларды некротомиядан соң пайдаланады, 1 аптатадан соң матрикс ериді. Жараның бетінде стратифицирленген эпидермис бар ол көрші тіндерге жақсылап бекіген. 10 айдан соң қайта орнына келтірілген теріде емізікшелі және торлы қабаттар елеулі дамыған. Соңғы кездері салтты хирургиялық әдістермен биотехнологиялық әдістерді біріктіріп жұмыс жасауда. Күйіктік струпты алып тастаған соң аллогенді терімен жабады. Біраз уақыт өткен соң тангенциальді түрде эпидермисті кеседі. Қалған аллогенді дермаға аутологиялық кератиноциттердің көп қабатты жасуманың пластарын трансплантациялаймыз. Бітуі жақсы жүреді, регенеративі процесс қорқысуы. Ең тез дамитын пісетіні эпидермис және фибрилл сапасы өте жақсы. 1994 жылы Кайцер фибринді матрикстің бетіне аутологиялық кератиноциттерді көшірген және глицеринде консервирленген аллотерінің бөлігін бетіне ендірген. Осындай жолмен дененің 3-тен 15% дейін жабылған еді, алынған нәтиже қанағаттанарлық. Гистологиялық тексеруде: аллоэпидермие уақыт өте шектелген, бірақ алкодермалар неотеріге көшкен. Фибринді матрикс жарасының түбіне бекінуге мүмкіндік туғызады. Тері пластикасының болтты әдістерімен, іnvіtra өскен жасумалар арқылы күйгендердің тері жамылатыны қайта орнына келтіру тиімді болады. Күйгендерді культивирленген фибробластарды қолданумен комплексті емдеу. Ауыр күйік алғандардың комплексті интенсивті терапиясындағы негізгі орынды жергілікті ем алады. Күйген тіндегі өнімдердің ыдырауынан болған улану, инфицирлену, су-электролитті, ақуызды, энергиялық бұзылыстар күйіктің патогенезінде негізгі орынды алады, онда күйік ауруының дамуы мен асқынуы болады. Осындай жағдайларда терең күйіктерді жаңа әдістермен емдеу ұсынылуда, пластикалық жабу жүргіземіз. Тері жамылғысының бүтіндігін қалпына келтіру оңай емес, кең және терең күйген бірақ ағымы бір қалыпты жағдайлардың өзінде кемінде 1-2 ай керек. Активті хирургиялық тактикамен күйіктік тыртықтануды алып тастағанмен, бұл жерде сау емес терінің тапшылығы болады, яғни аутодермопластикаға мүмкіндік болмайды. Донарлы ресурстардың тапшылығын шешу мақсатында, көптеген терінің өмір сүру қабілетілігі бар жасушаларын лабораторияда өсіру мүмкіндігі туып отыр. Бірақ бірнеше кемшіліктері де бар. Қазіргі таңда жергілікті емдеуге адамның культивирленген аллофибробластары қолдануда. Артықшылығына келсек: культурада фибробласты алу үшін қымбат қоректік орталар қажет емес (жәнеде бой өсіру стимуляторы) әрі арзан фибробластар культурада тез пассирленеді. Фибробластар пассирленгенде өздерінің беткейіндегі гистосыйымдылық антигендерін жоғалтады, яғни бұл жағдай алло-жасумалардың трансплантаттарын дайындауға және жасума банкін жетілдіруге мүмкіндік береді, трансплантатты алу мерзімі қысқарады, оны клиникада 2-3 күнге дейін қолданады. Культивирленген фибробластардың трансплантациясы мыналарды емдегенде қолданылды: а) кең ауқымды, шектелген, ІІІ – дәрежелі күйікте, б) кең ауқымды, терең, ІІІБ-ІV дәрежелі күйікте, в) аутодермопластикадан кейінгі донарлы аумақтың жазылмауында. Культивирленген фибробластарды қондырмас бұрын науқасты операцияға дайындаймыз. Науқасқа шокқа қарсы ем, токсемияға, септикотоксемияға қарсы ем жүргізіледі. Жергілікті емде күйіктік некротомиядан кейін тыртықтану қалады, күйіктік тыртықтану 1% нозопирин ерітіндісі арқылы формирленеді. Некрэктомиядан соң науқастың жарасына полиэтиленгликольді негіздегі левасина, левомекол 5% диоксидинді мазбен перфорирленген ксенотерімен дайындық жүргіземіз. Кең ауқымды дененің айнала күю кезінде фиюоридирлеуші Клинитрон кроваті қолданылады. Бұл күйіктік тыртықты тез мумифицирленуіне және улануды төмендетуге, антибактериальды әсер етуге жағдай туғызады. Көбіне операцияға дейін және кейін кеңінен қолданады. Жараның бетіне фибробластарды көшіру үшін бетін 3% су тотығымен жуады. Әрбір трансплантат жараның бетіне парафинизирленген мариі арқылы ендірілуі синтетикалық әкелушілерді 2-3 күннен соң алып тастайды. Ары қарай ІІІ дәрежедегі шектелген күйіктерді полиэтиленді гликольді негіздегі майлармен емдейміз, ем жараның толық эпителизациясына дейін жүргізілді. Күйіктің ІІІБ – ІV дәрежелерінде комбинирленген аутодермопластикасы фибробластардың культураларының трансплантациясымен жүргізіледі. Фибробластардың трансплантациясынан соң және синтетикалық затты алыптастағаннан кейін торлы терілік бөлекпен жараны пластикалық жабу жүргізілуі, перфорирленген тері 1:6. Фибробластардың адгезияны активті стимуляциялауына байланысты, кератиноцитердің пролиферациетінің активтілігіне байланысты аутотронимастай перфорацияның жоғарғы дәрежесіне қарамастан тез бітіп кетеді де нәтижелі болады. Фибробластардың бітпейтін жараға (донарлы) қондыруы антибактермольді терапиямен жүреді, нәтижесінде тез эпителизация болады. Фибробластарды трансплантациялағанда қабынудың фазасы тез ауысады. Трансплантацияның 3-4-ші тәулігінде жағындыда фибробластардың саны 42% құрайды. Полинуклеорлы леикоциттердің саны азаяды. Грануляциялық тендеде ең көп келтка фибробластардан тұрады. Эпидермистың қалыңдығы бірдей емес, барлық қабаттары анық дифференцировкалы, 1-2 ретті базальді қабаты бар болады. жүктеу/скачать 404,5 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|