Клинические дисциплины chapter clinical disciplines акушерство и гинекология obstetrics and gynecology
жүктеу/скачать 19,82 Mb. Pdf көрінісі
|
- Бұл бет үшін навигация:
- A.N. BAIMAHANOV, A.ZH. NURMAKOV, D.K. SHARIPOV, A.A. KULMAMIROVA, D.B. BERDIHOZHINA
- УДК 616.24 – 002.951.21 - 08 О.К. КУЛАКЕЕВ, М.У.ЖУЛОВЧИНОВ, У.С. СОЛТАНБЕКОВА, Т.Т. ОРАЗАКИЕВА
- ӨКПЕ ЭХИНОКОККОЗЫНЫҢ САРАЛАУЛЫ ЕМІ
- Түйінді сөздер
- Зерттеу материалдары және әдістері.
- Төменде келтірілген біріккен әдістер қолданды.
- Қорытынды
Түйінді сөздер: механикалық сарғаю, литогенді өт ауруы, холедохолитотомия, эндоскопиялық папиллосфинктеротомия, энзимдер.
A.N. BAIMAHANOV, A.ZH. NURMAKOV, D.K. SHARIPOV, A.A. KULMAMIROVA, D.B. BERDIHOZHINA COMPARATIVE ANALYSIS OF POSTOPERATIVE RECOVERY OF BLOOD BIOCHEMICAL PARAMETERS IN PATIENTS WITH OBSTRUCTIVE JAUNDICE AT CHOLELITHIASIS
frequently used bile averts operations in emergency surgery for obstructive jaundice of lithogenic origin. Studied more than hundred case histories of patients with cholelithiasis complicated with obstructive jaundice, treated at GKB№4 in Almaty in the period from 2010 to 2014. Among them, 43.6% men and 56.4% of women aged 16 to 90 years, the average age - 62 years. It was found that the use as a treatment endoscopic papillosphincterotomy (EPST) results to the effective recovery of general bilirubin and enzymes as ALT and AST. Outside drainage gives a perceived decline in both direct and total bilirubin, but the most important point is the rapid recovery of the liver’s parenchyma. Internal drainage of the common bile duct effectively restores the biochemical parameters, and even ahead in this the external drainage, but concedes EPST in the testimony of general bilirubin Keywords: jaundice, cholelithiasis, holedoholitotomiya, endoscopic papillosphincterotomy, enzymes.
276
О.К. КУЛАКЕЕВ, М.У.ЖУЛОВЧИНОВ, У.С. СОЛТАНБЕКОВА, Т.Т. ОРАЗАКИЕВА С.Ж.Асфендияров атындағы Қазақ Ұлттық Медицина Университеті, Хирургия бойынша интернатура және резидентура кафедрасы
Авторлармен соңғы 25 жыл ішінде әр формалы өкпе эхинококкозы бар 824 науқастың хирургиялық емінің анализі жүргізілді. Өкпенің овальды-созылмалы формалы эхинококк кистасының ең жиі кездесетін және ең күрделі түрлеріне жартылай кисетті тігіс салу отадан кейінгі асқынулары аз, қалдық қуысты жоюдағы ең оңай және ең тиімді әдіс болып табылады. Күрделі конфигурациялы кисталары бар 43 науқаста паразиттік киста орнын жабуда 2-3 отаның біріктірілген әдісі қолданылды.Өкпе эхинококкозының қалдық қуысын жоюда дифференциялық емдеу жолы осы патологияда қолданылатын ағза сақтаушы ота санын 79,2%-дан 92,4%- ға дейін жоғарылатты, сонымен бірге өлім-жітімнің 2,3 есе, ал асқынудың 1,6 есе төмендеуіне алып келді. Бұл көрсеткіштер эхинококкоздан эндемиялық аудандарда әлеуметтік және медициналық реабилитация көзінен маңызы аз емес. Түйінді сөздер: өкпе эхинококкозы, қалдық қуыс, ота әдістері, сараламалы ем. Тақырыптың өзектілігі. Қазіргі таңда дәрігерлерден паразитологиялық сақтық талап етіледі. Мұндай сақтық гельминтоздар, соның
