№088/у нысаны «Медициналық-әлеуметтік сараптамаға жолдама»

Медициналық – әлеуметтік сараптамаға жіберу

1. 
   Аты, тегі, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) _
   
2. 
   Туған күні (Дата рождения) 3. Жынысы (Пол)
   

4. 
   Тіркеу орны (Адрес регистрации)
   
5. 
   Топтағы мүгедек (Инвалид группы). Жалпы еңбекке қабілеттігін жоғалту дәрежесі
   

4. 
   Жұмыс орны (Место работы)
   
5. 
   Негізгі мамандығы (Основная профессия)
   
6. 
   Лауазымы /(Должность)___
   
7. 
   20_ жылғы (год) « » бастап емдеу
   

4. 
   Клиникалық – еңбек анамнезі (Клинико – трудовой анамнез):
   
   1. 
      диагностика, емдік – іс шаралар (диагностика, лечебные мероприятия)
      
   2. 
      тұрмыстық – 1, өндірістік – 2, көшедегі (жол – көліктіктен басқа) – 3, жол – көліктік;– 4, мектептегі – 5, спорттық – 6, өзге жарақаты болған жағдайда – 7 (қажетінің астын сызыңыз) / при наличии травмы: бытовая – 1, производственная – 2, уличная (кроме дорожно – транспортной) – 3, дорожно – транспортная – 4, школьная – 5, спортивная – 6, прочее – 7 (нужное подчеркнуть); а) жарақатты алу күні (дата получения травмы): күні/ число _ айы/ месяц жылы/год; б) жарақат қайда жерде және қай жағдайда алынды (толық баяндаңыз) (место и обстоятельства, при которых произошла травма (указать подробно):
      
   3. 
      өткізілген оңалту іс – шараларының нәтижелері
      

4. 
   еңбек жағдайын өзгерту (изменение условий труда)
   

4. 
   Уақытша еңбекке жарамсыздық (соңғы 12 айдың мәліметтері) (Временная нетрудоспособность (сведения за последние 12 месяцев)