Тиреотоксикоз. Гипертиреоз. Доц. Нестерович И. И

Тиреотоксический синдром - полижтиологический клинико-биохимический синдром, следствие избытка тиреоидных гормонов т3 и т4 в крови и зибыточного их действия на органы и ткани.

термин "тиреотоксикоз" - не характеризует отдельную нозологическую еденицу, т. к встречается при разных заболеваниях.

гипертиреоз: определение физиологических временных состояний с гиперперфузией щитовидки. (менструации, беременность)

причины тиреотоксикоза:

1. 
   диффузный токсический зоб (болезнь грейвса)
   
2. 
   токсическая аденома щитовидки (бол Плюммера)
   
3. 
   многоузловой токсический зоб (бол Мерине-Ленхарт)
   
4. 
   подострый тиреоидит
   
5. 
   гипертиреоидная фаза тиреоидита Хасимото
   
6. 
   ятроогенный тиреоидный тиреотоксикоз
   
7. 
   редкие формы: а) опухоль яичника б) мтс фолликулярного рака, вырабатывающие в избытке т3, т4 в) опухоль гипофиза, с секрецией избытка ТТГ
   

ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ (аутоиммунный токсический зоб) - аутоимунное заболевание, являющееся наиболее частой ичиной тиротоксикоза

1. 
   диффузный гиперфункционирующий зоб
   

2. 
   инфильтративная офтальмопатия
   

3. 
   претибиальная дермапатия (микседема)
   

4. 
   акропатия
   

Этиопатогенез:

эти ат получили название - тиреостимулирующие ат (ts-at or trs-at)

патогенез инфильтративной офтальмопатии:

патогенез претибиальной микседемы:

необходимо помнить, что имеет место увеличение чувствительности адренорецепторов к катехоламинам.

триада патогенетических нарушений:

1. 
   гиперметаболизм
   

2. 
   повышенная чувствительность к катехоламинам, повыш потребность в кислороде
   

3. 
   разобщение окислительного фосфорилирования
   

КЛИНИКА:

1. 
   сердцебиение, чувство перебоев
   

2. 
   раздражительность, эмоциональная лабильность
   

3. 
   повышенная утомляемость
   

4. 
   трудно сосредоточиться
   

5. 
   потливость
   

6. 
   чувство жара
   

7. 
   тремор
   

8. 
   чувство внутренней дрожи
   

9. 
   снижение толерантности к теплу
   

10. 
    у подавляющего большинства снижение массы тела при хорошем аппетите
    

11. 
    диарея (кашецеобразный стул от 2 до 5 раз в сутки) без слизи и крови
    

12. 
    одышка, особенно у пожилых
    

объективно:

1. 
   влажная кожа, теплая, эластичная
   

2. 
   тремор век, рук, языка, мб быстрая речь. гневный взгляд (с-м Репрева-Мелихова)
   

3. 
   характерно дрожание всего тела
   

4. 
   тахикардия разной степени выраженности, постоянная сохраняется даже во сне
   

5. 
   повышение сад и понижение дад
   

6. 
   громкий первый тон, сист шум
   

7. 
   у пожилыхмерцательная аритмия при тиреотоксикозе
   

8. 
   синдром слабости синусового узла
   

глазные симптомы:

1. 
   с-м Крауса - усиленный блес глаз
   

2. 
   с-м Грефе - белая полоска склеры между радужкой и верхним веком при взгляде вниз
   

3. 
   с-м Кохера - тоже самое при взгляде вверх
   

4. 
   с-м Дальримпля - широкое раскрытие глазных щелей - белая полоска склеры между верхним веком и радужкой при взгляде прямо
   

5. 
   с-м Штельвага - редкое мигание
   

6. 
   с-м Боткина - мимолетное раскрытие глазной щели
   

7. 
   С-м Мебиуса - нарушение движения глазных яблок (конвергенции) при поражении мышц
   

5 степеней увеличения щж:

1. 
   ощупывается только перешеек, при осмотре не увеличена
   

2. 
   щж легко прощупывается и заметна на глаз при глотательном движении
   

3. 
   "толстая шея" - увеличенная щж видная при осмотре, конфигурация шеи не изменена
   

4. 
   зол достигает очень больших размеров. изменяется конфигурация шеи
   

степень 0 - щж не прощупывается и не видна.

Инфильтративная офтальмопатия

экзофтальм определяется офтальмометром Хертля.

