Клинические дисциплины chapter clinical disciplines акушерство и гинекология obstetrics and gynecology
жүктеу/скачать 19,82 Mb. Pdf көрінісі
|
- Бұл бет үшін навигация:
- ОСТРАЯ ОБТУРАЦИОННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА КАК ПРОБЛЕМА ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИИ Резюме.
- УДК 617.55-001.4-06-082
- Ключевые слова
Обтурациялық ішек түйілу кезінде шұғыл түрде жасалынған операциялардан кейін 12 (18,5¿) науқас өлімге ұшырады. Өлім –жітімнің жоғарғы көрсеткіштерін жастары 60 –тан 75 жасқа дейінгі науқастарда болды, олай болатын себебі операция кезінде қатерлі ісікті, оның іріп, шіруіне және асқынып кеткен перитонитке байланысты паллиативті түрде (
жалғау және
декомпрессиялық колостома)жасалынған болатын. Шұғыл түрде жасалынған операциялардан кейінгі уақытта дамыған асқынулар: 1) ішастарының ішінде: 5 науқаста жалғаманың тігістерінің сөгіліп кетуі, іш қуысының ішінде пайда болған абсцесстер және перитонит 6 науқаста (барлығы 16,9¿); және 2) іш астарының сыртында дамыған асқынулар. Іш астарының сыртында дамыған асқынулар көбіне операциядан кейінгі уақытта жараның іріңдеп кетуі және парастомиялық флегмоналар жатқызылды, сонымен қатар кейбір
науқастардың жалпы
жағдайларының нашарлығына байланысты ерте бастан бұрынғы қалыпқа келтіру мүмкін болмайтын жүрек-қан тамыр жүйелерінің немесе басқа жүйелер мен ағзалардың патологияларына байланысты дамыған асқынулар 23 науқастарды (35,4¿) құрады. Қорытынды: 1)Жедел түрде тоқ ішектің қатерлі ісігінен дамыған обтурациялық ішек түйілумен түскен науқастарға ең қолайлысы бір мезеттік қатерлі ісігімен қоса тоқ ішекке резекция жасап, ішектің
проксимальды бөлігін
декомпрессиямен толықтыру (бұл кезде міндетті түрде науқастың операцияға дейінгі жалпы жағдайы – жасы, пайда болған асқынудың ұзақтылығы, қосалқы аурулары есепке алынуы қажет); 2)Жедел түрде тоқ ішектің сол жақ бөлігінің қатерлі ісігінен дамыған
обтурациялық ішек
түйілумен түскен
науқастардың гомеостатикалық бұзылыстарын ескеріп таңдаулы операция ретінде
Гартман операциясын жатқызуға болады; 3) Біріншілік резекцияны, сонымен бірге ішекті жалғау операциясы науқасты тексеру барысында обьективті жағдайын ескеріп, қажетті
операция алдындағы дайындықты жүргізгеннен және жедел түрдегі ішек түйілу процессі бәсеңдеген кезде жасалынуға болады деген пікірдеміз.
ӘДЕБИЕТТЕР ТІЗІМІ 1
2
АлиевМ.А., Шальков Ю.Л. Хирургия острой кишечной непроходимости. – Алматы: 1996. – С. 64-69 3
Султанов Г.А., Алиев С.А. Хирургия 1998. - № 2. – С. 17-20. 4
Топузов Э.Г. Острая кишечная непроходимость вследствие рака толстой кишки. - Ташкент:1991. С. 221-222. 5
Тун В.Г., Шмараев А.П., Марьин С.В, Скиданенко. В.В. Острая толстокишечная непроходимость опухолевого происхождения. // Острые хирургические заболевания брюшной полости. Тезисы докладов пленума комиссии АМН СССР и Всесоюзной конференции по неотложной хирургии. - Ростов-на-Дону: 1991. – С. 149-150.
258
Кафедра общей хирургии КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова ОСТРАЯ ОБТУРАЦИОННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА КАК ПРОБЛЕМА ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИИ
непроходимости. Изучены результаты консервативной терапии и оперативных вмешательств 78 больных выше указанными патологиями 7ГКБ и АМКБ г.Алматы. Проводились консервативная терапия - 13, оперативных вмешательств – 65 больным. Количество послеоперационных осложнений составило 23 случая.
