Тема №10: Хроническая сердечная недостаточность. Ситуационная задача 1 Пациент 69 лет направлен врачом-терапевтом участковым в клинику с жалобами на выраженную
одышку при незначительной физической нагрузке, приступы удушья по ночам. Ухудшение
состояния наблюдается около недели до госпитализации. Из анамнеза: 6 лет назад
диагностирована дилатационная кардиомиопатия. Больной постоянно получал подобранное
лечение: Гипотиазид - 12,5 мг в сутки, Фозиноприл - 20 мг ежедневно, Карведилол - 12,5 мг 2 раза в день. Наблюдалась слабость при
физической нагрузке. Пациент сообщил, что несколько дней назад после переохлаждения
появился кашель, повышалась температура тела до 37.4°С. Вследствие нарастания слабости,
прекратил приём Карведилола, использовал обильное питьё,
витамины. Состояние ухудшилось. Объективно: вес - 76 кг, рост - 168 см. Цианоз. При
аускультации: застойные хрипы
в легких с двух сторон; тоны сердца глухие, ритмичные, протодиастолический ритм галопа.
ЧСС - 105 ударов в минуту. АД - 105/70 мм рт. ст. Симметричные отёки нижних конечностей.
В анализах крови: натрий - 138 ммоль/л, калий – 3,9 ммоль/л. ЭКГ: синусовый ритм, блокада
левой ножки пучка Гиса, желудочковые экстрасистолы. QRS 0,13 сек.
ЭхоКГ: диффузная гипокинезия стенок левого желудочка, фракция выброса - 36%, конечный
диастолический размер левого желудочка - 69 мм.
Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Чем обусловлена тяжесть состояния пациента? Что способствовало развитию декомпенсации
сердечной недостаточности? Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Какие группы препаратов следует назначить больному? Как быть с назначенным ингибитором
АПФ фозиноприлом в связи с АД 105/70 мм рт. ст. - отменить, уменьшить или увеличить дозу?
Как быть с Карведилолом?
5. Если, несмотря на проведение адекватной терапии, не удастся добиться стойкой компенсации
сердечной недостаточности, имеются ли резервы в лечении?