ішінде эхинококкоздың кең таралуымен байланысты. Эхинококкоздың және оның біріншілік түрінің жиілігінің төмендеуі биология, медицина және ветеринариядағы жетістіктер мен денсаулықты жақсарту шараларына байланысты болды. Қазіргі кезеңде ауру жиілігінің жоғарылауына қайта ауысып отыр, бұл жағдай өтпелі кезеңнің қиыншылықтары, ветеринариялық қызметтің қысқаруы, экологиялық мәселелер және алдын- алу шараларының нашарлауымен тікелей
байланысты[1,2,3,4,5].Эндемиялық аймақтарда эхинококкоздың қайталамалы жұғу мүмкіндігі және ота жасаудың көрсеткіштері жоғарылауда, қолданатын ем ішінде ағзасақтаушы ота таңдамалы әдіс болып табылады. Өкпе эхинококкозының емінде отаның 10 аса әдісін немесе модификациясын қолдану, ота әдістерінің көптігін немесе бар әдістердің жетілмегендігін емес, аурудың кезеңіне, зақымдану сипатына, көлеміне, түріне және өкпедегі эхинококктық кистаның санына байланысты ота түрін саралау арқылы ем жүргізу қажеттілігін дәлелдейді. [6,7,8,9,10,11,12,13]. Зерттеу материалдары және әдістері. Біздің
тәжірибемізде соңғы 25 жыл ішінде өкпе эхинококкозы бойынша 824 науқас хирургиялық ем алған. Соның ішінде 480-ер адам, 344-әйел адам. Науқастардың жасы 2,5 –нан 74 жас аралығында. Балалардың жиі зақымданатынын атап өту қажет-294(35,7¿). 593 науқаста (72,0¿) –дара киста, 99 (12,0%) –көптеген киста, 132 (16,0¿) негізінен бауырдың зақымдалуымен біріккен киста (соның ішінде 19 науқаста бір уақытта екіжақты және біріккен зақымданулар кездесті). Өкпе эхинококкозының әртүрлі зақымдану ошақтары сипатталды: 447 науқаста (54,2¿) – оң өкпе, 310 науқаста (37,6%) – сол өкпе, 67 науқаста (8,1¿) – екіжақты зақымдануы кездесті. Соның ішінде 454 науқаста (55,1%) – асқынбаған, 370 науқаста (44,9¿) – асқынған өкпе эхинококкозы анықталды. Асқынған түрінде 170 науқаста (20,6%) – өкпе эхинококкозының өкпе бронхтарына, 31 науқаста (3,4¿) - плевра қуысына ашылуы, 167 науқаста (20,3%) – іріңдеуі, 2 науқаста (0,2¿) әктенуі байқалды. 704 науқаста (85,4¿) – ағзасақтаушы ота, 120 науқаста (14,6¿) – өкпе резекциясының әртүрлі әдістері қолданылды. Қазіргі
уақытта ашық
эхинококэктомия жасауға
көрсеткіштер кенеттен шектелген. Бұл әдіс септикалық көріністегі гиганттық асқынған кистасы бар, жағдайы ауыр науқастарға Аскерханов және Эль-Муалля әдістері бойынша жартылай жабық эхинококкэктомия радикалды операциясын қолдану қауіпті
болған жағдайда тағайындалады. Ашық эхинококкэктомия 7 науқаста қолданылып жақын аралықтағы жақсы нәтижесін көрсетті. 26 науқаста өкпенің үнемді резекциясының сына тәрізді және шеттік түрін кистамен бірге резекциялау жүргізілді. Көп жағдайда шеттік резекция кезінде окпенің қырында орналасқан кішігірім іріңдік кисталар анықталды. Соңғы кездері ота прецезионды резекция әдісімен жасалады. Өкпе тінінің аймағындағы фиброзды және перифокальды өзгерістері бар, гигантты және орталығында орналасқан кисталарда толық бөлікті (екі бөлік) қамтитын үлкен іріңді кисталары бар 90 науқасқа лобэктомия және билобэктомия операциясы қолданылды. Өкпенің толық тұрақсыздығы және кистаның жедел фиброздануымен асқынған 4 науқасқа пульмонэктомия жасалды. Соның ішінде 2 науқаста гигантты кистаның түбір маңайында орналасуы, қалған науқастарда өкпе қызметінің толықтай шектелуімен асқынған бір жақты көптеген киста (1) және көптеген рецидивті асқынған кисталар кездесті. Цилиндр және конус тәрізді өкпе ішінде орналасқан, асқынбаған орташа және кіші көлемді кисталардың емінде Дельбе бойынша жабық эхинококкэктомия жасау 69 науқасқа таңдаулы әдіс болып табылды. Бұл әдісті ригидті қабырғасы бар үлкен кисталарда қолдану адекватты емес болып есептеледі. 285 науқасқа қолданылған Бобров-Спасокукоцкий операциясы орташа және кіші көлемді кисталарда қарапайым эффективті болғанымен, гигантты, үлкен және асқынған кисталарда қолданған кезде жақын және алшақтатылған отадан кейінгі кезеңдерде келесідей кемшіліктер болды: өкпеде бронхоэктаз және іріңдеумен асқынған қалдық қуыстардың қалыптасуы, пневмосклероздық аймақтары бар өкпе тініндегі өрескел тыртықтық өзгерістер. Нәтижесінде 5 науқасқа қайталамалы ота: 1- пульмонэктомия, 2- лобэктомия, 2- бронхиалды жыланкөздер мен қалдық қустарды қайта тігу мақсатында – реторакотомия операциялары жасалды. Асқынбаған кистасы бар 34 науқасқа А.А.Вишневский әдісімен эхинококкэктомия жасалды. Бұл әдісті қолдану кистаның көп бөлігі өкпе тінінің беткейінде және 1/3 бөлігі өкпе тініне терең орналасқан орташа, үлкен және гигантты кисталарда көрсеткіш болып
табылады. Фиброзды капсуланың бос шетін тілгеннен кейінгі қалған аймақ «тегіс тәрелкеге» ұқсауы қажет, егер қалдық қуыс терең болса, операция адекватты емес болып есептледі. Бобров-Спасокукоцкий және Дельбе
әдістерінің кемшіліктері 2,7¿-76¿ жағдайда қалдық қуыстың түзілуі және 12¿-24¿ науқаста қалдық қуыстың іріңдеуі болды [14,15]. Үлкен көлемді және өкпе ішінде орналасқан кисталарда тереңдетілген тігістер салу өкпе тінінде жедел деформация және кең көлемді ателектаз туындатады [16]. Д.Хаджиев, З.
Бахариев мәліметтері бойынша А.А.
Вишневский әдісімен ем жүргізгенде, өкпеқап қуысында қалдық түзіліс, өкпе коллапсы және өкпе қабының инфицирленуімен асқынған екіншілік бронхиолды жыланкөздердің туындау қаупі тәрізді кемшіліктерін атап көрсеткен [17]. Паразитарлы киста өкпе тіні қалыңдығының 1 / 2 – 2 / 3
көлемінде орналасқанда (60¿ жағдай) және 35¿-45% науқастарда үлкен, гигантты және асқынған кисталарда фиброзды капсуланың қалдық қуысын ликвидациялауда қиындықтар кездесті. Үлкен көлемді кисталардың сопақша- жұмыртқа тәрізді формада кездесуі және өкпе тінінде орналасуымен біріккенде көлденең кисетті тігістермен Дельбе бойынша капитонаж салу мүмкін емес, себебі қуыстардың шетін жақындатуда қиындықтар тундайды. Бобров-Спасокукоцкий әдісімен тігіс салу іріңмен асқынған жалған кисталардың пайда болуына және өкпе тінінде айтарлықтай деформациялар туындатуы мүмкін. А.А. Вишневский әдісімен киста орнын ашық қалдыру ұзақ
277 экссудациямен асқынған плевра қуысындағы «терең тәрелке» тәрізді түзіліске әкеледі. Жоғарыда аталып өткен кемшіліктер өкпе тініндегі қуыстарды жабуда біздің көзқарасымызды өзгертуге әсер етті. Осы науқастарда ЭК қалдық қуысты ликвидациялау көптеген техникалық қиындықтар тудырады, сондықтан тәжірибеге тігінен жартылай кисетті тігістермен (ТЖКТ) капитонаж жасау енгізілді. Қалдық қуыс кішігірім жыланкөздерде алдын-ала тігіс салмай, арақашықтығы 2,0-2,5 см болатындай, капрон және лавсан жіптерімен бірнеше қатар параллель жартылай кисетті тігістер арқылы ликвидацияланады. Осы капитонаж әдісі 3-тен 74 жас аралығындағы 246 науқасқа қолданылды. 85 (34,5¿) науқас 14 жасқа дейінгі балалар болды. 98 науқаста (39,8¿) кистаның іріңдеуі, 91 (37,0¿) науқаста-үлкен және гигантты кисталар, 130 (52,8¿) науқаста- орташа, 25 (10,2¿) науқаста- кіші көлемді кисталар кездесті. 15 науқаста (6,1¿) отадан кейінгі асқыну болды. Өлім –1 (0,4¿), өлім ота әдісіне емес, балада екіжақты көптеген өкпе эхинококкозымен байланысты болды. Паразиттік киста өзінің өсу барысында өкпенің әр текті тіндерінен бірегей емес кедергіге ие, кедергісі ең төмен тінге қарай өседі, кей кездері тар, кең бөліктері бар, шеткі тарамдануы бар күрделі конфигурацияға ие болады. Сол себепті осындай күрделі қуыстарды деформациясыз, өкпе ателектазы және т.б. техникалық қиындықсыз жалпы таралған әдістермен жою мүмкін еместігі айқын. Осыған орай, науқастарды үлкен жарақаттылыққа ие өкпе резекциясына алу – өзін ақтамайтын әдіс болып табылады. Конфигурациясы күрделі, ликвидациясы техникалық қиындық туғызатын паразиттік кистасы бар науқастарды емдеу үшін клиникаға қалдық қуысты жабу үшін жалпы қолданылатын 2-3әдісті қоса отырып жасалатын - біріккен
эхинококкозы бар 4-68 жас аралығындағы 43 науқасқа ота жасалынды. Ер саны – 25, әйел – 18, бала – 14. Соның ішінде 25 науқаста – кистаның іріңдеуімен асқынған, 27 науқаста – үлкен және гигантты кисталар.
1. Дельбе әдісі Á ТЖТК (тігінен жартылай кисетті тігіспен капитонаж) бойынша ота 20 науқасқа колданылды. Ол кезде фиброзды капсуланың тар, терең бөлігіне 1-2 қатар кисетті тігіс, ал кең беткей бөлігіне 3-5 қатар жартылай кисеттік тігіс салынады. 2. Алжирлік әдіс(үздіксіз қайтармалы тігіс) Á ТЖТК бойынша ота 10 науқасқа қолданылды. Ол кезде фиброзды капсуланың тар, терең, ұзын бөлігіне 1-2 қатар үздіксіз қайтармалы тігіс, ал кең беткей бөлікке 3-5 қатар жартылай кисеттік тігіс салынады. 3. Алжирлік әдісÁ А. А. Вишневский бойынша ота 5 науқасқа қолданылды. Ол кезде фиброзды капсуланың тар, терең, ұзын бөлігіне 1-2 қатар үздіксіз қайтармалы тігіс салынады, ал кең беткей бөлік «жалпақ тәрелке» тәрізді ашық қалдырылады. 4. Дельбе әдісі Á А. А. Вишневский бойынша ота 5 науқасқа қолданылды. Ол кезде фиброзды капсуланың тар, терең, ұзын бөлігіне 1-2 қатар кисетті тігіс салынады, ал кең беткей бөлік «жалпақ тәрелке» тәрізді ашық қалдырылады. 5. Дельбе әдісі Á Алжирлік әдіс Á ТЖТК бойынша ота қалдық қуысы күрделі құрылымды 3 науқасқа қолданылды. Ол кезде фиброзды капсуланың тар, терең бөлігіне 1-2 қатар кисетті тігіс, кең ұзын бөлігіне 1-2 қатар үздіксіз қайтармалы тігіс салынады, тар ұзын бөлігіне 3-5 қатар жартылай кисеттік тігіс салынады. Қорытынды: Соңғы 9 жыл ішінде өкпе эхинококкозы бар 392
науқас отаға
алынды.Клиникаға ТЖТК