3 степени тяжести офтальмопатии:

1. 
   небольшой экзофтальм и припухлость век
   

2. 
   умеренный экзофтальм с отчетливым отеком + поражение коньюктивы и глазодвиг мышц. субъективно: слезотечение, ощущение песка в глазах, боли при движении глаз, нестойкая диплопия
   

3. 
   выраженный экзофтальм. неполное закрытие глазной щели и изъязвление роговицы (кератит), стойкая диплопия, резкое ограничение подвижности глазных яблок, признаки атрофии зрительных нервов.
   

Претибиальная дермопатия, микседема.

акропатия грейвса - отторжение ногтей и их лизис

Диагностические тесты:

1. 
   повышен уровень т4. общий > 154,4 нмоль/л. свободный >24 пмоль/л
   

2. 
   повышен уровень т3. общий > 2,0. свободный > 8,0
   

3. 
   ттг снижен (норма 0,5-5 нмоль/л)
   

4. 
   проба с т3 позволяет судить об автономности функции щж. в норме прием т3 приводит к подавлению секреции ттг, и, как следствие, сижению функции щж, в частности снижению величины поглощения йода 131 (125). и автономной функции щж или узла подавления величины захвата йода железой не происходит
   

5. 
   Радиологическое исследование. тест с поглащением йода 131 (125)
   

6. 
   Антитиреоидные антитела. ts-at
   

7. 
   холестерин. в сывортке снижен. связано с увеличением метаболизма.
   

8. 
   экг. синусовая тахикардия, нарушение процессов реполяризации в виде низких волн т. редко мерцательная аритмия, признаки глж.
   

инструм методы исследования:

1. 
   невроз типа неврастении
   

2. 
   безболевой тиреоидит
   

3. 
   феохромацетома
   

лечение:

1. 
   устранение гиперфункции щж
   

2. 
   лечение инфильтративной офтальмопатии, дермопатии, акропатии.
   

варианты терапии: консервативное, оперативное, лечение радиоактивным йодом

НЕЗАВИСИМО ОТ ВЫБОРА ТЕРАПИИ НЕОБХОДИМО УСТРАНИТЬ ТИРЕОТОКСИКОЗ.

Антитиреоидные препараты:

-торможение ферментативной активности щж, что приводит к снижению йодирования тирозина, снижение синтеза т3, т4.

начинают с больших доз: мерказолил 30 мг/сут (10 по 3) до достижения эутиреоза (в среднем 4-10 недель)

критерии эффективности: нормализация гормонов, отсутствие клиники.

осложнения:

др лек препараты:

Неорганический йод - тормозит протеолитические ферменты, что уменьшает поступление в кровь т3 и т4. показания: тяжелый тиреотоксикоз, подготовка к хир лечению, тиреотоксич криз.

витами б1

радиокативный йод: в возрасте старше 30 лет.

Хир лечение:

1. 
   наличие большого зоба
   

2. 
   не наступает ремиссия при длит терапии
   

3. 
   развитие аллергии и агранулоцитоза
   

4. 
   дети и подростки, когда нет условий для длит консервативной терапии
   

обязательное условие: предварительное устранение тиреотоксикоза

лечение офтальмопатии:

претибиальная микседема: то же самое

ГИПОТИРЕОЗ.

в зависимости от причины:

1. 
   первичный (95%) - тиреогенный.
   

2. 
   вторчный - гипофизарный
   

3. 
   третичный - гипоталамический
   

Первичный гипотиреоз:

1. 
   тиреопривный гипотиреоз - после оперативного лечения, лечения радиоактивным йодом
   

2. 
   исход аутоиммуных тиреоидитов. -аутоиммунный гипотиреоз, тиреоидит хасимото
   

3. 
   зобогенный гипотиреоз - исход диффузного или диффузно-узлового нетоксического зоба (недостаток йода или врожденный дефект в синтезе тиреотропных гормнов)
   

4. 
   врожденная гиперплазия щж
   

5. 
   лекарственный гипотиреоз
   

КЛИНИКА:
слабость, утомляемость, снижение памяти, сонливость, головные боли, зябкость, плохая переносимость холода, сухость кожи, боли в суставах и мышцах, запоры, осиплость голоса, отеки, одышка, депрессия

при осмотре: амимичное лицо, медленная речь, медленные движения, ломкие волосы и ногти. при прогрессировании болезни - развиваются плотные отеки на лице, тыльной поверхности кистей, стоп, надключичных ямках. не образуются ямки при надавливании.

ссс: брадикардия, снижение сад и повышение дад

Часто гипотиреоз протекает субклинически.

диагност тесты: т4 и т3 снижены, ттг повышен, снижен захват йода железой

Лечение:
заместительная гормонотерапия.