Microsoft Word Дикова, Байтяков Схема истории болезни 2016. doc
жүктеу/скачать 0,57 Mb. Pdf көрінісі
|
- Бұл бет үшін навигация:
- ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО В этом разделе описываются жалобы пациента в логической последова- тельности. Начинать следует с основных жалоб
| ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Ф.И.О. (без расшифровки – В. М. Н.) 2. Возраст. 3. Место жительства, домашний адрес (указывается населенный пункт). 4. Место работы, должность. 5. Семейное положение. 6. Дата поступления в стационар. 7. Диагноз, с которым больной направлен в стационар. 8. Диагноз при поступлении в стационар. 9. Клинический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутст- вующие заболевания). ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО В этом разделе описываются жалобы пациента в логической последова- тельности. Начинать следует с основных жалоб, обусловленных заболеванием, по поводу которого он госпитализирован в дерматологический стационар. Больные кожным заболеванием жалуются на наличие высыпаний, которые мо- гут локализоваться на любом участке кожного покрова и слизистых оболочек, и сопровождаться зудом, мокнутием, болью, чувством напряженности, стянуто- сти кожи, онемения, «ползания мурашек», жаром. Высыпания могут не сопро- вождаться субъективными ощущениями. Выраженность субъективных ощущений может варьировать в зависимо- сти от разных факторов (времени суток, приема водных процедур и т.п.). Затем следует приводить дополнительные жалобы, например, на бес- сонницу, слабость, вялость, потерю аппетита, повышение температуры тела (обязательно указать до каких величин). Далее приводятся жалобы по системам, связанные с сопутствующими заболеваниями. Пример описания жалоб у больного с диагнозом «Микробная экзема ко- нечностей. Хронический бронхит»: Жалобы на зудящие мокнущие высыпания на коже конечностей. Также беспокоит раздражительность, нарушение сна, кашель по утрам. Пример описания жалоб у больного с диагнозом «Чесотка. Вторичная пиодермия»: Жалобы на зудящие высыпания на коже туловища и конечностей. Зуд усиливается в вечернее и ночное время. Также беспокоит появление гнойных корок на коже кистей и ягодиц. Пример описания жалоб у больного с диагнозом «Бляшечная склеродер- мия»: Жалобы на появление пятен на коже туловища. Высыпания не сопрово- ждаются субъективными ощущениями. Жалобы на момент поступления в стационар и на момент курации паци- ента врачом могут существенно отличаться. В таком случае целесообразно при- вести их отдельно. Если такого отличия нет, следует указать «жалобы на мо- мент поступления в стационар и на момент курации совпадают». |