Методическая разработка для проведения занятия со студентами 6 курса лечебного факультета по учебной дисциплине «Внутренние болезни»

34 
Индукционная терапия ЯК 
Целью индукционной терапии является достижение клинико-эндоскопической 
ремиссии. 
Используемые для этого препараты, представлены в таблице 5. Выбор препарата, 
его доза и путь введения определяются в первую очередь активностью и протяженностью 
заболевания
. 
 
Основной группой препаратов, используемых для индукционной терапии ЯК, 
являются препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК, месалазин).
Поскольку 5-АСК обладает местным эффектом, принципиальное значение имеет ее 
доставка к месту воспаления, то есть в толстую кишку 
В зависимости от особенностей доставки и высвобождения действующего 
вещества пероральные препараты 5-АСК можно разделить на несколько подгрупп: 
1) препараты, содержащие азо-связь между 5-АСК и молекулой-носителем, что 
препятствует преждевременному всасыванию 5-АСК в тонкой кишке. Высвобождение 5-
АСК из препаратов этой группы происходит в проксимальном отделе толстой кишки 
благодаря действию бактерий кишечника, расщепляющих азо-связь. К препаратам данной 
группы относятся: сульфасалазин (5-АСК+сульфапиридин), олсалазин (5-АСК+5-АСК), 
балсалазин(5-АСК+4-амино-бензоил-бета-аланин); 
2) препараты месалазина с рН-зависимым высвобождением, покрытые эудрагитом-
L, высвобождающим действующее вещество при рН6: салофальк, месасал, клаверсал; 
3) препараты месалазина с рН-зависимым высвобождением, имеющие покрытие из 
эудрагита-S, обеспечивающего растворение при рН7: асакол, месрен, ипокол, месакол; 
4) препараты месалазина с контролируемым высвобождением, представляющие 
собой микрогранулы, покрытые метилцеллюлозой, обеспечивающей непрерывное 
высвобождение действующего вещества на протяжении всего кишечника: пентаса; 
5) комбинированные (мультиматриксные) препараты месалазина, содержащие 
гидрофильный полимер с 5-АСК и 5-АСК, инкапсулированную в липофильный 
наполнитель, и покрытые эудрагитом-S: мезавант, лиалда. 
В настоящее время нет убедительных доказательств в пользу того, что указанные 
особенности доставки и высвобождения действующего вещества влияют на 
эффективность лечения и имеют клиническое значение. Однако известно, что месалазин 
переносится лучше, чем сульфасалазин, поскольку реже приводит к развитию побочных 
эффектов. Установлено, что при пероральном приеме препаратов 5-АСК имеется доза-
зависимый эффект для наступления улучшения, в связи с чем в более тяжелых случаях 
рекомендуются более высокие дозы препаратов 5-АСК. 
Кроме того, месалазин (например, салофальк) выпускается в виде форм для 
ректального применения – суппозиториев или суспензий для микроклизм. Использование 
данных форм позволяет достичь более высокой концентрации 5-АСК в слизистой 

35 
оболочке дистальных отделов толстой кишки и играет важную роль в лечении ЯК. Так, 
при проктите ректальное использование месалазина является более эффективным, чем его 
пероральный прием, а также в 2 раза превосходит по эффективности ректальные 
препараты 
кортикостероидов. 
При 
левостороннем 
и 
распространенном 
ЯК 
комбинированное ректальное и пероральное применение месалазина является более 
эффективным, чем его изолированный пероральный прием.
В отличие от перорального приема месалазина, при его местном использовании 
доза-зависимого эффекта не наблюдается, в связи с чем препарат может использоваться 
ректально в относительно небольших дозах – 1 г/сут.
При изолированном проктите предпочтительно использовать свечи, в других 
случаях – микроклизмы. 
Как правило, клиническое улучшение на фоне лечения 5-АСК наступает в течение 
2 недель. 
В целом частота улучшения составляет около 60-70%, а частота ремиссии – 20-
40%, что показывает необходимость использования у ряда больных других вариантов 
лечения. 
Кортикостероиды 
(как 
правило, 
преднизолон 
или 
метилпреднизолон) 
используются при неэффективности препаратов 5-АСК, их непереносимости или высокой 
активности заболевания.
При нетяжелом обострении наиболее приемлемым считается пероральное 
назначение преднизолона по следующей схеме: 40 мг/сут – 1нед, затем 30 мг/сут – 1 нед, 
затем – 20 мг/сутки 1 месяц, после чего – снижение дозы на 5 мг в неделю. Следует 
стремиться к полной отмене кортикостероидов в течение 3 мес. Внутривенное введение 
кортикостероидов более эффективно, чем пероральное, в связи с чем при высокой 
активности ЯК предпочтительным признается внутривенное введение преднизолона в 
дозе 60 мг/сут, которое рекомендуется осуществлять в течение 5 дней. Более
высокие 
дозы кортикостероидов не являются более эффективными. При отсутствии улучшения на 
фоне внутривенного введения стероидов в течение 4-7 дней следует рассмотреть вопрос о 
переходе к следующей линии терапии. 
Если, несмотря на применение преднизолона в дозе 0,75 мг/кг/сут в течение 4 
недель активность заболевания сохраняется, говорят о рефрактерности к стероидам. 
Под стероидозависимостью понимают состояние, когда невозможно снизить дозу 
преднизолона менее 10 мг/сут в течение 3 мес от начала приема либо когда в течение 3 
мес после отмены кортикостероидов наступает обострение заболевания. 
Широкое использование циклоспорина в лечении ЯК ограничивает его высокая 
токсичность. 
Данный препарат рассматривается как препарат резерва при ЯК высокой 
активности, резистентном к внутривенному введению кортикостероидов. В этих случаях 
циклоспорин вводят внутривенно в относительно небольшой дозе – 2 мг/кг/сут, что 
позволяет снизить часто тупобочных эффектов без ущерба для эффекта лечения. 
Относительно новым препаратом для лечения ЯК является инфликсимаб, 
представляющий собой химерное антитело к фактору некроза опухоли альфа. 
Проведенные исследования показывают, что инфликсимаб эффективен при активном ЯК, 
резистентном к кортикостероидами тиопуриновым иммунодепрессантам. Внутривенные 
инфузии препарата на нулевой, 2-йи 6-й неделях лечения позволяют добиться ответа или 
ремиссии в 2 раза чаще, чем на плацебо. 
Индукционную терапию проводят до наступления клинико-эндоскопической 
ремиссии, что обычно занимает не менее 2-3 месяцев. 

жүктеу/скачать 0,96 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: