ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ 1. Ф.И.О. (без расшифровки – В. М. Н.)
2. Возраст.
3. Место жительства, домашний адрес (указывается населенный пункт).
4. Место работы, должность.
5. Семейное положение.
6. Дата поступления в стационар.
7. Диагноз, с которым больной направлен в стационар.
8. Диагноз при поступлении в стационар.
9. Клинический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутст-
вующие заболевания).
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО В этом разделе описываются жалобы пациента в логической последова-
тельности. Начинать следует с основных жалоб, обусловленных заболеванием,
по поводу которого он госпитализирован в дерматологический стационар.
Больные кожным заболеванием жалуются на наличие высыпаний, которые мо-
гут локализоваться на любом участке кожного покрова и слизистых оболочек, и
сопровождаться зудом, мокнутием, болью, чувством напряженности, стянуто-
сти кожи, онемения, «ползания мурашек», жаром. Высыпания могут не сопро-
вождаться субъективными ощущениями.
Выраженность субъективных ощущений может варьировать в зависимо-
сти от разных факторов (времени суток, приема водных процедур и т.п.).
Затем следует приводить дополнительные жалобы, например, на бес-
сонницу, слабость, вялость, потерю аппетита, повышение температуры тела
(обязательно указать до каких величин).
Далее приводятся жалобы по системам, связанные с сопутствующими
заболеваниями.
Пример описания жалоб у больного с диагнозом «Микробная экзема ко-
нечностей. Хронический бронхит»:
Жалобы на зудящие мокнущие высыпания на коже конечностей. Также беспокоит раздражительность, нарушение сна, кашель по утрам. Пример описания жалоб у больного с диагнозом «Чесотка. Вторичная
пиодермия»:
Жалобы на зудящие высыпания на коже туловища и конечностей. Зуд усиливается в вечернее и ночное время. Также беспокоит появление гнойных корок на коже кистей и ягодиц. Пример описания жалоб у больного с диагнозом «Бляшечная склеродер-
мия»:
Жалобы на появление пятен на коже туловища. Высыпания не сопрово- ждаются субъективными ощущениями. Жалобы на момент поступления в стационар и на момент курации паци-
ента врачом могут существенно отличаться. В таком случае целесообразно при-
вести их отдельно. Если такого отличия нет, следует указать «жалобы на мо- мент поступления в стационар и на момент курации совпадают».
