Клинические дисциплины chapter clinical disciplines акушерство и гинекология obstetrics and gynecology
WAYS TO IMPROVE SURGICAL CARE TO PATIENTS CONCOMITANT ABDOMINAL TRAUMA
жүктеу/скачать 19,82 Mb. Pdf көрінісі
|
- Бұл бет үшін навигация:
- A.N.BAIMAHANOV,G.A.AHMEDJANOVA,H.A.DASIBEKOV,T.K.KOJAHMETOV, A.M.ELICBAEV
- Keywords
- ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ РАССЛОЕНИИ АОРТЫ В ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКИХ СТАЦИОНАРАХ В УСЛОВИЯХ УРГЕНТНОЙ ХИРУРГИИ
- Ключевые слова
WAYS TO IMPROVE SURGICAL CARE TO PATIENTS CONCOMITANT ABDOMINAL TRAUMA Түйін: Құрсақ қуысымен қосарланған жарақат алған 550 науқастың ауру тарихына талдау жүргізілген. Зерттеу барысында науқастардың 48,8% жарақат себебі жол апатынан болғандығы, олардың 59,5% жарақат алған жерден ауруханаға алғашқы сағатта жеткізілгені, бақылаудың 41,9% жағдайында құрсақ қуысы ағзаларымен бас ми жарақаты қосарланғаны анықталған. «Жарақатты бақылау» ұстанымын қолдану арқылы аурухананың қабылдау бөлім деңгейінде мультидисциплинарлық «белсенді травматологиялық топтың құрылуы» және қосарланған құрсақ жарақаты кезінде эндовидеохирургиялық технологияны қолдану қажетті медициналық көмекті дер кезінде көрсетуге, сонымен қатар ауыр қосарланған жарақат алған науқастар арасында өлім көрсеткішін төмендетуге мүмкіндік берген.
A.N.BAIMAHANOV,G.A.AHMEDJANOVA,H.A.DASIBEKOV,T.K.KOJAHMETOV, A.M.ELICBAEV
analysis of etiological factors showing that 48.8% of patients were injured in a car accident, 59.5% of patients were taken with in 1 hour from the time of getting injured, the combination of abdominal organs injury with the brain injury has taken place in 41.9% cases. The creation of a multidisciplinary “active traumatological group” with the introduction of surgical tactics of “injury control” and the use of endovideosurgical technology make it possible to render timely specialized medical assistance and reduce a mortality rate in patients with heavy concomitant injuries. Keywords: surgery, abdominal trauma
УДК 616.132-007.64 Н.Р. РАХМЕТОВ, Ф.А. ХОЖАМКУЛ, О.М. ЗАКАРЬЯ Кафедра интернатуры и резидентуры по хирургии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, г. Алматы ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ РАССЛОЕНИИ АОРТЫ В ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКИХ СТАЦИОНАРАХ В УСЛОВИЯХ УРГЕНТНОЙ ХИРУРГИИ
патологии в условиях ургентной хирургии. Индекс клинической настороженности при расслоении аорты остается низким. Незамедлительное проведение УЗИ в области локализации болей позволяет сократить время диагностики. Антигипертензивное лечение даже при незначительном повышении артериального давления позволяет остановить дальнейшее распространение расслоения тканей по аорте. Ключевые слова: расслоение аорты, ургентная хирургия, своевременная диагностика
Расслоение аорты
относится к редким заболеваниям, уровень заболеваемости колеблется от 5 до 30 случаев на миллион человек в год [1-3]. Хотя данное заболевание встречается относительно редко, часто её исход является смертельным, и многие пациенты с
262
расслоением аорты умирают до госпитализации в больницу или до постановки диагноза. Существует три классификации РА по локализации: Дебейки, Стенфордская и описательная (Рисунок 1). Классификация Дебейки включает в себя следующие 3 типа: тип I - поражение восходящей и нисходящей аорты; тип II - изолированное поражение восходящей аорты; тип III - поражение нисходящей аорты.[4] Стенфордская классификация состоит из 2 типов: тип А - расслоение восходящей аорты (включает тип I и тип II по классификации Дебейки); тип В - расслоение нисходящей аорты без вовлечения восходящей.[5] Следовательно описательной классификации проксимальный тип включает тип А, дистальный включает тип В. Расслоение восходящей аорты (Тип А) встречается в 2-4 раза чаще, характеризуется высокой догоспитальной летальностью, высокой частотой ранних фатальных осложнений и требует неотложного хирургического вмешательства; расслоение нисходящей аорты (тип Б) лечится обычно консервативно.[5] По течению заболевания расслоение аорты делится на острый и хронический типы. При остром расслоении аорты диагноз ставится в течении 2 недель после первоначального проявления симптомов. Диагноз хроническое расслоение аорты имеет место при давности симптомов свыше 2 недель. Хроническое расслоение аорты встречается у каждого третьего пациента. [2]
Рисунок 1 - Наиболее распространенные классификации расслоения аорты Расслоение аорты развивается у мужчин чаще, и соотношение мужчин/женщин по разным источникам варьирует от 2:1 до 5:1. [1,3,6] Проксимальное расслоение аорты наиболее часто приходиться на возраст от 60 до 70 лет. Хроническая артериальная гипертензия является самым распространенным предрасполагающим фактором и выявлена у 62-78¿ пациентов с расслоение аорты. [1-2,7] Первичное проявление заболевания более свойственно пациентам с проксимальным нежели с дистальным расслоением аорты (70¿ vs 35¿). Такие заболевания аорты, как аортальная дилатация, аневризма аорты, аннуло- аортальная эктазия, хромосомальные абберации (например, синдром
Шерешевского-Тёрнера, синдром
Нунан), гипоплазия дуги аорты, коарктация аорты, аортальный артериит, бикуспидальный аортальный клапан
и наследственные заболевания соединительной ткани (например, синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса) являются предрасполагающими факторами к развитию расслоения аорты. [3]
Большинство пациентов с расслоением аорты младше 40 лет страдают синдромом Марфана. Риск
развития расслоения аорты повышается при
беременности. У женщин старше 40 лет в 50¿ случаев расслоение аорты развивается во время беременности. Гипертензия выявлена в 25-50¿ случаев расслоения аорты при
беременности. Самым
распространенным расположением расслоения при беременности является проксимальная часть аорты, и 75¿ случаев разрыв интимы происходит в пределах 2 см от аортального клапана. Разрыв аорты часто происходит во время третьего триместра или во время первого периода родов. Боль является самым распространенным симптомом при расслоении аорты. Боль появляется в разных местах грудной клетки,
в зависимости от расположения расслоения. Боли достигают наивысшего уровня в первые минуты. Характер боли может быть острым, рвущим, режущим, но внезапность боли – это самая специфическая характеристика при расслоении аорты. Боль иррадиирует в шею, плечо или руку, также как и при инфаркте миокарда. По данным Международного Реестра Острого Расслоения Аорты [1] по 464 пациентам, в 95¿ случаях проявлялись боли, в 85¿ случаев боль начиналась резко. Острая боль была у 64¿ пациентов, тогда как классическая рвущая боль была отмечена у 51 ¿ пациентов. Боль чаще локализовалась спереди (73¿). Боль в спине появлялась у 53¿ пациентов, и абдоминальная боль была отмечена у 30¿ пациентов. Расслоение аорты также было диагностировано при случайных обследованиях, таких как черезпищеводная электрокардиография (ЧПЭКГ), КТ или МРТ, которые проводились по иным причинам [8-9]. Возможно, что боль у этих пациентов была незначительной, и расслоение аорты прошло незамеченным. Более трети пациентов с расслоением аорты имели вторичные признаки и симптомы вовлечения других систем. [10] Самый распространенный механизм – это ишемия, вызванная обструкцией веток аорты. Хотя большинство пациентов с расслоением аорты страдают гипертензией, начальное АД
ниже 100
мм рт.ст.
наблюдалось у 25¿ пациентов. Гипотензия и шок у пациентов с расслоением аорты вызваны острой тяжелой аортальной регургитацией, разрывом аорты, тампонадой сердца или левожелудочковой систолической дисфунцией. Распространение расслоения в перикардиальную полость может привести к гемоперикарду или к смерти. [10] Аритмии, наблюдаемые у 10-15¿ пациентов, вызваны недостаточным коронарным кровообращением. Недостаточное коронарное кровообращение также может быть
вызвано сдавлением коронарных сосудов
расширенной за
счет ложного
просвета аорты,
распространением расслоения на стенки коронарных сосудов, гипотензией, либо комбинацией вышеназванных патологический состояний. [3] Вовлечение правой коронарной артерии происходит чаще, чем левой артерии. [11] Ишемия миокарда с систолической дисфункцией левого желудочка способствуют развитию гипотензии и шока у пациентов с расслоением аорты. Неврологическая патология развивалась в 18-30¿ случаев. [12] Наиболее частым проявлением, связанным с расслоением аорты является церебральная ишемия (5-10%). [12] При проксимальной форме расслоения аорты до 12¿
263 случаев наблюдается синкопе. [13] Вовлечение в процесс спинного мозга наблюдалось в 10¿ случаев. [12] Поражение спинного мозга при расслоении аорты приводит к различным спинномозговым синдромам, как трансверсальный миелит, прогрессивная миелопатия, передний спинномозговой синдром, параплегия и квадриплегия. [14] Поражение периферического нерва при данной патологии встречается редко, это может привести к парестезии в бедрах, осиплости голоса, ишемической люмбо-сакральной плексопатии. [13-15] Легочные проявления при расслоении аорты встречаются редко. При расслоении нисходящей аорты, местом скопления крови является левая плевральная полость. [16] Безболевая форма расслоения аорты может быть расценена как нетравматичный левосторонний гемоторакс. Описаны редкие случаи, когда расслоение переходило на легочную артерию или сдавливало ее или паренхиму легких, что приводило к тяжелым гемодинамическим рассройствам, одностороннему отеку легких или гемоптизису. [17] Острое желудочно-кишечное кровотечение упоминается в литературе очень редко. [18] von Kodolitsch Y. et al [19] разработали модель предугадывания расслоения аорты на основании анамнеза и лабораторно-инструментальных исследований. Было
исследовано 250 пациентов с острой болью в груди, спине. Следующие симптомы были признаны, как предвестники расслоения аорты: острая боль в груди или спине, разрывающего характера; разница пульса и/или разница АД; расширение средостения и/или расширение аорты. Оценка этих 3 переменных позволила выявить 96¿ случаев расслоение аорты. Вероятность расслоения была высока (т.е., ≥ 83¿) с изолированным различием пульса или АД или любой комбинацией этих трех переменных, средняя с изолированной аортальной болью (31¿) или расширением средостения (39¿), и вероятность была низкой (7¿) с отсутствием всех трех
переменных. Эта
простая клиническая модель могла быть полезна для быстрой оценки начальных признаков расслоения аорты. Диагностика расслоения аорты начинается с клинической настороженности, которая является самым решающим шагом в диагностировании этой катастрофической болезни. Следующие два важных шага в оценке пациентов с подозрением на расслоение аорты должны подтвердить наличие расслоения и дифференцировать проксимальное и дистальное расслоение. Разграничение этих особенностей должны быть важной частью диагностической тактики для пациентов с подозрением на расслоение аорты. [20] Выбор ранней диагностики расслоение аорты зависит главным
образом от
наличия соответствующей диагностической аппаратуры в лечебном учреждении. Диагностическими методами расслоения аорты являются КТ, МРТ, ТТЭ и ангиография. По данным различных исследований, каждый из этих методов визуализации, обладает высокой чувствительностью, специфичностью и диагностической точностью. Тем не менее, они могут значительно различаться в зависимости от распространенности расслоения аорты. По данным Jagannath A.S., Sos T.A., Lockhart S.H. et al. (1986) рентгенография грудной клетки не является специфичной для диагностики расслоения аорты, однако расширение тени
средостения, изменение конфигурации аорты,
локализованной на
горб дуге
аорты, расширение дистального отдела аорты после левой подключичной артерии, утолщение стенки аорты, обозначенной шириной тени аорты за кальцификацией интимы, смещение кальцификации в аортальной дуге, двойная аортальная тень, разница в размерах восходящих и нисходящих отделах аорты, и наличие гемоторакса, чаще слева в 50¿ случаев наводили на мысли о расслоении аорты. [21] КТ
является наиболее распространенным методом
исследования при начальной диагностике, который был проведен в пациентов, включенных в Международный регистр острого расслоения аорты.