Гартмана, трансферзостома, очистительная клизма, декомпрессия. Y.Y. RAKHMATULLIN, A. KANYBEKOV, T.A. MEDETBEKOV KazNMU named after S.D. Asfendiyarov, General surgery chair ACUTE OBTURATION INTESTINE ILEUS OF TUMORAL GENESIS AS A PROBLEM OF EMERGENCY SURGERY
operating therapy of 78 patients with these pathologies are studied in City Clinical Hospital 7 and Almaty Multilevel Clinical hospital in Almaty city. The conservative therapy were carried out in 13 cases, surgery intervention in 65 patients. The number of postoperative complications were 23 cases.
colostoma, cleaning enema, decompression.
УДК 617.55-001.4-06-082
1 , Г.А. АХМЕДЖАНОВА 1 , Х.А. ДАСИБЕКОВ 2 , Т.К. КОЖАХМЕТОВ 2 , А.М. ЕЛИКБАЕВ 1 Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова 1 Кафедра хирургических болезней №1 Городская клиническая больница №4 г. Алматы 2 ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ ЖИВОТА
что 48,8% пациентов получили травмы в результате автомобильной аварии, 59,5% пациентов были доставлены в течение 1 часа с момента получения травмы, в 41,9% случаев имело место сочетание травмы органов брюшной полости с травмой головного мозга. Создание мультидисциплинарной «активной травматологической группы» с внедрением хирургической тактики «контроля повреждений» и использование эндовидеохирургической технологии позволили оказать своевременную профильную медицинскую помощь и снизить летальность в группе больных с тяжелой сочетанной травмой. Ключевые слова: хирургическая помощь, травма живота Актуальность. Травматизм, преимущественно автотравмы, может стать основной причиной смерти к 2020 году в соответствии с данными исследований ВОЗ, проводимых совместно с Гарвардским центром перспективных исследований [1,2,8]. В общей структуре травм доля сочетанных повреждений колеблется от 12 до 36¿ и не имеет тенденции к снижению в мегаполисе, что обусловлено ростом количества дорожно- транспортных происшествий, количества травм,
полученных на строительных объектах, производстве и в быту [3,5]. По данным мировой статистики, сочетанная травма как причина смерти среди пациентов моложе 50 лет занимает первое место. Летальность в тяжелых случаях составляет от 23,3 до 85¿ [4], а утрата трудоспособности и уровень инвалидности в 10 раз превышают таковую при изолированных повреждениях [2,6]. Согласно сведениям банка данных учета дорожно-транспортных происшествий и лиц, в них пострадавших за 4 месяца 2014 года по республике зарегистрировано 5 311 ДТП, против 4 854 ДТП, зарегистрированных в аналогичном периоде 2013 года. Таким
образом, в истекшем периоде наблюдается увеличение числа
зарегистрированных дорожно-
транспортных происшествий на 457 фактов или 9,4¿ получило травмы и ранения различной степени тяжести. Также отмечается, что статистика, причины аварий на дорогах не меняются. По-прежнему более 90¿ ДТП происходят по вине водителей, которые грубо нарушают правила дорожного движения. Рост числа пострадавших с сочетанной травмой, большая летальность населения трудоспособного возраста требуют создания четкого алгоритма диагностики и лечения для данной группы пациентов, тем более в условиях современной многопрофильной клиники, которая
располагает не
только высокотехнологичной диагностической и лечебной базой, функционирующей круглосуточно, но и
профильными специалистами [7]. Целью нашего исследования явилось изучение этиологии и динамики травматизма в мегаполисе, а также обобщение опыта внедрения современного алгоритма диагностики и лечения больных с сочетанной травмой органов брюшной полости с соблюдением правил «контроля повреждений», путем
создания мультидисциплинарной «активной травматологической группы» и наиболее рационального использования «золотого часа» после травмы.
болезни
пациентов с сочетанной травмой
живота, госпитализированных в ГКБ № 4 г.Алматы в период с 2009 по 2014гг. В указанный период в экстренном порядке поступило 550 пациентов в возрасте от 16 до 80 лет,
259 большинство составили больные трудоспособного возраста - до 40 лет - 388 (70,5¿), при этом доля мужчин значительно преобладала - 429 (78¿) с отчетливой тенденцией к росту, женщины составили 22¿ - 121. Больные были разделены на две группы. В первую (контрольную) группу составили больные (183 – 33,3¿) находившейся на лечении в период с 2009 по 2011гг., а основную группу составили больные (367 – 66,7¿) находившейся на лечении с 2012 по 2014 гг., в период внедрения современного алгоритма диагностики и лечения с созданием мультидисциплинарной «активной травматологической группы».
