Microsoft Word Курс лекции лечебный факультет doc

103 
Кожные 
покровы. 
Бледные, сухие, снижение тургора, 
ломкость ногтей, волос. 
Соответствуют 
степени 
активности. 
ЖКТ. 
Запоры. 
ССС. 
АД, тахикардия, аритмия. 
Зрачок. 
расширен. 
Масса тела. 
vМассы тела. 
9.3. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКО-
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ 
Основными этиологическими факторами аффективных расстройств являются: 
эндогенный 
(генетически 
обусловленная 
предрасположенность 
к 
аффективным 
расстройствам), психогенный (депрессия – наиболее типичная реакция человека на 
психическую травму) и органический (резидуально-органическая неполноценность, 
последствия перенесенных нейроинфекций, интоксикация, травм головы и т.п., 
формирующих нарушение эмоционально-волевой сферы). Как правило, в клинике 
выделить только одну причину аффективного расстройства довольно сложно, поэтому в 
современной классификации аффективные расстройства выделены в самостоятельную 
рубрику (F 3) на основании доминирования в клинической картине аффективных 
синдромов без ссылки на этиологию. Исключение составляет диагностическая рубрика F 
06.3 – органические аффективные расстройства. В этой рубрике диагностируются только 
те аффективные расстройства, органическая природа которых имеет объективное 
подтверждение.
Основную роль в патогенезе аффективных расстройств играют: нарушения обмена 
биогенных аминов, эндокринные сдвиги, изменения водно-солевого обмена, патология 
циркадных ритмов, влияния пола и возраста, конституциональных особенностей. 
Основанные на этих данных различные гипотезы этиологии и патогенеза аффективных 
психозов отражают не только общие представления о биологической сущности 
заболевания, но и представления о роли отдельных факторов в формировании 
клинических особенностей болезни.
Биохимические 
гипотезы 
аффективных 
расстройств 
группируются 
вокруг 
нарушений водно-электролитного обмена, обмена моноаминов и гормональных 
нарушений. Среди таких гипотез до 70-х годов доминировали катехоламиновые, общий 
смысл которых сводился к тому, что при депрессиях отмечается функциональная 
недостаточность норадреналина мозга а при маниях — повышение обусловленных им 
функций. При этом использовались главным образом косвенные доказательства, в 
частности, основанные на «стратегии предшественников», т. е. изменении состояния 
больных после введения предшественников норадреналина (ДОФА и др.). В дальнейшем 
по мере изучения нейрохимических систем мозга с присущими им нейротрансмиттерами 
и рецепторами спектр биохимических гипотез изменился и, главное, различные 
нейротрансмиттерные системы стали рассматриваться в их единстве и взаимодействии.
Основной гипотезой патогенеза аффективных психозов, в частности эндогенных 
депрессий, в настоящее время является серотониновая гипотеза. Она была впервые 
сформулирована в начале 70-х годов А. Coppen (1972) и получила многочисленные 
экспериментальные и клинические подтверждения. Согласно серотониновой гипотезе, в 
основе 
заболевания 
лежит 
дисфункция 
центральной 
серотонинергической 
нейротрансмиссии. Исторически эта гипотеза базировалась на экспериментально 
обнаруженном факте снижения уровня серотонина в различных отделах мозга, функция 
которых связана с эмоциональностью. Затем эта гипотеза нашла подтверждение при 
исследовании 
первичных 
фармакологических 
мишеней 
трициклических 
антидепрессантов. Было показано, что их действие связано со способностью блокировать 
обратный 
захват 
серотонина 
через 
пресинаптические 
мембраны 
центральных 
серотонинергических нейронов.

104 
Существуют 
также 
генетические 
исследования, 
касающиеся 
вовлеченности 
серотониновой системы в этиологию и патогенез аффективных расстройств. Так, 
показано, что ген белка — переносчика серотонина внутрь нейрона — локализован на 17-
й хромосоме и имеет полиморфный участок, содержащий различное число 
повторяющихся тандемов. Более того, найдена ассоциация между одним из таких 
полиморфных участков и монополярной формой эндогенной депрессии.
Таким образом, существуют достаточно убедительные доказательства вовлеченности 
серотониновой системы в патогенез эндогенных депрессий. Эти данные однозначно 
свидетельствуют о многообразном характере нарушений этой системы, приводящем в 
конечном итоге к развитию гипофункции центральной серотонинергической системы при 
эндогенной депрессии Улучшение клинического состояния больных при лечении 
антидепрессантами или при электросудорожной терапии коррелирует с полной или 
частичной нормализацией функционального состояния этой системы. Многообразие 
нарушений последней (на пре- и постсинаптическом уровне, нарушение различных 
серотониновых рецепторов, ферментов метаболизма серотонина и др.) обусловливает 
необходимость 
дальнейших 
исследований 
в 
этом 
направлении, 
что 
имеет 
непосредственное отношение и к созданию новых эффективных лечебных средств.
Большой интерес представляет и мелатониновая теория депрессий. Ее 
основоположником является A. Lewi (1980). При изучении сезонных аффективных 
расстройств он показал, что секреция гормона шишковидной железы (эпифиза) — 
мелатонина подчинена четкому циркадному ритму. Симпатические влияния через 
адренорецепторы пинеалоцитов регулируют синтез мелатонина в четком циркадном 
ритме: минимум его образования приходится на светлую часть суток, а максимум — на 
темную. С помощью мелатониновых рецепторов, обнаруженных в различных мозговых 
структурах и периферических органах, гормон контролирует состояние таламо-
гипофизарной системы и активность многих эндокринных желез. Кроме того, по 
механизму обратной связи он «вмешивается» в деятельность супрахиазмальных ядер 
гипоталамуса, которые являются водителями суточного ритма. Согласно результатам 
многочисленных работ, эпифиз является местом действия антидепрессантов всех 
известных классов, в том числе средств, которые ресинхронизируют биоритмы. На 
мелатониновой гипотезе основаны также применение лечения сезонных депрессий ярким 
светом и отчасти терапия лишением сна.
Эндокринные сдвиги, отражающие изменения функции отдельных желез внутренней 
секреции (щитовидной, половых и др.), и нарушения обмена стероидных гормонов 
рассматриваются в настоящее время большинством исследователей как вторичные 
неспецифические явления, в том числе стрессового происхождения, т. е. обусловленные 
влиянием внешних факторов. Не исключена, однако, и их более существенная роль в 
патогенезе 
аффективных 
психозов. 
Об 
этом 
свидетельствует 
диагностический 
дексаметазоновый тест при эндогенной депрессии — отсутствие закономерного 
физиологического 
подавления 
функции 
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой 
системы в виде снижения содержания гидрокортизона (кортизола) в крови в ответ на 
введение дексаметазона (стероидный гормон).
Более сложной представляется оценка роли водно-электролитного обмена, особенно 
в связи с высокой противорецидивной эффективностью солей лития и его способностью 
предотвращать развитие как маниакальных, так и депрессивных приступов. Влияние 
лития, по-видимому, выходит за рамки его включения в водно-электролитный обмен (есть 
данные, что он может влиять на обмен катехоламинов).

жүктеу/скачать 1,25 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: