Кишечная непроходимость (илеус) является частым осложнением в раннем послеоперационном периоде у
жүктеу/скачать 136,03 Kb. Pdf көрінісі
|
Hirurg 2018 04 090
| ХИРУРГИЯ 4, 2018
в своем исследовании доказали корреляцию частоты ПКН и приема опиоидных анальгетиков. По мнению авторов, применение в периоперационном периоде препаратов этой группы может отрицательно сказываться на мотори- ке кишечника, приводя к развитию ПКН. Минимально инвазивные (робот-ассистированные) хирургические подходы имеют ряд потенциальных пре- имуществ по сравнению с открытой методикой операции, тем не менее их превосходство в отношении развития ПКН остается предметом дискуссии. В ходе сравнительного анализа осложнений раннего послеоперационного периода при открытой, лапароско- пической и робот-ассистированной радикальной простат- эктомии P. Pierorazio и соавт. [18] пришли к выводу, что частота развития ПКН у пациентов, перенесших РАРПЭ, выше, чем в группе больных, перенесших открытую или лапароскопическую радикальную простатэктомию. Ана- лизируя полученные данные, авторы сделали вывод о ме- ханизме развития ПКН, в основе которого лежит сочета- ние таких факторов, как трансперитонеальный доступ, изменяющий целостность перитонеальной ткани, инсуф- фляция углекислого газа в брюшную полость и положение больного на операционном столе (позиция Тренделен- бурга). Также авторами было высказано предположение о влиянии на развитие ПКН экстравазации мочи за преде- лы интраоперационно сформированного везикоуретраль- ного анастомоза. G. Martin и соавт. [19] в исследовании серии из 559 больных, перенесших РАРПЭ по поводу РПЖ, установи- ли достоверный рост количества осложнений в группе па- циентов, перенесших биопсию предстательной железы менее чем за 6 нед до РАРПЭ, по сравнению с таковым в группе пациентов, которым операция произведена через 6 нед после биопсии. В группе с большим временным ин- тервалом между биопсией и операцией частота ПКН была ниже в 1,5 раза. Влияние онкологической стадии РПЖ на уровень осложнений после роботической простатэктомии было показано в исследовании W. Ham и соавт. [20]. Авто- рами было проведено сравнение периоперационных ре- зультатов в двух группах больных с местно-распростра- ненным РПЖ (Т3а и более, n =121) и локализованным РПЖ (T1-2, n =200), перенесших РАРПЭ. В первой группе общая частота осложнений (в том числе кишечная непро- ходимость) была выше, чем во второй (8,3% против 3,5%). По данным собственных клинических исследований, в группе пациентов с местно-распространенным РПЖ, перенесших тазовую лимфаденэктомию, случаи с ПКН регистрировались в 2,5 раза чаще, чем в группе без лимфа- денэктомии, что, по нашему мнению, могло быть связано с большей операционной травмой и последующей лимфо- реей [21, 22]. Первое и единственное на сегодняшний день иссле- дование, описывающее поиск факторов риска ПКН у больных, перенесших робот-ассистированную радикаль- ную простатэктомию, представлено A. Ozdemir и соавт. [23]. В ретроспективное исследование были включены 239 пациентов. Критериями исключения явились перенесен- ная открытая радикальная простатэктомия по причине выраженной спаечной болезни, интраоперационное кро- вотечение и травма кишечника. Средний возраст пациен- тов составил 61,4±6,3 года. В группах больных с наличием КН или без нее статистически значимой разницы в воз- расте пациентов, индексе массы тела, уровне общего и свободного простат-специфического антигена, исходной сумме баллов по шкале Глисона, продолжительности опе- рации и времени анестезии, степени кровопотери и пери- операционном переливании крови отмечено не было. Различия между группами характеризовались следующи- ми показателями: длительностью нахождения страховой дренажной трубки и пребывания пациента в стационаре, имеющимися послеоперационными осложнениями по Clavien и наличием сахарного диабета ( р <0,05 для всех факторов). Множественный логистический регрессион- ный