Таблица 1 - Динамика количества поступивших больных с сочетанной травмой в период с 2009-по 2014 гг. Годы Общее
число Муж.
Жен.
Абс. число % Абс. число % Контрольная группа 2009 78
60 76,9
18 23,1
2010 29
25 86,2
4 13,8
2011 76
56 73,7
20 26,3
Всего 183
141 77,0
42 22,9
Основная группа 2012
118 90
76,3 28
23,7 2013
122 98
80,3 24
19,7 2014
127 100
78,7 27
21,3 Всего
367 288
78,5 79
21,5
Был проведен анализ
этиологических факторов. Выяснилось, что 269 пациентов (48,8¿) получили травмы в результате автомобильной аварии, наезда автотранспорта; 68 (12,6%) - составили производственные травмы (на стройплощадках, железной дороге, производственных линиях), 60
(10,8¿) травм
имеют криминальное происхождение; 58 пациентов (10,3¿) получили травмы в бытовых обстоятельствах (падение с крыш, деревьев, попадание под тяжелые предметы и т.д.); у 95 пациентов (17,5¿) причины травм не установлены (больные доставлены в состоянии алкогольного опьянения, в бессознательном состояний, скрыли причину травмы и др.).
Как видно из диаграммы, значительно преобладает доля травм, полученных в дорожно-транспортных происшествиях, что объясняется ростом количества автотранспорта в городе, в том числе и за счет пригородных автолюбителей, недостаточным знанием правил дорожного движения водителями, вождением в нетрезвом состоянии. Учитывая, что результаты лечения пациентов с сочетанной травмой находятся в прямой зависимости от сроков оказания квалифицированной помощи, нами изучена продолжительность доставки их в стационар с момента получения травмы: 59,5¿ пациентов были доставлены в течение 1 часа; 10,5¿ - в течение 2-3 часов; 8% - 4-9 часов; 8,1% - после одних суток; 8,5¿ - после двух суток; 5,2¿ - после трёх суток. Для оказания оперативной и качественной помощи больным, получившим тяжелую сочетанную травму, в 2012 году в приемном отделении ГКБ № 4 в соответствии с последними тенденциями мировой медицины принят алгоритм диагностики и лечения
политравмы с формированием «активной травматологической группы». Состав группы мультидисциплинарный: ответственный травматолог, хирург, реаниматолог, радиолог, врач
отделения функциональной диагностики, две медсестры и две
младшие медсестры. Руководствуясь правилом «золотого часа», пациенты, доставленные с тяжелыми травмами, в экстренном порядке госпитализируются в ОРиИТ, минуя
приемный покой;
«активная травматологическая группа» немедленно приступает к обследованию больного и в считанные минуты начинает оказывать качественную медицинскую помощь. Общее обследование пациентов проводилось нами по сложившимся традиционным методикам. УЗИ,
рентгенография, КТ, МРТ применялись с учетом общего состояния, гемодинамических показателей пациента. 48,80% 17,80%
12,60% 10,80%
10,30% автомобильной аварии, наезда автотранспорта причины травм не установлены производственные травмы криминальное происхождение бытовых обстоятельствах
260
Критерии оценки тяжелой травмы: нарушение сознания < 12 баллов по ШКГ; ЧД < 30 р/мин; АД < 89 мм/рт/ст; ЧСС > 120 р/мин; стридор; SpO2 < 89¿. Множественные источники боли при наличии сочетанной травмы, кровопотеря, травматическое повреждение скелета, травма головного мозга с утратой сознания, нарушение функций нескольких органов приводят к извращению или полному отсутствию клинических симптомов, характерных для повреждения органов брюшной полости, нередко могут симулировать перитонеальные симптомы при
их отсутствии [1]. Диагностическая лапароскопия применялась нами в сложных случаях при закрытой травме органов брюшной полости при отсутствии противопоказаний у 183 больных (33,3¿), из них у 134 (73,2¿) выявлено повреждение внутренних органов. Внедрение эндовидеохирургических технологий в алгоритм диагностики при сочетанной травме позволяет своевременно установить повреждение органов брюшной полости или убедиться в его отсутствии. При выполнении хирургических операции в основной группе больных придерживались тактике «контроля повреждений» (damage control surgery). После установления наличия повреждения на 1 этапе проводили операции по жизненным показаниям на внутренних органах (ревизия, остановка кровотечения), при переломах костей черепа и гематомах по показаниям накладывали фрезевое отверстие или производили краниотомию, а переломы костей фиксировали стержневыми АВФ, а на 2 этапе после стабилизации состояния больных на 3-7 сутки проводили оперативное лечение на опорно-двигательном аппарате малоинвазивный остеосинтез переломов длинных костей (ЧКДО, БИОС, LISS). Было установлено, что из числа поступивших пациентов чаще всего имело место сочетание травмы органов брюшной полости с травмой головного мозга - в 41,9¿ случаев, с травмой грудной клетки - в 32,7¿, с травмой нижней конечности – в 14,5¿, с травмой верхней конечности – в 10,9¿ случаев.