және біріктірілген әдіс енгізу нәтижесінде өкпе резекциясы тек 30 (7,6¿) науқаста жасалынды. Зерттеу алдынғы жылдары өкпе эхинококкозы бар 432 науқастың 90(20,8¿) өкпе резекциясына ұшырады, яғни бұл 3 есе көп. Өкпе эхинококкозының ағзасақтаушы операцияларының 79,2¿- дан 92,4¿-ға дейін өсуі, науқастардың көпшілігінің толықтай әлеуметтік және медициналық реабилитациясына әсері зор. Жүргізілген зерттеулерді негіздей отырып, біз өкпе эхинококкозының келесі ота түрлерін ұсынамыз: 1. Асқынбаған, іріңдеген, көбінесе өкпе ішінде орналасқан (өкпе тінінің ½ - 2/3 көлемі), кез келген өлшемдегі, овальды немесе соған жақын формалы киста түрінде тігінен жартылай кисет тігісімен капитонаж. Ұсынылған капитонаж түрі өкпе эхинококкозы бар науқастардың 40-50 %-ында орындалуы мүмкін. Кейбір күрделі жағдайларда (күрделі конфигурациялы киста)басқа да ота әдістерімен біріктіру жүргізіледі. 2. Өкпе резекциясына көрсеткіштер болып табылады: өкпенің өткір ұшында орналасқан кіші көлемдегі кисталар; бір немесе екі бөлік көлемінде, айналасында қызмет атқармайтын өкпе тіні бар асқынбаған киста; іріңдеумен асқынған кисталар (бір немесе көптеген) айқын іріңді- қабынулы өзерістермен, айналасындағы өкпе тінінің фиброзымен. Науқастардың 10¿-15%-ында –өкпе резекциясын жасау мәжбүрлі. 3. Дельбе әдісімен капитонаж өкпе эхинококкозы бар науқастардың өкпеішілік, өкпе осіне қарағанда тігінен орналасқан цилиндр немесе конус тәрізді қалдық қуысы бар, көп жағдайда асқынбаған киста кезінде 10¿-15%-ында көрсетілген. Тек осы жағдайда ішкі көлденеңнен кисетті тігіс
салу арқылы кистаның қабырғаларын тығыз жақындатып, асқынулардың алдын-алуға болады. 4. А. А. Вишневский бойынша эхинококкэктомия кез келген өлшемдегі киста түрінде, асқыну түріне байланыссыз, өкпеден 2/3 және одан да көп көлемде шығып тұрған, бронхтік жыланкөздерді (БЖ) тігу техникалық қиындықсыз жүргенде қолданылады. Орташа алғанда
жоғарыда айтылған шарттар 10¿-15¿ кездеседі. 5. Бобров-Спасокукоцкий бойынша
эхинококкэктомия өзінің оңай орындалуы мен жеткілікті тиімділігі әсерінен кіші және орташа (10¿-дан артық емес) көлемді кисталарда, және де паразиттік кистаның паразиттік емес кистага ауыстыру мақсатында, үлкен және гиганттік кисталарда да қолданылуы керек. 6. Күрделі конфигурациясы бар киста кезінде өкпе жарақаттылығы жоғары өкпе резекциясын орындамау үшін, отадан кеінгі кезең және емнің қорытындысының нашар көрсеткішінің алдын алу үшін, кистаның қалдық қуысын жоюдың біріктірілген әдісін қолдану керек. Ол бір кезеңде сәйкес бірнеше ота түрлерін біріктірумен көрініс табады. Осы әдіс өкпе эхинококкозы бар 4¿-8¿ науқастарда көрсетілген. 7. Қазіргі уақытта ашық эхинококкэктомияға шек қойылуы қажет. Ауыр, әлсіз, егде жастағы науқастарда оның өзгертілген түрі – Аскерхан немесе Эль-Муалль бойынша жартылай жабық эхинококкэктомия қолданылады. Оң өкпе және бауырдың оң бөлігінің диафрагмалық бетінің эхинококкозы кезінде плевра
арқылы жету,
диафрагмотомия жүргізіп, өкпенің және бауырдың бір этапты, бірмоментті эхинококкэктомиясы жүргізіледі. Осы жолмен 34 науқасқа ота жасалынды (соның ішінде 25 науқаста – төменгі бөлік, 6 науқаста – орташа бөлік, 3 науқаста – жоғарғы бөлік зақымданған. Бірэтапты, кезегінен жүретін лапаротомия жолымен ота 18 науқасқа өткізуге мәжбүр болды. Соның ішінде алдымен оң (13) немесе сол (5) өкпе бөлігі, кейін бауырда (төменгі сегмент, сол бөлік) жасалынды (жалпы жағдайы жақсы, отаның кеуде ішілік этапында асқынусыз өткен жағдайда). Қалған науқастарға 2-3 этапты ота жасалынды. Түрлі өкпе эхинококкозына байланысты жүргізілген 994 ота ішінде 125 (12,5¿) науқаста отадан кейінгі асқынумен өтті, соның ішінде 12-сі өліммен аяқталды (1,4¿). Ерте отадан кейінгі кезеңде 8 науқаста пайда болған асқынуларға байланысты қайта отаға алынды. 19 науқаста (2,3¿) эхинококкоз рецидиві көрініс берді. Фиброздық капсуланың қалдық қуысын жою үшін сараламалы емдеу әдісін қолдану өлім-жітімніің 2,3 есе, ал асқынудың 1,6 есе төмендеуіне алып келді. Қорытынды: Өкпе эхинококкозында ота түрін таңдау жекеленген және сараламалы болуы шарт. Сонымен қоса, паразиттік киста айналасындағы өкпенің функционалдық жағдайы, отадан
278
кейінгі өкпе деформациясы және қалдық қуыстың толықтай жойылуы ескерілуі қажет. Өкпе эхинококкозының қалдық қуысын жоюда эхинококкоз сатысы, зақымдалу түрі, көлемі, формасы, орналасуы, киста санына
байланысты сараламалы емдеу жолы
осы патологияда қолданылатын ағзасақтаушы ота санын 79,2¿- дан 92,4¿-ға дейін жоғарылатты, сонымен бірге өлім- жітімнің 2,3 есе, ал асқынудың 1,6 есетөмендеуіне алып келді. Бұл көрсеткіштер әлеуметтік және медициналық реабилитация көзінен маңызды.
1
Аскерханов Р.П. Хирургия эхинококкоза. –Махачкала: 1976. – 371 с. 2
Mатоссиан Р., Рикард М., Смит Дж. Возрастающее значение эхинококкоза как глобальной проблемы // Бюл. ВОЗ.-1982.-Т.55. - №4.-С. 497-506. 3
Боева-Бангезова В.Г. Достижения и проблемы борьбы с эхинококкозом человека в Болгарии // Мед.паразитол.-1991.-№1.-С. 41- 43.
4
Каримов Ш.И. Проблема эхинококкоза в Узбекистане – достижения и перспективы // Мат. Междунар.симпоз.: Хирургия эхинококкоза.–Хива: 1994. – С. 3-6. 5
Алиев М.А., Доскалиев Ж.А., Сейсембаев М.А. и др. Проблемы эхинококкоза в Казахстане и Кыргызстане // Медицина и экология.–1997.-№3.–С. 48-51. 6
7
Пулатов А.Т., Абдуфатаев Т.А. Эхинококкэктомия верхней доли легкого у детей // Хирургия.–1994.-№8.–С. 12-16. 8
Фунлоэр И.С. Эволюция взглядов на тактику и методы хирургического лечения эхинококкоза легких // Мат. II съезда хирургов Кыргызстана.–Бишкек: 1995.–С. 13-14. 9
Рашидов Ф.Ш. Хирургическое лечение осложненного эхинококкоза легких: автореф. дис. … канд. мед. наук.–Душанбе, 1997.–23 с.
10
Алиев М.А., Воронов С.А., Ракишев Г.Б. и др. Хирургическая тактика при эхинококкозе легких // Мат. Респ. конф.: Эхинококкоз и очаг. забол. паренхим. органов человека.–Шымкент: 1998. – С. 11-13. 11
Акбаров М.М., Пахомов Г.Л., Хаялиев Р.Я. и др. Оптимальное хирургическое лечение эхинококкоза грудной клетки// Молодой учёный. – Казань: 2015. - № 7 (87). – С. 251-252
12
Вафин А.З., Попов А.В., Айдемиров А.Н. и др. Современные тенденции в диагностике и лечении эхинококкоза легких//Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2008. - №1. - С. 26-29. 13
и печени // Хирургия. - 2012. - №7. - С. 12-17. 14
Гольдфарб М.Г. Рентгенологическая оценка результатов одномоментной закрытой эхинококкэктомии легкого: Дис. ... канд. мед. наук. – Саратов, 1968. – 263 с. 15
результатов: Дис. …канд. мед. наук.–Баку, 1984.–199с. 16
Alvares A.L., Tellez de Peralta G., Burgos Lasare R. et al. Surgical treatment of pulmonary hydatidosis // J. Thorac. Cardiovasc.Surg.-1981.- Vol.82.-№4.-Р.569-575. 17
жүктеу/скачать 19,82 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|