анализ, проведенный авторами, показал, что сахар- ный диабет является независимым фактором риска ПКН в группе больных, перенесших РАРПЭ. На сегодняшний день единой концепции относитель- но лечебно-диагностических мероприятий и профилак- тики ПКН у пациентов, перенесших робот-ассистирован- ную радикальную простатэктомию, не существует. При- менение комплекса мер, снижающих риск осложнений со стороны ЖКТ в раннем послеоперационном периоде, различается в зависимости от сроков развития и проявле- ний ПКН. Среди существующих методов можно выделить следующие: раннюю активизацию больного (через 4—6 ч после операции), прием вазелинового масла, а также пре- паратов, улучшающих моторику кишечника, в том числе в составе инфузионной терапии, отказ от «грубой» пищи и продуктов, приводящих к метеоризму. В случае клиниче- ского проявления начальных признаков ПКН целесо- образно проведение комплекса лечебных мероприятий, направленных на стимуляцию деятельности кишечника, а именно: продолжение инфузионной терапии с примене- нием препаратов, блокирующих допаминовые (D2) и се- ротониновые рецепторы, в сочетании с симптоматиче- ской терапией (сифонная клизма и постановка газоотвод- ной трубки) [13, 24, 25]. С целью купирования явлений пареза в раннем послеоперационном периоде возможно выполнение эпидуральной блокады с продолженным вве- дением анестетиков, а также использование назоинтести- нальной интубации [26]. Лекарственные средства, назна- чаемые в раннем послеоперационном периоде, по мне- нию G. Erowele и Е. Sise [27], должны обеспечивать не только блокаду допаминовых и серотониновых рецепто- ров, но и ингибирование расслабления гладкой мускула- туры желудка и усиление холинергических реакций глад- кой мускулатуры ЖКТ, что способствует ускорению опо- рожнения желудка путем предотвращения расслабления тела желудка и повышения активности антрального отде- ла желудка и верхних отделов тонкой кишки. На каждом этапе консервативного лечения ПКН пер- востепенными являются правильные диагностические ме- роприятия, от быстроты и качества проведения которых подчас зависит исход заболевания. К таким мероприятиям в первую очередь относят ультразвуковое и рентгенологи- ческое (обзорная рентгенография, исследование пассажа бария) исследования брюшной полости [28]. При отсут- ствии следов взвеси сульфата бария в толстой кишке через 6—12 ч после введения его в желудок, нарастающей клини- ческой картине КН и нарушениях в лабораторных показа- телях необходимо выполнять диагностическую лапароско- пию с последующим интраоперационным решением во- проса о тактике лечения (открытая или лапароскопическая ревизия органов брюшной полости, раздельная интубация тонкой и толстой кишки, ушивание или резекция кишки в случае обнаружения дефекта). Несмотря на использование различных способов лечения ПКН после РАРПЭ, леталь- ность, по данным разных авторов, достигает 5%. ОБЗОРЫ 93 ХИРУРГИЯ 4, 2018 Таким образом, в настоящее время недостаточно ра- бот, посвященных ранним послеоперационным осложне- ниям со стороны желудочно-кишечного тракта у больных, перенесших радикальную простатэктомию, а представлен- ные данные значительно различаются. В крайне малом ко- личестве работ используют критерии ранних послеопера- ционных осложнений по классификации Martin и Clavien. В условиях постоянной конкуренции различных методов хирургического лечения больных раком предстательной железы и повышенных требований (ожиданий) пациентов к роботической хирургии изучение факторов, оказываю- щих влияние на частоту развития осложнений, является первостепенной задачей. Необходимы дальнейший поиск оптимальных способов профилактики, а также разработка алгоритма диагностики и лечения ранних осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта у пациентов, пере- несших лапароскопическую или робот-ассистированную радикальную простатэктомию. жүктеу/скачать 136,03 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|