Международный научно-образовательный электронный журнал «образование и наука в XXI веке»
жүктеу/скачать 12,18 Mb. Pdf көрінісі
|
Зарина мақола 722 бет
- Бұл бет үшін навигация:
- Материал и методы исследования
- Результаты и их обсуждение
| Цель
исследования: Проводить литературный анализ применения фторхонолонов, по жизненным показаниям у детей с тяжелой хирургической госпитальной инфекцией в условиях хирургического стационара. Материал и методы исследования. По данным проводимых исследований включены 23 пациента: перенесших абдоминальные опеpации по поводу кишечной непроходимости - 4, разлитого перитонита - 5, травматического разрыва кишечника - 2 и пищевода - 1; вмешательства по поводу травм головного мозга (трепанации черепа) с гематомами различной локализации - 5, с дренированием по Аренту – 3; урологических операций по поводу врожденного уретерогидронефроза (III—IV степень, ХПН, уросепсис) - 3. Средний возраст детей составил 5,7+1,3 лет (n-23). Пациенты составили 3 основные группы: 1-я с абдоминальной патологией (n=12), 7 из них находились на ИВЛ; 2-я с нейрохирургической патологией (n=8), на ИВЛ-4; 3-я с урологической патологией (n=3), на ИВЛ -1. Было проведено проективное исследование с изучением бактериологического анализа различных сред больного (зев, мокрота, моча, кал, рана, интубационная трубка, кровь, содержимое из дренажей). Микробиологический мониторинг проводился в течение 48-72 часов. Из 23 больных 12 пациентов (52,2%) находились на респираторной поддержке на вентиляторах «SAVINA» и «SULLA». Длительность респираторной поддержки у этой категории больных составила в среднем 15,1±3,5 дней. Результаты и их обсуждение. Дети 1-й группы с абдоминальной патологией относились к категории самых тяжелых, неоднократно им были проведены повторные операции по поводу развития интраабдоминальных инфекций 691 (межкишечные абсцессы, продолженный перитонит, несостоятельность кишечного анастомоза). В средах из дренажей брюшной полости высевались полирезистентные Гр- бактерии кишечной группы: Е.coli (3), E.faecalis (4), P.aeroginosa (7), Enterobacter (2). Bce пациенты получали антибиотикотерапии (АБТ) согласно данным микробиологического мониторинга - в основном, это Цефолоспоринов III-IV поколения в комбинации с Аминогликозидов III поколения (+ метронидазол). Пациенты получали несколько курсов АБТ (от 2 до 3-х), но при отсутствии эффекта от предшествующей антимикробной терапии, на фоне прогрессирования интоксикации, с развитием гнойных очагов в брюшной полости, развитием хирургического сепсиса с явлениями полиорганной недостаточности, больные данной группы были переведены по жизненным показаниям на фторхинолоны (ФХ). Обоснованием для перевода больных на ФХ были: 1. Прогрессирующее ухудшение состояния. 2. Отсутствие эффекта от предшествующей АБТ. 3. Высокая чувствительность микроорганизмов к ФХ. В последующих бактериологических посевах из различных дренажей больного высевалась полимикробная резистентная госпитальная флора (Р.aureginosa – 10, Enterobacteriaceae - 4, E.coli - 5), высокочувствительная к ФХ. Рост резистентной синегнойной палочки нарастал. Однако, ФХ сразу в эмпирическую терапию госпитальных инфекций не вводили, оставляя их препаратами 2 ряда (или резерва). Ухудшение состояния пациента на основании клинико-лабораторных и рентгенологических данных явилось обоснованным переводом больных на ФХ. В связи с этим левофлоксацин (Лефлоцин, «Юрия-фарм», Украина), как в изолированном применении, так и в комбинации с метронидазолом (возможно сочетание с Аминогликозидами III поколения) был назначен для лечения интраабдоминальных инфекций у больных в разные сроки заболевания. Комбинированная антимикробная терапия применялась у детей с тяжелым течением госпитальной инфекции с вовлечением в синдром полиорганной 692 недостаточности более 2-3 органов. У больных этой группы наиболее часто развивались недостаточности органов сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы и ЖКТ. Энтеральная недостаточность - одна из основных причин сохраняющейся эндогенной интоксикации, синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), септического шока и полиoрганной недостаточности. При энтеральной недостаточности развиваются: 1. Критические нарушения водно-электролитного баланса. 2. Циркуляторная гипоксия кишечной стенки. 3. Дисбактериоз с проксимальной микробной колонизацией ЖКТ. 4. Значительное нарушение антиоксидантной защиты, местного иммунитета и барьерной функции слизистой, феномен прогрессирующей «бактериальной транслокации». На этом фоне происходит снижение барьерных свойств кишечной стенки с развитием восходящего дисбиоза, явлений эндогенной микробной интоксикации за счет повышенного образования биологически активных веществ, цитокинов и транзиторной транслокации микробов в кровь. Поэтому в данной группе в 83,3% случаев проводилась комбинированная антимикробная терапия, направленная на подавление как анаэробной, так и аэробной инфекции. Хочется отметить, что на фоне развития хирургического сепсиса с синдромом полиорганной недостаточности, 7 пациентов находились на респираторной поддержке. Ближайший послеоперационный период в этой подгруппе детей осложнился присоединением вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП). Из интубационной трубки этих больных высевалась полирезистентная госпитальная флора: Stаfilоcoccus aureus-1, Klebsiella-5, Pneumonia aureginosa-2, также высокочувствительная к ФХ. При лечении лефлоцином в дозе 20 мг/кг/сут. каждые 12 часов внутривенно в комбинации с метронидазолом (нетромицином 7-8 мг/кг/сут. 2 раза) хороший клинический эффект (снижение температуры и интоксикации, отсутствие отрицательной рентгенологической динамики, нормализации лабораторных показателей) получен в 86,5 % случаях. 