Методическая разработка для преподавателя самостоятельная работа как важнейшая форма учебного процесса по дисциплине «факультетская терапия»

Больной Г. 26 лет на приеме у врача-терапевта участкового предъявляет жалобы на одышку при
небольшой физической нагрузке. В анамнезе - частые ангины в детстве. В возрасте 12 лет у 
больного был эпизод болей в коленных суставах в течение недели. На фоне приема Диклофенака
боли прошли через 1 неделю. В течение последних трех лет отмечает ухудшение 
переносимости физических нагрузок из-за одышки. Толерантность к нагрузкам резко снизилась за 
последние 6 месяцев: одышка стала возникать при ходьбе с обычной скоростью. К врачам не
обращался. Неделю назад отметил приступ частого неритмичного сердцебиения, 
купировавшийся самостоятельно через 5 часов.При осмотре: кожные покровы обычной окраски, 
отмечается цианоз губ, кончика носа, «румянец» щек, в лёгких хрипов нет, ЧДД - 24 в
минуту, перкуторно - верхняя граница сердца на уровне II межреберья, остальные границы в
пределах нормы. На верхушке - трёхчленный ритм, хлопающий первый тон, диастолический
шум. Тоны ритмичные, ЧСС - 90 ударов в минуту, АД - 100/60 мм рт. ст. Живот
безболезненный. Печень: +2 см от края рёберной дуги, селезёнка не пальпируется. 
Вопросы: 
1. Предположите и обоснуйте наиболее вероятный диагноз. 
2. Определите и обоснуйте наиболее вероятную причину заболевания у пациента. 
3. Чем обусловлен трёхчленный ритм, выявленный при аускультации пациента? 
4. Что Вы ожидаете выявить у пациента при ультразвуковом исследовании сердца? 
5. Выберите и обоснуйте Вашу дальнейшую врачебную тактику.
Эталон ответа
1. Наиболее вероятный диагноз у данного больного «ревматический порок сердца»: стеноз
левого атриовентрикулярного отверстия с развитием сердечной недостаточности.
Обоснованием является наличие у пациента прямых аускультативных признаков стеноза
левого атриовентрикулярного отверстия: диастолический шум на верхушке, хлопающий
первый тон в сочетании с тоном открытия митрального клапана (дополнительный тон). В 
анамнезе у больного в детстве типичные ревматические атаки, быстро купировавшиеся приемом
НПВС. Характерные для НКIIБ одышка и увеличение печени: +2 см от края рёберной дуги,
2. Изолированный митральный стеноз практически всегда является следствием ревматической
лихорадки. На эту этиологию косвенно указывают молодой возраст пациента (атеросклероз
маловероятен), частые ангины в детстве (очаг стрептококковой инфекции), эпизод артралгии в 
анамнезе (ревматическая атака?). Анамнез заболевания и клиническая картина не соответствуют
диагнозу инфекционного эндокардита: нет лихорадки, спленомегалии, порок, выявляемый у 
пациента, является стенозом митрального отверстия, а не недостаточностью митрального клапана. 
Поражение клапанов сердца при системной красной волчанке, сифилисе также может
приводить к формированию недостаточности митрального клапана, а не к стенозу митрального 
отверстия. 
3. Трёхчленный ритм при митральном стенозе обусловлен появлением добавочного тона в
диастолу - тоном открытия митрального клапана, аускультативным феноменом, выявляемым
у больных с митральным стенозом. Он образуется вследствие того, что склерозированные, 
сросшиеся створки митрального клапана не могут полностью отойти к стенкам желудочка, 
поэтому при ударе о клапан струи крови, изливающейся из предсердия, возникают звуковые 
колебания. 
4. При ультразвуковом исследовании сердца у данного пациента можно определить 
расширение левого предсердия, увеличение градиента давления на митральном клапане, 
повышение давления в лёгочной артерии. При митральном стенозе быстро развивается
дилатация левого предсердия (у пациента выявлены её перкуторные признаки - расширение
границы сердца вверх). Дилатация левого желудочка для данного порока не характерна. 
Вследствие уменьшения площади левого атриовентрикулярного отверстия увеличивается
градиент давления на митральном клапане. Повышение градиента давления на левый
желудочек/аорту наблюдают и при другом пороке - стенозе устья аорты. Для митрального стеноза 
характерно развитие активной лёгочной гипертензии, её клиническое проявление у данного 
пациента – одышка. 
5. У пациента в настоящий момент отсутствуют признаки активности ревматического
процесса, следовательно, нет необходимости приёма противовоспалительной терапии. 
Необходим общий анализ крови, анализ на СРБ, АСЛ -О, ЭКГ, холтеровское трёхсуточное
мониторирование ЭКГ для выявления характера нарушений ритма. В связи с появлением
осложнений порока сердца в виде сердечной недостаточности, возможных пароксизмов

фибрилляции предсердий пациенту показано оперативное лечение - митральная
комиссуротомия или протезирование митрального клапана. Появление фибрилляции
предсердий у больных с митральным стенозом
сопряжено с высоким риском тромбоэмболий в сосуды большого круга кровообращения. Для
профилактики тромбоэмболий больному показан пожизненный приём непрямых 
антикоагулянтов - варфарина с целевым уровнем МНО-2,0-2,5. С целью лечения сердечной 
недостаточности диуретики - Тригрим 10 мг утром. 

жүктеу/скачать 1,23 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: