Клинические дисциплины chapter clinical disciplines акушерство и гинекология obstetrics and gynecology
жүктеу/скачать 19,82 Mb. Pdf көрінісі
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Частота случаев расслоения аорты у разных возрастных категорий в ГКБ №7 г. Алматы в 2009-2015 гг.
- Түйінді сөздер
- УДК 616.341-007.272-036. М.У.ЖУЛОВЧИНОВ, К.Е. БИЛЬДЕБАЕВ, А.Г. ДЁ
- СИНДРОМ ЧАСТИЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ПРИ СПАЕЧНОЙ И ОБТУРАЦИОННОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
- Материалы и методы исследования
Цель: улучшение алгоритма диагностики расслоения аорты при оказании помощи в общехирургических стационарах в условиях ургентной хирургии.
1.
Изучить патогномичные симптомы расслоения аорты. 2.
Изучить основные методы диагностики расслоения аорты и их достоверность. 3.
4.
Определить тактику лечения в условиях стационара общего профиля. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 11 историй болезни пациентов с расслоением аорты на базе ГКБ №7 г. Алматы в 2009-2015гг. На основании жалоб изучены наиболее частые начальные признаки расслоения аорты. Также был рассмотрен перечень диагностических мероприятий, которые проводились данным пациентам. Результаты. Нами были анализированы 11 случаев расслоения аорты, поступивших в экстренном порядке в ГКБ №7 г. Алматы за период времени с 2009 до 2015 гг. Возраст больных от 52 до 86 лет, средний возраст составил 69,09091Ã12,27562 (Рисунок 2). Все
рассмотренные пациенты были мужского пола.
Рисунок 2 - Частота случаев расслоения аорты у разных возрастных категорий в ГКБ №7 г. Алматы в 2009-2015 гг. У 7 пациентов был выставлен диагноз «I71.3 Аневризма брюшной аорты разорванная». У остальных пациентов были следующие диагнозы: I71.2 Аневризма грудной части аорты без упоминания о разрыве, I71.4 Аневризма брюшной аорты без упоминания о разрыве, I71.6 аневризма грудной и брюшной аорты без упоминания о разрыве, I71.9 Аневризма аорты неуточненной локализации без
упоминания о разрыве Из анамнеза 5 из них страдали ИБС и 1 атеросклерозом, у 4 пациентов в анамнезе была АГ, 2 пациента перенесли ОНМК, у 2 был СД. У 3 пациентов сопутствующих заболеваний не было. Начальные признаки расслоения аорты, такие как резкие боли в области поражения, потеря сознания, тошнота, рвота появлялись у пациентов от 2 часов до 3 суток до поступления. У 8 из 11 пациентов при поступлении АД было ниже 100 мм.рт.ст. У остальных пациентов АД было резко повышено. При обследовании выявлялась локальная боль при пальпации и пульсация в данной области. Лабораторные исследования не выявили особых признаков расслоения аорты,
поэтому невозможно провести дифференциальную диагностику между
заболевания острого живота и расслоением аорты на основании ОАК,ОАМ, БАК и коагулограммы. У 5 пациентов была отмечена гипокоагуляция. В 8 случаях расслоение аорты выявлялось на УЗИ, с подтверждением КТ-исследования у 5 пациентов, и в 1 случае расслоение аорты было обнаружено на КТ-исследовании. Обзорная рентгенография грудной клетки и ЭхоКГ не выявляли патологию со стороны аорты. Лечение, в основном, заключалось в оперативном вмешательстве, либо в поддерживающей инфузионной терапии. 8 пациентов были проконсультированы ангиохирургами. Операция проведена 4 пациентам. 3 операции были проведены с резекцией и последующим протезированием. 1 операция ограничилась ревизией брюшной полости. Исход заболевания был летальным в 7 случаях, в 5 из которых пациент скончался в течение суток, 1 пациент отказался от госпитализации, 3 пациента продолжили лечение в стационаре со специализированным отделением. Таким образом, анализируя небольшой материал по актуальной проблеме абдоминальной хирургии, считаем целесообразным сделать следующие выводы: 0 1 2 3 4 молодой возраст
средний возраст
пожилой возраст
старческий возраст
долгожители 0 2 4 4 0 Частота случаев расслоения аорты у разных возрастных категорий в ГКБ №7 г. Алматы в 2009-2015 гг.
265 1.
Индекс клинической настороженности при расслоении аорты остается довольно низким, что приводит к поздней диагностике заболевания. 2.
пациента на резкие боли в животе. Незамедлительное проведение УЗИ в области локализации болей позволяет сократить время диагностики расслоения аорты. 3.
Антигипертензивное лечение даже при незначительном повышении артериального давления позволяет остановить дальнейшее распространение расслоения тканей по аорте. 4.
Неэффективность хирургического лечения свидетельствует о поздней диагностике заболевания.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1
Hagan P.G., Nienaber C.A., Isselbacher E.M. et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease //JAMA. – 2000.-№ 283(7).-С. 897-903. 2
Spittell P.C., Spittell J.A., Jr. Joyce J.W. et al. Clinical features and differential diagnosis of aortic dissection: experience with 236 cases (1980 through 1990) //Mayo Clin Proceedings. – 1993.- №68(7).-С. 642-651. 3
Journal. – 1993.-№125.-С. 1380-1385. 4
DeBakey M.E., Henly W.S., Cooley D.A., et al. Surgical management of dissecting aneurysms of the aorta //The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. – 1965.-№49.-С. 130-148. 5
2008.-Том 2.-360-390. 6
Auer J., Berent R., Eber B. Aortic dissection: incidence natural history and impact of surgery //Journal of Clinical and Basic Cardiology. – 2000.-№3.-С. 151-154. 7
management in a tertiary referral center //Irish Journal of Medical Science. – 1996.-№165.-С. 259-262. 8
Khan I.A., Vasavada B.C., Sacchi T.J. Asymptomatic dissection of the ascending aorta: diagnosis by transesophageal echocardiography //The American Journal of Emergency Medicine. – 1999.-№17.-С. 172-173. 9
№122.-С. 1169-1173. 10
Khan I.A. Clinical manifestations of aortic dissection //Journal of Clinical and Basic Cardiology. – 2001.-№4.-С. 265-267. 11
Rahmatullah S.I., Khan I.A., Caccavo N.D. et al. Painless limited dissection of the ascending aorta presenting with aortic valve regurgitation //The American Journal of Emergency Medicine. – 1999.-№17.-С. 700-701. 12
1989.-№92-С. 447-449. 13
Kuhlmann T.P., Powers R.P. Painless aortic dissection: an unusual cause of syncope //Annals of Emergency Medicine. – 1984.-№13.-С. 549-551. 14
Medicine. – 1998.-№16.-С. 49-51. 15
Khan I.A., Wattanasauwan N., Ansari A.W. Painless aortic dissection presenting as hoarseness of voice: cardiovocal syndrome; Ortner’s syndrome //The American Journal of Emergency Medicine. – 1999.-№17.-С. 361-363. 16
aneurysm //Chest. – 1999.-№116.-С. 1478-1480. 17
Takahashi M., Ikeda U., Shimada K. et al. Unilateral pulmonary edema related to pulmonary artery compression resulting from acute dissecting aortic aneurysm //American Heart Journal. – 1993.-№126.-С. 1225-1227. 18
Radiology. –1986.-№9.-С. 37-41. 19
von Kodolitsch Y., Schwartz A.G., Nienaber C.A. Clinical prediction of acute aortic dissection //The Archives of Internal Medicine. – 2000.- №160.-С. 2977-2982. 20
new directions //The New England Journal of Medicine. – 1993.-№328.-С. 35-43. 21
Jagannath A.S., Sos T.A., Lockhart S.H. et al. Aortic dissection: a statistical analysis of the usefulness of plain chest radiographic findings //Results American Journal of Roentgenology. – 1986.-№147.-С. 1123-1126. 22
23
Nienaber C.A., von Kodolitsch Y., Nicolas V. et al. The diagnosis of thoracic dissection by noninvasive imaging procedures //The New England Journal of Medicine. – 1993.-№328.-С. 1-9. 24
Clague J., Magee P., Mills P. Diagnostic techniques in suspected thoracic aortic dissection //British Heart Journal. – 1992.-№67.-С. 428- 429.
25
Tomiguchi S., Morishita S., Nakashima R. et al. Usefulness of turboFLASH dynamic MR imaging of dissecting aneurysms of the thoracic aorta. //CardioVascular and Interventional Radiology. – 1994.-№17.-С. 17-21. 26
Rofsky N., Weinreb J., Grossi E. et al. Aortic aneurysm and dissection: normal MR imaging and CT findings after surgical repair with the continuous-suture graft-inclusion technique //Radiology. – 1993.-№186.-С. 195-201. 27
223-228. 28
Erbel R., Daniel W., Visser C. et al. Echocardiography in diagnosis of aortic dissection //The Lancet. – 1989.-№330.-С. 457-460.
266
29 Keren A., Kim C.B., Hu B.S. et al. Accuracy of biplane and multiplane transesophageal echocardiography in diagnosis of typical acute aortic dissection and intramural hematoma //Journal of the American College of Cardiology. – 1996.-№28.-С. 627-636. 30
Vignon P., Gueret P., Vedrinne J.M. et al. Role of transesophageal echocardiography in the diagnosis and management of traumatic aortic disruption //Circulation. – 1995.-№92.-С. 2959-2968. 31
transesophageal echocardiography //Circulation. – 1991.-№84.-С. 14-19. 32
Erbel R., Mohr-Kahaly S., Rennollet H. et al. Diagnosis of aortic dissection: the value of transesophageal echocardiography //The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. – 1987.-№35.-С. 126-133 33
34
Dinsmore R.E., Willerson J.J., Buckley M.J. Dissecting aneurysms of the aorta: aortographic features affecting prognosis. //Radiology. – 1972.-№105.-С. 567-572. 35
von Kodolitsch Y., Nienaber C.A., Suzuki T. et al. Increased serum concentration of myosin heavy chain in aortic dissection: discussion of 2 cases //Zeitschrift für Kardiologie. – 1997.-№86.-С. 469-473. 36
aortic dissection: the smooth muscle myosin heavy chain study //Annals of Internal Medicine. – 2000.-№133.-С. 537-541. 37
Erbel R., Oelert H., Meyer J. et al. Effect of medical and surgical therapy on aortic dissection evaluated by transesophageal echocardiography: implications for prognosis and therapy; the European Cooperative Study Group on Echocardiography //Circulation. – 1993.-№87.-С. 1604-1615. 38
Borst H.G., Laas J. Surgical treatment of thoracic aortic aneurysms //
Advances in cardiac surgery. – 1993.-№4.-С. 47-87. 39
Jamieson W.R., Munro A.I., Miyagishima R.T. et al. Aortic dissection: early diagnosis and surgical management are the keys to survival // Canadian Journal of Surgery. – 1982.-№25.-С. 145-149. 40
Thoracic Surgery. – 1992.-№7.-С. 146-152. 41
Чернявский А.М., Альсов С.А., Ляшенко М.М. и соавт. Применение «гибридного» протеза в реконструкции дуги и проксимального отдела грудной аорты при расслоении аорты I типа по Де Бейки //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2012.-№5.-С.11-15.
Н.Р. РАХМЕТОВ, Ф.А. ХОЖАМҚҰЛ, О.М. ЗАКАРЬЯ Хирургия бойынша интернатура және резидентура кафедрасы С.Д. Асфендияров атындағы ҚазҰМУ, Алматы қ. ЖАЛПЫ ХИРУРГИЯЛЫҚ СТАЦИОНАРЛАРДА ШҰҒЫЛ ХИРУРГИЯ ЖАҒДАЙЫНДА АОРТА ҚАТПАРЛАНУЫ КЕЗІНДЕГІ ЕМДІК- ДИАГНОСТИКАЛЫҚ ТАКТИКА
диагностикалық және емдік тактикалары ұсынылған. Аорта қатпарлануындағы клиникалық сақтық индексі әлі де төмен. Ауру орналасқан аймаққа дереу УДЗ жүргізу аорта қатпарлануының диагностика уақытын қысқартуға мүмкіндік береді. Артериялық қысымның тіпті аздаған көтерілуінде антигипертензивтік емді жүргізу тіндер қатпарлануының аорта бойымен таралуын тоқтатуға мүмкіндік береді. Түйінді сөздер: аорта қатпарлануы, шұғыл хирургия, уақытылы диагностика
N.R. RAKHMETOV, F.A. KHOZHAMKUL, O.M. ZAKARIA Department of internship and residency on surgery of KazNMU named after S.D. Asfendiyarov, Almaty DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF AORTIC DISSECTION IN GENERAL HOSPITAL UNDEr THE CONDITIONS URGENT SURGERY Resume: On the basis of the analysis of 11 cases of aortic dissection the main diagnostic and therapeutic measures in this pathology under the conditions of urgent surgery were presented. The index of suspicion of aortic dissection remains quite low. Immediate ultrasound examination in the localization of pains allows to reduce time of diagnostics of aortic dissection. Antihypertensive therapy even at slight increase of arterial pressure allows to stop further spread of dissection throughout the length of the aorta. Keywords: aortic dissection, urgent surgery, timely diagnosis
267 УДК 616.341-007.272-036. М.У.ЖУЛОВЧИНОВ, К.Е. БИЛЬДЕБАЕВ, А.Г. ДЁ Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова. Кафедра Интернатуры и Резидентуры по хирургии. СИНДРОМ ЧАСТИЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ПРИ СПАЕЧНОЙ И ОБТУРАЦИОННОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
частичного илеуса, но и объективизировать лечебную тактику: срочное оперативное вмешательство при полном нарушении пассажа меток и жидкого бария и выжидательная позиция при сохраненном пассаже контрастной массы. Ключевые слова: Спаечная болезнь, острая кишечная непроходимость, спаечная кишечная непроходимость, метод контрастной метки.
ОКН является вопрос выбора оптимальной лечебной тактики, причём как по принципиальным положениям (консервативное лечение
или срочное
оперативное вмешательство), так и по срокам предпринимаемого лечения: сразу ли выставлять показания к лапаротомии или предварительно отдать предпочтение консервативным средствам разрешить непроходимость.
частичной кишечной непроходимости с помощью
диагностических приёмов и оптимизировать лечебную тактику, достоверно улучшающих непосредственные исходы
лечения у больных спаечной кишечной непроходимостью.
непроходимости должен быть
подтверждён рентгенологическим методом двойного контрастирования. Он предусматривает сочетанное применение контрастных меток и 50-70 мл.
бариевой взвеси.
Выявленное контрастирование барием толстой кишки в достаточном объёме, при
одновременном группировании меток свидетельствует о синдроме частичного илеуса. Построение лечебной тактики спаечной непроходимости необходимо увязывать с состоянием кишечного пассажа и тяжестью его нарушений. В случае сохранённого пассажа меток показано консервативная терапия и динамическое наблюдение за больным. Выявленный полный кишечный стаз, а также прогрессирующее нарушение кишечного пассажа являются показанием к неотложной лапаротомии. Отсутствие эффекта от консервативных мероприятий в условиях доказанного рентгенологически кишечного стаза в течении 10-12 часов, даже при удовлетворительном состоянии больного, является абсолютным показанием к срочному оперативному вмешательству. Материалы и методы исследования: Для выявлений различий между спаечной ОКН и спаечной болезнью мы исследовали две группы больных: 1 группа - 266 больных, страдающих спаечной ОКН, 2 группа - 367 больных со спаечной болезнью. В 1 группе больных причиной непроходимости в 15¿ случаев явилось опухолевое поражение толстой кишки. Было установлено, что предшествующие оперативные вмешательства в обеих группах носили одинаковый характер: многократные лапаротомии в 1 группе были выполнены в среднем 1,27 раза, во 2 группе – 1,46 раза (диаграмма 1). Во 2 группе женщин было значительно больше (диаграмма 2). Длительность приступа до госпитализации была одинакова – 1,6 суток. Оба процесса характеризовались единым симптомокомплексом, хотя
частота симптомов не совпадала: тяжесть кишечного стаза всегда оказывалась интенсивней при спаечномилеусе. Это подтверждалось и рентгенологически: симптомы внутрикишечной гипертензии и кишечного стаза достоверно реже имели место при спаечной болезни.
0 0,25 0,5 0,75 1 1,25 1,5 1,75 Количество больных, в тыс. Частота многократных лапаротомий, в раз Длительность приступа, в сутках 0,266 1,27 1,6 0,367 1,46 1,6 Различия между спаечной ОКН и спаечной болезнью Спаечая ОКН Спаечная болезнь
268
Рисунок 2 – Различия по гендерному признаку
Решение многих практических вопросов спаечного синдрома затруднено, поскольку некоторые теоретические положения проблемы остаются спорными. До настоящего времени нет однозначного объяснения, почему в одном случае единственная спайка является причиной острой кишечной непроходимости [ОКН], а в другом- массивный спаечный процесс брюшины оказывается неожиданной операционной находкой. Определение сути спаечной болезни в литературе неоднозначно[1.4.6.7].Спаечный синдром следует рассматривать с позиций состояния кишечного пассажа: бессимптомного клинического проявления при, отсутствии механического препятствия, частичного нарушения (перемежающая форма) и острого, при полном кишечном стазе. Анализ сравниваемых двух групп больных со спаечным синдромом с целью выяснения некоторых закономерностей развития спаечной болезни или спаечной кишечной непроходимости свидетельствуют, что спаечный синдром клинически развивается чаще в случаях более грубых морфологических изменений. При преимущественной локализации спаечного процесса в нижнем этаже брюшной полости и что он свойственен перенесённым в прошлом деструктивным оперативным вмешательствам. Спаечная болезнь – это патологическое состояние, обусловленное, скорее всего, нарушением кишечного пассажа в результате частичной кишечной непроходимости. Спаечная кишечная непроходимость наиболее трудна для диагностики из-за преобладания при ней обтурационных форм, сглаженности клинических проявлений, часто неполной закупорки просвета кишки, т.е. частичного сохраненного пассажа. Рентгенологический метод
с пероральным приемом бариевой взвеси значительно облегчает диагностику, однако это исследование требует больших трудозатрат, интерпретация же данных нередко сложна из-за полипозиционных наслоений кишечных петель, частичной эвакуации бария в толстую кишку и прочее. «Слабым» местом в проблеме ОКН, отрицательно сказывающимся на исходах, являются диагностические ошибки, причём допускаемые в хирургическом стационаре. Именно на постановку диагноза непроходимости тратится много времени. Очевидно, что не только поэтому оправданы, но и необходимы дополнительные разработки по усовершенствованию диагностических приёмов. Выбор лечебной тактики зависит от многих факторов: состояния гомеостаза, тяжести локальных изменений патологического очага, интенсивности развития самого заболевания, т.е. от чёткого представления в целом процесса и ожидаемого его прогноза. Естественно, любая неуверенность и в первую очередь в самом диагнозе, отражается и на выбираемой лечебной тактике. Лечебная тактика при острой кишечной непроходимости сопровождается обязательной консервативной терапией, как
предварительной, позволяющей и дифференцировать динамические формы непроходимости и ликвидировать некоторые виды
механического илеуса. В основе кишечной непроходимости, как известно лежит прекращение пассажа кишечного содержимого или по причине нарушения моторики (парезы и параличи) или в результате появившейся преграды на пути движения содержимого. Поэтому, в основе
диагностики кишечной непроходимости лежит в первую очередь констатация препятствия, ибо нет последнего – нет сути заболевания. К сожалению, такая постановка диагностической задачи в статьях и монографиях по кишечной непроходимости не просматривается. Поэтому мы не можем согласиться с мнениями В.П. Петрова и И.А. Ерюхина [11], что «задача диагностического процесса не может быть сведена к подтверждению или исключению острого нарушения пассажа по кишечнику. В ходе обследования должен быть решён ряд вопросов по форме ОКН, выраженности признаков ОКН, установление ведущих нарушений общеклинического статуса больного и пр.». Без сомнения, эти пункты важны, но их решение не должно быть в ущерб временному фактору уже после констатации, например, полной кишечной непроходимости. Реальность же этой опасности подтверждается хотя бы подчёркиваемой многими исследованиями неоправданно длительной консервативной терапии и желанием до операции получить детальную информацию о характере непроходимости [9,10]. жүктеу/скачать 19,82 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|