[1,22] Чувствительность КТ при диагностике расслоения аорты составляет от 83 до 94¿, а специфичность от 87 до 100¿, за исключением случаев расслоения восходящей аорты, при котором его чувствительность <80¿. [23-24] Основные недостатки использования КТ, кроме проблем с использованием контрастного вещества, являются следующие: трудности в определении места разрыва интимы; трудность в оценке вовлечения веток аорты; и неспособность предоставить информацию о регургитации аортального клапана. [20] МРТ может обнаружить расслоение аорты, точно оценить масштабы расслоения, продемонстрировать место начала разрыва, определить вовлеченные сосуды дуги, и оценить участие почечной артерии. [25] В исследованиях, которые сравнивали МРТ с ТПЭ или КТ [26] чувствительность и специфичность МРТ была выше среди пациентов с предшествующими заболеваниями аорты. Кроме того, МРТ дает возможность выполнить трехмерную реконструкцию изображений в любой плоскости. К недостаткам МРТ относятся длительность обследования, ограниченность доступа к пациенту и контроля жизненно важных органов, особенно у больных с нестабильной гемодинамикой. [27] Чувствительность и специфика TTЭ при диагностике расслоения аорты колеблются от 35 до 80¿ и 39 - 96%, соответственно, в зависимости от анатомического местоположения расслоения. [28] С введением двумерной эхокардиографии и возможностью обзора супрастернальной, субкостальной и субстернальной проекций стало возможным обследование восходящей аорты и дуги аорты на наличие отслойки и разрыва интимы, ложных просветов. Однако, несмотря на это, исследование аорты методом ТТЭ остается трудным из-за технических ограничений, узких межреберных мест, ожирения и легочной эмфиземы. Поэтому
ТТЭ не
является окончательным методом диагностики расслоения аорты. ЧПЭКГ широко доступна, безопасна и может быть выполнена быстро и
у кровати
пациента. Чувствительность ЧПЭКГ составляла целых 98¿, и диапазоны специфики от 63 до 96¿. [29-31] ЧПЭКГ определяет место начала расслоения, присутствие тромба в ложном просвете, аномальные характеристики потока, участие коронарных сосудов и веточек арки, наличие, степень и гемодинамическое значение гемоперикарда, и присутствие и тяжесть аортальной регургитации. Главный недостаток ЧПЭКГ – ее сильная зависимость от опыта врача-диагноста и трудности в объективном документировании патологических результатов для
сравнения с последующими исследованиями. Поле зрения ограничено грудной и проксимальной брюшной аортой, таким образом периферическое расширение расслоения ниже чревного ствола при ЧПЭКГ визуализироваться не может. Кроме того, ЧПЭКГ не может быть выполнена у пациентов с варикозным расширением вен или стенозом пищевода. [32] При диагностике расслоения аорты чувствительность аортографии составляет 86-88¿, а специфичность 75-94%. [33-34] ранее аортография была методом выбора, но сейчас из-за инвазивности и длительности этот метод
исследования используется редко. Некоторые исследования [35-36] выявили биохимический маркер расслоения аорты. При
расслоении аорты
повреждается мышечный слой сосудов, что приводит к высвобождению структурных белков из клеток гладких мышц, в том числе к высвобождению тяжелой цепи миозина. Для выявления тяжелой цепи миозина гладкой мускулатуры был
разработан специальный иммунологический анализ.
Он рассматривается как потенциальный метод ранней диагностики расслоения аорты. [35-36] Сывороточный уровень тяжелой цепи миозина увеличивается в первые 6 часов после начала расслоения аорты. [36] Медикаментозное лечение является эффективным методом лечения на начальном этапе. Антигипертензивная терапия должна быть проведена в экстренном порядке у всех пациентов, исключая пациентов с гипотонией, как только возникает подозрение на расслоение аорты. Цель данной
264
терапии – снизить нагрузку на левый желудочек, снизить пульсовую волну аорты, и снизить артериальное давление настолько, насколько это возможно, без снижения перфузии жизненно важных органов. Снижение роста аортального пульса путем уменьшения нагрузки на левый желудочек может замедлить расспространение расслоения аорты и снизить риск разрыва аорты. [37] Потенциальными трудностями, возникающими в ходе лечения
могут быть
распространение расслоения, расширение аневризмы и компрессия соседних структур, в результате чего снижается кровоснабжение органа. Хирургическое лечение
показано всем
больным с проксимальным расслоением, за исключением пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями, которые являются противопоказаниями к операции. [38] Инсульт часто является противопоказанием к операции, поскольку существует реальная угроза того, что антикоагулянтная терапия и реперфузии может привести к дальнейшему ухудшению неврологического статуса
путем преобразования ишемического инсульта в геморрагический инсульт. Тщательное исследование на
наличие гемоперикарда и гемоторакса, распространения расслоения на крупные ветви аорты, локализация начала расслоения, и наличие тромбоза в ложном просвете дает информацию, которая может быть полезна при планировании тактики и степени оперативного вмешательства. [39] Показаниями для проведения ранней операции у пациентов с дистальным расслоением являются быстрое расшиерение аневризмы, кровоизлияние, угроза разрыва, постоянная и некупируемая боль и/или нарушение кровотока в органах или конечностях. [40-41] До сих пор нет единого мнения о наилучшей хирургической тактике при
расслоении аорты.
Самые известные хирургические техники – это операция Бенталла-ДеБоно, операция Каброля, эндопротезирование «elephant trunk». [41] Целью хирургического вмешательства является ремоделирование места начала расслоения, но не замена всего поврежденного участка. У половины оперирорваннных пациентов часть расслоенной аорты сохраняется. Применения клея для соединения разделенных слоев аорты значительно снизило частоту замены аортального клапана, а также частоту интра- и послеоперационного кровотечений и осложнений. Интерес заслуживают новые подходы эндопротезирования с применением гибридных протезов, получившие название «замороженный хобот слона» (frozen elephant trunk). [41]
жүктеу/скачать 19,82 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|