693 Полная элиминация микробов или бактериологический эффект был достигнут в 73,3% случаях. 2-е пациентов погибли при прогрессирующей полиорганной недостаточности на фоне продолженного перитонита, хирургического сепсиса и неоднократных релапаротомий (одним из них был годовалый ребенок с основной патологией - закрытая травма живота, разрыв кишечника, каловый перитонит, который скончался на 37 день болезни). 2-я группа - нейрохирургическая, в основном, была представлена детьми с мозговой комой II-III степени, находящихся на ИВЛ (n=4). Послеоперационный период осложнился развитием вторичного гнойного менингита. Из дренажей больных этой группы высевалась полирезистентная госпитальная флора: Klebsiella-2, Р.aureginosa-4, Enterobacter-2, также высокочувствительная к ФХ. У детей, находившихся на респираторной поддержке, к 5 суткам развивалась клиника ВАП-пневмонии, из интубационной трубки этих больных высевалась полирезистентная госпитальная флоpa: S.aureus-2, Klebsiella-3, P.aureginosa-1. Развывшаяся инфекция была устойчива к терапии различных комбинаций цефалоспоринов (ЦФ) в сочетании с аминогликозидами (АГ). После безуспешной предшествующей антибактериальной терапии, в основном, через 1-2 курса назначали лефлоцин. При лечении лефлоцином в дозе 20 мг/кг/сут. внутривенно в комбинации с цефтриаксоном хороший клинический эффект получен в 87,5% случаев. Полная элиминация микробов или бактериологический эффект был достигнут в 75% случаев. У 6 детей наблюдали выздоровление, у 1 ребенка в ходе лечения был получен терапевтический эффект, однако имел место рецидив инфекции - после удаления дренажа и повторного назначения лефлоцина достигнуто выздоровление. Еще 1 пациент погиб после неоднократных нейрохирургических операций вследствие открытых черепномозговых травмах, мозговой комы на фоне вторичного гнойного менингоэнцефалита и госпитальной пневмонии. 3-я группа уро-нефрологическая с инфекцией мочевыводящих путей. Данная группа представлена пациентами с врожденной аномалией МВП - уретерогидронефрозом III-IV степени, ХПН. Состояние детей после 694 пластических урологических операций в раннем послеоперационном периоде ухудшилось вследствие обострения уросепсиса с развитием полиорганной недостаточности. В моче, кале, из дренажных трубок больных высеяна полирезистентная флора: Еnterobacter spp.-2, Р.aureginosa-1, E.coli-1, Proteus mir.- 2, Candida alb.-1 (кроме Candida alb.). Данная микрофлора имела высокую чувствительность к ФХ. После безуспешной предшествующей антимикробной терапии в схему лечения был включен лефлоцин. Терапевтический эффект был достигнут в 100% случаев, в том числе и по данным микробиологических исследований. Ни один пациент данной группы не погиб в ходе лечения. В процессе исследования и лечения выявлено, что при прогрессирующих хирургических госпитальных инфекционных осложнениях в раннем послеоперационном периоде у детей высевались микробные ассоциации, включающие 2 и более условно-патогенных микроорганизмов в 51,2% случаев. Эффективность терапии лефлоцином в чистом виде и в виде комбинаций составила 87%. Комбинированная антимикробная терапия применялась у детей с тяжелым течением госпитальной инфекции с вовлечением в синдром полиорганной недостаточности более 2-3 органов. Летальность 13% (3 детей). Смерть пациентов была обусловлена основной тяжелой хирургической патологией, иммуннодефицитным состоянием с последующим развитием госпитальных инфекционных осложнений. Как было отмечено выше, при безуспешной предшествующей антимикробной терапии (2-3 курса) переходили обоснованно (на основании микробиологического мониторинга - с точки зрения доказательной медицины) на лечение лефлоцином, учитывая высокую чувствительность выявленных Гр- микроорганизмов к нему. На фоне терапии у пациентов не отмечалось жалоб на боли в области суставов, не выявлено отечности и болезненности в области суставов. У выздоровевших детей по данным клинических и рентгенологических исследований не отмечено нарушений в развитии костной системы, наличия артропатий или увеличения объема суставов. Последующий контроль в течение 10 месяцев не обнаружил каких-либо отклонений от нормы в развитии детей. 9 пациентов были 695 проконтролированы в течение 2 лет- заболеваний или отклонений от нормы в развитии костно-суставной системы не обнаружено. жүктеу/скачать 12,18 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|