Туған күні (Дата рождения)3. Жынысы (Пол) Тіркеу орны (Адрес регистрации)
Топтағы мүгедек (Инвалид группы). Жалпы еңбекке қабілеттігін жоғалту дәрежесі
(Степень утраты общей трудоспособности) Кәсіби еңбекке қабілеттігін жоғалту дәрежесі (Степень утраты профессинальной трудоспособности)
Жұмыс орны (Место работы)
Негізгі мамандығы (Основная профессия)
Лауазымы /(Должность)___
20_ жылғы (год) «» бастап емдеу
ұйымының бақылауында
(Под наблюдением лечебной организации)_ Клиникалық – еңбек анамнезі (Клинико – трудовой анамнез): диагностика, емдік – іс шаралар (диагностика, лечебные мероприятия)
тұрмыстық – 1, өндірістік – 2, көшедегі (жол – көліктіктен басқа) – 3, жол – көліктік;– 4, мектептегі – 5, спорттық – 6, өзге жарақаты болған жағдайда – 7 (қажетінің астын сызыңыз) / при наличии травмы: бытовая – 1, производственная – 2, уличная (кроме дорожно – транспортной) – 3, дорожно – транспортная – 4, школьная – 5, спортивная – 6, прочее – 7 (нужное подчеркнуть); а) жарақатты алу күні (дата получения травмы): күні/ число _ айы/ месяц жылы/год; б) жарақат қайда жерде және қай жағдайда алынды (толық баяндаңыз) (место и обстоятельства, при которых произошла травма (указать подробно):