Рисунок 1 - Характер сочетания травматического повреждения органов брюшной полости с травмой другой локализации
Изучение летальности показало отчетливую положительную динамику: с 2009 года - 22 (28,2%) пациента по 2014 год - 13 пациентов (10,2¿), при этом приходится констатировать, что значительное снижение летальности отмечено в период с 2009 по 2011 год. Анализ летальных исходов показало, что причинами смерти больных явились тяжелая черепно-мозговая травма, травматический шок
III-IV степени, тромбоэмболия легочной артерий, жировая эмболия, абдоминальный сепсис.
Таким образом, полученные нами данные, позволили сделать следующие выводы: 1.
динамика травматизма в нашем мегаполисе имеет отчетливую тенденцию к росту, при этом доля мужчин значительно преобладала – 78¿,
пострадавшие трудоспособного возраста составили 70,5¿; 2.
в этиологии травматизма преобладает доля травм, полученных при дорожно-транспортных происшествиях (48,8%); 3.
преобладает сочетание травмы живота и головного мозга – 41,9¿, травма живота и груди составляет 32,7¿ - наиболее сложные сочетания с точки зрения диагностики 0% 5% 10% 15%
20% 25%
30% 35%
40% 45%
сочетанная травма с головного мозга сочетанная травма с грудной клеткой сочетанная травма с нижней конечности сочетанная травма с верхней конечностями 0 5
15 20 25 30 35 2009 2010 2011
2012 2013
2014 Летальность
261 вследствие утраты сознания, извращения клиники, наличия конкурирующих травм; 4.
получения травмы, в течение 1 часа обращается всего 59,5¿ пострадавших; 5.
мультидисциплинарной «активной травматологической группы»
с использованием хирургической тактики
«контроля повреждений» и внедрение современного алгоритма диагностики с использованием высокотехнологичных методов
(эндовидеохирургическая технология) позволяет оказать своевременную профильную медицинскую помощь и снизить летальность в группе больных с тяжелой сочетанной травмой.
1
Ермолов А.С. Основные принципы диагностики лечения тяжелой сочетанной травмы // 50 лекций по хирургии / под. ред. В.С. Савельева. — М.: Медиа Медика, 2003. — С. 292-295. 2
Абакумов М.М., Лебедев Н.Н., Малярчук В.И. Повреждения живота при сочетанной травме. — М.: Медицина, 2005. — 174 с. 3
Багненко С.Ф. Сочетанная механическая травма. — СПб.: 2005. — 55 с. 4
Соколов В.А. «Damage Control» — Современная концепция лечения пострадавших с критической политравмой // Вестник травматологии ортопедии им. Н.Н. Приорова, 2005. — № 1. — С. 81-84. 5
6
Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Экстремальное состояние организма. СПб.: Эскулап, 1997. — 334 с. 7
Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Қазақстан» на 2011 – 2015 годы 8
Oestem H.-J. WVersorgung polytraumatisierter im intemationalen vergleich.W Unfallchirurg., 1999, N2, vol. 102, p. 80-91. А.Н. БАЙМАХАНОВ 1 , Г.А. АХМЕДЖАНОВА 1 , Х.А. ДАСИБЕКОВ 2 , Т.К. КОЖАХМЕТОВ 2 , А.М. ЕЛИКБАЕВ 1 Kazakh National Medical University Department of surgical diseases №1 City Clinical Hospital №4 of Almaty жүктеу/скачать 19,82 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|